Bệnh dại

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử bị động vật cắn.

Dị cảm, sợ nước, có những cơn giận dữ xen lẫn với bình tĩnh.

Co giật, liệt, nước bọt đặc, dính.

Nhận định chung

Bệnh dại là một bệnh viêm não do virus (Rhadovirus) lây truyền qua nước bọt bị nhiễm virus. Virus vào cơ thể qua vết cắn của động vật hoặc qua vết thương hở. Những động vật hay bị dại là chồn hôi, dơi, cáo, gấu trúc Mỹ. Những động vật cắn người gây bệnh dại ở Mỹ này có xu hướng theo phân bố địa lý: gấu trúc Mỹ ở miền Đông và New England; chồn hôi ở giữa miền Tây, Tây Nam và California; sói đồng cỏ ở Texas; cáo ở miền Tây Nam, New England và Alaska. Chó và mèo bị dại ở các nước đang phát triển (bao gồm cả biên giới Mexico), 10 trong số 20 người Mỹ mắc bệnh ở thập kỷ 80 là bị ở nước ngoài. Những loài gặm nhấm và thỏ ít bị bệnh dại. Virus vào tuyến nước bọt của chó 5 - 7 ngày trước khi chó bị chết vì bệnh dại. Bởi thế, thời gian lây truyền của bệnh là có giới hạn. Thời gian ủ bệnh từ 10 ngày đến nhiều năm, nhưng thường là 3 - 7 tuần. Thời gian này phụ thuộc vào khoảng cách từ vết cắn tới hệ thần kinh trung ương. Virus vào dây thần kinh rồi tới não, nhân lên tại não, rồi sau đó theo dây ly tâm đến tuyến nước bọt.

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sống sót có thể là do nhiễm virus giống dại. Người thầy thuốc đối diện với vấn đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường có tiền sử bị động vật cắn. Số bệnh nhân bị bệnh dại do cào ít hơn 50% so với bị cắn. Đau xuất hiện ở nơi bị cắn, sau đó là dị cảm. Da rất nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ, đặc biệt là luồng không khí. Khi uống nước gây ra co thắt thanh quản rât đau (chứng sợ nước). Bệnh nhân có thể bồn chồn, co rút cơ, rất kích động, hành vi kỳ quái, co giật và liệt. Tiêt nhiều nước bọt nhưng đặc quánh.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Những người bị động vật cắn mặc dù khỏe mạnh nhưng vẫn phải giữ động vật lại để theo dõi từ 7- 10 ngày. Nếu động vật bị ốm hoặc chết thì người đó phải đi khám bệnh. Khi một động vật hoang dại cắn người, nếu bắt được, cắt lấy đầu, bảo quản lạnh, gửi tới phòng xét nghiệm có đủ điều kiện gần nhất để tìm virus dại trong não; việc chẩn đoán dựa vào kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang. Nếu động vật không được khám nghiệm thì chồn hôi, dơi, sói đổng cỏ, cáo và gấu trúc Mỹ cắn nên được coi như động vật mắc dại.

Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang của tổ chức sinh thiết da ở sau cổ hoặc vết giác mạc có thể dương tính sớm. Xét nghiệm có thể trở nên âm tính sau khi hình thành kháng thể. Kỹ thuật PGR hoặc gen có thể tiến hành chẩn đoán nhưng rất đắt và không nhạy trong giai đoạn sớm của bệnh.

Phòng bệnh

Vì bệnh dại hầu như gây tử vong nên phòng bệnh là phương pháp duy nhất có thể áp dụng. Tất cả những người bị động vật cắn hoặc cào đều phải được đánh giá: Tạo miễn dịch cho chó và mèo nhà và tạo miễn dịch chủ động cho những người tiếp xúc nhiều với động vật (như bác sỹ thú y) là rất quan trọng. Tuy nhiên, những quyết định quan trọng nhất liên quan đến vết cắn của động vật.

Điều trị tại chỗ vết súc vật cắn và cào

Rửa kỹ, cắt bỏ tổ chức tại vết thương và sau đó rửa bằng xà phòng là rất quan trọng. Nếu dùng globulin miễn dịch với bệnh dại hoặc kháng huyết thanh thì tiêm một phần tại chỗ xung quanh vết thương và phần còn lại dùng tiêm bắp. Không nên khâu vết thương.

Tạo miễn dịch sau khi bị động vật cắn hoặc cào

Cách này được chỉ định khi bệnh được coi là nặng. Những quyết định về y tế phải được dựa trên những khuyến cáo của ủy ban cố vấn USPHS nhưng cũng phải dựa vào hoàn cảnh bị cắn, bao gồm: phạm vi, vị trí vết thương, động vật cắn và dịch tễ của bệnh dại tại khu vực đó. Có thể hội chẩn phòng khám khu vực hoặc bệnh viện. Điều trị sau khi bị cắn bao gồm cả tiêm vaccin và kháng thể thụ động.

Dạng tốt nhất của miễn dịch thụ động là dùng globulin miễn dịch với bệnh dại (40 UI/kg). Dùng 50% globulin tiêm quanh vết thương, phần còn lại tiêm bắp. Nếu không có globulin miễn dịch của người thì dùng kháng huyết thanh dại của ngựa (20 UI/kg) sau khi đã thử phản ứng nhạy cảm với huyết thanh ngựa. Dùng 5 mũi vaccin tế bào lưỡng bội của người bất hoạt (HDCV), mỗi mũi lml tiêm bắp (thường tiêm cơ delta hơn là cơ mông) vào ngày thứ 0, 3, 7, 14 và 28 sau khi bị cắn.

Có thể dùng vaccin nuôi cấy tế bào vài lần và thường hay dùng hơn vaccin nuôi cấy tế bào bào thai (như vaccin bào thai vịt DEV) bởi vì đáp ứng kháng nguyên tốt hơn và ít phản ứng toàn thân hơn. HDCV có sẵn và giá rẻ, do đó có thể dùng ở những nước đang phát triển.

Globulin miễn dịch và vaccin dại (vaccin tế bào lưỡng bội của người) không được dùng chung một bơm tiêm và tiêm cùng một chỗ. Phản ứng dị ứng với vaccin là hiếm mặc dù có phản ứng tại chỗ (ngứa, mẩn đỏ, đau) xảy ra khoảng 25%, và phản ứng toàn thân nhẹ (đau đầu, đau cơ, buồn nôn) khoảng 20%. Có thể mua vaccin trên thị trường và phòng khám bệnh.

Đối với người trước đó đã dùng vaccin dại trước hoặc sau khi bị cắn thì không nên dùng globulin miễn dịch; vaccin dùng 1 ml tiêm vào cơ delta 2 lần (vào ngay ngày hôm đó và ngày thứ 3).

Ở những nước khác, có thể dùng vaccin não chuột hoặc vaccin bất hoạt từ bào thai vịt nhưng cách dùng phức tạp hơn, tỉ lệ phản ứng dị ứng, đặc biệt là liệt lan lên, cao hơn và hiệu quả lại kém hơn.

Dùng vaccin tế bào lưỡng bội tiêm 3 lần để phòng bệnh trước khi bị cắn cho những người có nguy cơ cao (như bác sỹ thú y, người huấn luyện, chăm sóc động vật). Dùng đồng thời chloroquin đề phòng sốt rét có thể làm giảm đáp ứng kháng thể.

Điều trị

Đây là bệnh rất nặng, hầu hết bệnh nhân đều tử vong, cần phải hồi sức tốt, đặc biệt chú ý đường thở, duy trì thở oxy, kiểm soát co giật, cần thận trọng trong việc truyền dịch, máu.

Tiên lượng

Một khi xuất hiện triệu chứng, tử vong là không tránh khỏi sau 7 ngày, thường do suy hô hấp.