Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao

Ngày: 2016-5-10

By member of dieutri.vn

Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol. Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.

Khoảng 10% trường hợp nhiễm khuẩn do mycobacteria trên lâm sàng là do nhóm không điển hình mà không do vi khuẩn lao điển hình (Mycobacte¬rium tuberculosis). Loại này hay gặp nhất ở người nhiễm HIV giai đoạn tiến triển. Nhóm này có những đặc điểm sinh học riêng, có mặt trong môi trường ở khắp mọi nơi, không lây từ người qua người và thường thấy kháng thuốc chống lao.

Nhiễm khuẩn lan rộng do M. avium

Mycobacterium avium có thể cư trú mà không gây triệu chứng, hoặc gây ra nhiều dạng bệnh khác nhau, từ tổn thương dạng đồng xu đến viêm phế quản ở người có bệnh phổi mạn tính, và cả bệnh phổi xâm lấn, thường là dạng hang ở bệnh nhân có bệnh phổi từ trước. Loại vi khuẩn này là nguyên nhân phổ biến của thể lan toả ở người nhiễm HIV giai đoạn muộn, khi tế bào CD4 < 50 - 100/mm3. Triệu chứng chủ yếu là sốt dai dẳng và sút cân. Vi khuẩn có thể cấy được từ nhiều nơi trong cơ thể như máu, gan, hạch, tủy xương. Cấy máu thường hay được dùng nhất để chẩn đoán và có độ nhậy cao tới 98%.

Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol. Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận. Không được dùng liệu pháp một thuốc vì vi khuẩn kháng thuốc rất nhanh. Clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần cùng ethambutol 15mg/kg, ngày uống 1 lần, có thể cả rifabutin 300mg, uống 1 lần hàng ngày là cách điều trị hay dùng nhất. Có thể dùng azithromycin 500mg uống 1 lần thay cho clarithromycin. Còn chưa đủ lượng thông tin để có khuyến nghị cách điều trị thứ 2 khi bệnh nhân không chịu được macrolid hoặc vi khuẩn kháng macrolid, nhưng vẫn phối hợp 2 - 3 thuốc trong điều trị.

Nhiều thử nghiệm lãm sàng đã cho thấy hóa trị liệu dự phòng có thể kéo dài thời gian sống của bệnh nhân nhiễm HIV số lượng CD4 < 50mm3. Cần phòng suốt đời. Dù chưa có nhiều số liệu, nhưng có lẽ có thể ngừng điều trị dự phòng nếu bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng các thuốc kháng virus và có CD4 tăng lên > 50 - 100/mm3 một cách thường xuyên. Có thể dùng một thuốc như clarithromycin 500mg hàng ngày, hoặc azithromycin 1200 mg hàng tuần; hay rifabutin 300 mg hàng ngày, nhưng clarithromycin và azithromycin tác dụng tốt hơn rifabutin nên hay được dùng hơn. Nếu đang điều trị dự phòng bằng macrolid mà bệnh vẫn lan rộng thì cần xem xét khả năng kháng thuốc và thường là phải phối hợp thêm rifabutin hoặc ethambutol, dù chưa thể nói thuốc nào hiệu quả hơn. Việc ngừng hay tiếp tục dùng macrolid vẫn còn đang được bàn cãi.

Nhiêm khuẩn tại phổi

Vi khuẩn M. avium gây viêm nhiễm mạn tính tại phổi tiến triển chậm ở người bị một bệnh phổi từ trước, giống lao ở người có tình trạng miễn dịch bình thường.

Điều trị nhiễm khuẩn này hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm và phải phối hợp nhiều thuốc. Thường dùng rifampin 600mg hàng ngày phối hợp với ethambutol từ 15 - 25mg/kg/ngày và streptomycin tiêm bắp 1g, 3 - 5 lần mỗi tuần, trong thời gian 4 - 6 tháng. Vai trò của rifabutin, fluoroquinolon và macrolid là chưa rõ, nhưng dựa vào kết quả điều trị ở người bị suy giảm miễn dịch thì có thể suy ra là chúng có tác dụng hơn các thuốc vừa nêu trên, đặc biệt là clarithomycin.

Mycobacterium kansasii có thể gây bệnh giống lao trên lâm sàng, nhưng bệnh tiến triển chậm hơn. Đa số gặp ở người có bệnh phổi từ trước, nhưng có đến 40% bệnh nhân không có bệnh phổi trước, về vi khuẩn học, M. kansasii tương đối giống vi khuẩn lao, cả về tính nhậy cảm với các thuốc. Vì vậy thường điều trị bằng rifampin - ethambutol - isoniazid trong hai năm (hoặc một năm kể từ khi xét nghiệm đờm âm tính). Một số loại ít gây bệnh ở phổi hơn, như M. xenopi; M. szulgai, M. gordonae. Tính nhậy cảm với thuốc của chúng rất thay đổi, nên việc điều trị thường phải dựa vậo kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ. M. fortuitum và M. chelonei cũng có thể gây viêm phổi.

Viêm hạch (bệnh tràng nhạc)

Đa số tràng nhạc ở người lớn là do vi khuẩn lao và có thể là một biểu hiện của bệnh lan toả. Ở trẻ em, đa số viêm hạch là do các chủng không điển hình, trong đó hay gặp nhất là M., scrofulaceum và MAC, còn các vi khuẩn khác ít gặp hơn. Khác với bệnh do vi khuẩn lao điển hình cần điều trị 9 tháng bằng thuốc, ở đây có thể điều trị bằng cắt bỏ hạch mà không cần dùng thuốc chống lao.

Viêm da và mô mềm

Viêm da và mô mềm như áp xe, viêm khớp, viêm tủy xương có thể do vi khuẩn đến trực tiếp hoặc qua đường máu hay khi phẫu thuật. M. chelonei và M.fortuitum là hay gặp nhất. Đa số gặp ở đầu chi, lúc đầu dưới dạng cục rồi thành áp xe và vết loét. Vi khuẩn thường kháng với các thuốc chống lao thông dụng nhưng lại có thể nhậy với các loại khác như erythromycin, doxycyclin, amikacin, cefoxitin, sulfamid, imipenem và ciprofloxacin. Thường phối hợp thuốc với cắt lọc. Lúc đầu dùng đường tiêm vài tuần rồi chuyển sang uống các thuốc mà vi khuẩn không kháng. Thời gian điều trị cần kéo dài nhiều tháng kể từ khi tổn thương đã lành.

Nhiễm khuẩn do M. marinum (u hạt bể bơi) thường bắt đầu bằng một nốt ở da sau khi tắm nước bể bơi không được khử trùng bằng chlorin. Tổn thương đáp ứng với điều trị bằng doxycyclin, minocyclin và co-trimoxazol.

M.ulcerans gây loét Buruli chủ yếu gặp ở châu Phi, châu úc và gây các vết loét rộng. Điều trị bằng cắt lọc và ghép da.