Viêm màng não do não mô cầu

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Sốt, đau đầu, nôn, co giật, hoảng loạn, lú lẫn.

Ban xuất huyết dạng chấm trên da và niêm mạc gặp trong nhiều trường hợp.

Cổ cứng, lưng cứng với các dấu hiệu Kernig và Brudzinski là rất đặc trưng cho bệnh.

Dịch não tủy đục và xét nghiệm soi có song cầu gram (-) trong tế bào và cả ngoài tế bào.

Cấy phân lập được não mô cầu trong dịch não tủy, máu và dịch hút từ ban xuất huyết.

Nhận định chung

Viêm màng não não mô cầu là do các vi khuẩn Neisseria meningitidis thuộc các nhóm A, B, C, Y, W - 135 và các nhóm khác gây ra. Bệnh do nhóm A ít gặp ở Mỹ. Nhóm B thường gây bệnh rải rác. Tần suất các vụ dịch do nhóm C gây ra ngày càng tăng trong những năm gần đây tại Mỹ. Có đến 40% người lớn mang não mô cầu trong khoang mũi họng, nhưng chỉ có một số ít người trở nên bị bệnh. Bệnh được truyền qua các hạt nước bọt. Biểu hiện lâm sàng có thể dưới dạng nhiễm khuẩn huyết não mô cầu (là một thể chớp nhoáng của nhiễm khuẩn máu mà không có viêm màng não), hoặc nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do não mô cầu hoặc viêm màng não mủ là chủ yếu. Ngoài ra, còn có thể gặp nhiễm khuẩn huyết não mô cầu mạn tính tái phát với sốt, nổi ban và viêm khớp, nhất là ở những người bị thiếu hụt các kháng thể cuối (từ C7 đến C9).

Các triệu chứng và dấu hiệu

Sốt cao, rét run, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đau đầu chi, buồn nôn và nôn đều có thể gặp. Khi bệnh nặng, bệnh nhân nhanh chóng bị lú lẫn, hoảng loạn, co giật và hôn mê. Khám thực thể thấy cứng gáy, cứng cổ điển hình với dấu hiệu Kernig (đau khoeo làm chân co lại khi nâng thẳng 2 chân lên một góc 90° so với thân) và dấu hiệu Brudzinski (đầu gối co lại khi nâng cổ cao lên khỏi mặt giường). Các ban xuất huyết thường xuất hiện trước tiên ở chi dưới và các điểm tỳ đè, gặp trong hầu hết mọi trường hợp. Xuất huyết có thể có dạng thay đổi, từ kích thước bằng đầu kim, đến mảng xuất huyết lớn, thậm chí từng vùng xuất huyết hoại tử da làm bong da, bì tổ chức dưới sâu nếu bệnh nhân sống sót qua giai đoạn nguy kịch.

Các biểu hiện cận lâm sàng

Chọc dò thắt lưng sẽ cho kết quả điển hình gồm dịch não tủy ám khói hoặc đục như mủ, có áp lực tăng, protein tăng và đường hạ, đa số có > 1000 tế bào /mm3, trong đó đại đa số là bạch cầu hạt trung tính, và có cả vi khuẩn kiểu song cầu gram (-) nằm trong tế bào. Tuy nhiên, nếu không thấy vi khuẩn song cầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm cặn dịch não tủy thì cũng không loại trừ được bệnh. Dùng xét nghiệm lắng đọng latex có thể phát hiện được kháng nguyên vỏ polysaccharid của vi khuẩn này trong dịch não tủy hoặc trong nước tiểu. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích khi đã điều trị dở dang, dù độ nhậy chỉ ở mức 60 - 80%. Não mô cầu thường thấy được khi nhuộm dịch hút từ ban xuất huyết, dịch ngoáy mũi họng, dịch não tủy hoặc cấy máu.

Đông máu nội mạch lan toả là một biến chứng nguy hiểm của bệnh này. Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin bán phần (PTP) kéo dài và tăng chuỗi kép fibrin trong máu trong khi fibrinogen lại thấp và tiểu cầu giảm.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt viêm màng não do não mô cầu với các bệnh viêm màng não do virus và do các vi khuẩn khác. Trẻ nhỏ và người già có thể bị bệnh mà triệu chứng không điển hình, không sốt, không cứng cổ.

Nhiễm echovirus, rickettsia và các vi khuẩn khác (tụ cầu, sốt tinh hồng nhiệt) đôi khi cũng có một số ban xuất huyết.

Phòng bệnh

Các vaccin polysaccharid có hiệu lực chống các vi khuẩn nhóm A, C, Y, W - 135 đã có sẵn trên thị trường. Nhờ có vaccin chống nhóm A và C mà các vụ dịch viêm màng não ở tân binh đã giảm đi nhiều. Các vaccin này cũng có hiệu quả khống chế được dịch trong nhân dân.

Các vụ dịch trong các quần thể lân cận nhau thường được khống chế bằng cách loại bỏ tinh trạng người lành mang vi khuẩn não mô cầu trong khoang mũi - họng. Thường người ta dùng rifampin, liều 600mg, ngày 2 lần, trong 2 ngày cho người lớn, và 100mg/kg, ngày 2 lần trong 2 ngày cho trẻ 1 tháng đến 12 tuổi; 5mg/kg, ngày 2 lần, trong 2 ngày cho trẻ sơ sinh.

Các thành viên trong gia đình bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị bệnh và cần được điều trị dự phòng bằng rifampin như trên. Nhân viên và những người tiếp xúc với bệnh tại phòng khám cũng vậy. Ngược lại, bạn học hay bạn cùng làm việc không cần phải điều trị dự phòng. Nhân viên y tế trong bệnh viện cũng không cần phải điều trị dự phòng khi tiếp xúc thông thường với bệnh nhân, trừ trường hợp tiếp xúc và phơi nhiễm nặng (như hồi sinh miệng - miệng chẳng hạn).

Trường hợp phát hiện tình cờ có não mô cầu trong khoang miệng họng mà không hề tiếp xúc với người bệnh thì cũng không cần uống kháng sinh dự phòng.

Điều trị

Cấy máu cần tiến hành ngay, và dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch sau cấy máu; có thể là phải dùng kháng sinh trước cả khi chọc sống lưng ở những bệnh nhân mà chẩn đoán chưa rõ ràng và chụp cắt lớp để loại trừ khối choán chỗ. Penicillin G là kháng sinh được dùng (24 triệu đơn vị trong 24 giờ, chia làm 6 lần cách nhau 4 giờ). Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, hoặc nghi ngờ có viêm màng não do H. influenzae hoặc các vi khuẩn gram (-) khác thì có thể dùng ceftriaxon 4g tiêm tĩnh mạch một lấn mỗi ngày. Chloramphenicol 1g tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần là biện pháp thay thế nếu bệnh nhân dị ứng với cả penicillin và cephalosporin.

Cần tiếp tục điều trị theo đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân hết sốt 5 ngày. Trước đây khuyến nghị thời gian diều trị là 7 - 10 ngày. Hiện nay thấy có thể rút ngắn hơn, nhất là khi dùng ceftriaxon.

U ám hoặc hư biến tinh thần có thể xẩy ra do phù não và tăng áp lực nội sọ. Nếu bệnh nhân nặng và có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ rệt thì có thể xem xét dùng dexamethason 0,6mg/kg chia 4 lẩn trong một ngày duy nhất.

Về mặt lý thuyết việc sử dụng heparin có thể có tác dụng trong trường hợp có đông máu nội mạch lan toả, nhưng trong thực tế, không thấy có tác dụng gì đối với tiên lượng của bệnh.