Bệnh dại

2016-03-04 10:10 AM

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sống sót có thể là do nhiễm virus giống dại. Người thầy thuốc đối diện với vấn đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử bị động vật cắn.

Dị cảm, sợ nước, có những cơn giận dữ xen lẫn với bình tĩnh.

Co giật, liệt, nước bọt đặc, dính.

Nhận định chung

Bệnh dại là một bệnh viêm não do virus (Rhadovirus) lây truyền qua nước bọt bị nhiễm virus. Virus vào cơ thể qua vết cắn của động vật hoặc qua vết thương hở. Những động vật hay bị dại là chồn hôi, dơi, cáo, gấu trúc Mỹ. Những động vật cắn người gây bệnh dại ở Mỹ này có xu hướng theo phân bố địa lý: gấu trúc Mỹ ở miền Đông và New England; chồn hôi ở giữa miền Tây, Tây Nam và California; sói đồng cỏ ở Texas; cáo ở miền Tây Nam, New England và Alaska. Chó và mèo bị dại ở các nước đang phát triển (bao gồm cả biên giới Mexico), 10 trong số 20 người Mỹ mắc bệnh ở thập kỷ 80 là bị ở nước ngoài. Những loài gặm nhấm và thỏ ít bị bệnh dại. Virus vào tuyến nước bọt của chó 5 - 7 ngày trước khi chó bị chết vì bệnh dại. Bởi thế, thời gian lây truyền của bệnh là có giới hạn. Thời gian ủ bệnh từ 10 ngày đến nhiều năm, nhưng thường là 3 - 7 tuần. Thời gian này phụ thuộc vào khoảng cách từ vết cắn tới hệ thần kinh trung ương. Virus vào dây thần kinh rồi tới não, nhân lên tại não, rồi sau đó theo dây ly tâm đến tuyến nước bọt.

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sống sót có thể là do nhiễm virus giống dại. Người thầy thuốc đối diện với vấn đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường có tiền sử bị động vật cắn. Số bệnh nhân bị bệnh dại do cào ít hơn 50% so với bị cắn. Đau xuất hiện ở nơi bị cắn, sau đó là dị cảm. Da rất nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ, đặc biệt là luồng không khí. Khi uống nước gây ra co thắt thanh quản rât đau (chứng sợ nước). Bệnh nhân có thể bồn chồn, co rút cơ, rất kích động, hành vi kỳ quái, co giật và liệt. Tiêt nhiều nước bọt nhưng đặc quánh.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Những người bị động vật cắn mặc dù khỏe mạnh nhưng vẫn phải giữ động vật lại để theo dõi từ 7- 10 ngày. Nếu động vật bị ốm hoặc chết thì người đó phải đi khám bệnh. Khi một động vật hoang dại cắn người, nếu bắt được, cắt lấy đầu, bảo quản lạnh, gửi tới phòng xét nghiệm có đủ điều kiện gần nhất để tìm virus dại trong não; việc chẩn đoán dựa vào kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang. Nếu động vật không được khám nghiệm thì chồn hôi, dơi, sói đổng cỏ, cáo và gấu trúc Mỹ cắn nên được coi như động vật mắc dại.

Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang của tổ chức sinh thiết da ở sau cổ hoặc vết giác mạc có thể dương tính sớm. Xét nghiệm có thể trở nên âm tính sau khi hình thành kháng thể. Kỹ thuật PGR hoặc gen có thể tiến hành chẩn đoán nhưng rất đắt và không nhạy trong giai đoạn sớm của bệnh.

Phòng bệnh

Vì bệnh dại hầu như gây tử vong nên phòng bệnh là phương pháp duy nhất có thể áp dụng. Tất cả những người bị động vật cắn hoặc cào đều phải được đánh giá: Tạo miễn dịch cho chó và mèo nhà và tạo miễn dịch chủ động cho những người tiếp xúc nhiều với động vật (như bác sỹ thú y) là rất quan trọng. Tuy nhiên, những quyết định quan trọng nhất liên quan đến vết cắn của động vật.

Điều trị tại chỗ vết súc vật cắn và cào

Rửa kỹ, cắt bỏ tổ chức tại vết thương và sau đó rửa bằng xà phòng là rất quan trọng. Nếu dùng globulin miễn dịch với bệnh dại hoặc kháng huyết thanh thì tiêm một phần tại chỗ xung quanh vết thương và phần còn lại dùng tiêm bắp. Không nên khâu vết thương.

Tạo miễn dịch sau khi bị động vật cắn hoặc cào

Cách này được chỉ định khi bệnh được coi là nặng. Những quyết định về y tế phải được dựa trên những khuyến cáo của ủy ban cố vấn USPHS nhưng cũng phải dựa vào hoàn cảnh bị cắn, bao gồm: phạm vi, vị trí vết thương, động vật cắn và dịch tễ của bệnh dại tại khu vực đó. Có thể hội chẩn phòng khám khu vực hoặc bệnh viện. Điều trị sau khi bị cắn bao gồm cả tiêm vaccin và kháng thể thụ động.

Dạng tốt nhất của miễn dịch thụ động là dùng globulin miễn dịch với bệnh dại (40 UI/kg). Dùng 50% globulin tiêm quanh vết thương, phần còn lại tiêm bắp. Nếu không có globulin miễn dịch của người thì dùng kháng huyết thanh dại của ngựa (20 UI/kg) sau khi đã thử phản ứng nhạy cảm với huyết thanh ngựa. Dùng 5 mũi vaccin tế bào lưỡng bội của người bất hoạt (HDCV), mỗi mũi lml tiêm bắp (thường tiêm cơ delta hơn là cơ mông) vào ngày thứ 0, 3, 7, 14 và 28 sau khi bị cắn.

Có thể dùng vaccin nuôi cấy tế bào vài lần và thường hay dùng hơn vaccin nuôi cấy tế bào bào thai (như vaccin bào thai vịt DEV) bởi vì đáp ứng kháng nguyên tốt hơn và ít phản ứng toàn thân hơn. HDCV có sẵn và giá rẻ, do đó có thể dùng ở những nước đang phát triển.

Globulin miễn dịch và vaccin dại (vaccin tế bào lưỡng bội của người) không được dùng chung một bơm tiêm và tiêm cùng một chỗ. Phản ứng dị ứng với vaccin là hiếm mặc dù có phản ứng tại chỗ (ngứa, mẩn đỏ, đau) xảy ra khoảng 25%, và phản ứng toàn thân nhẹ (đau đầu, đau cơ, buồn nôn) khoảng 20%. Có thể mua vaccin trên thị trường và phòng khám bệnh.

Đối với người trước đó đã dùng vaccin dại trước hoặc sau khi bị cắn thì không nên dùng globulin miễn dịch; vaccin dùng 1 ml tiêm vào cơ delta 2 lần (vào ngay ngày hôm đó và ngày thứ 3).

Ở những nước khác, có thể dùng vaccin não chuột hoặc vaccin bất hoạt từ bào thai vịt nhưng cách dùng phức tạp hơn, tỉ lệ phản ứng dị ứng, đặc biệt là liệt lan lên, cao hơn và hiệu quả lại kém hơn.

Dùng vaccin tế bào lưỡng bội tiêm 3 lần để phòng bệnh trước khi bị cắn cho những người có nguy cơ cao (như bác sỹ thú y, người huấn luyện, chăm sóc động vật). Dùng đồng thời chloroquin đề phòng sốt rét có thể làm giảm đáp ứng kháng thể.

Điều trị

Đây là bệnh rất nặng, hầu hết bệnh nhân đều tử vong, cần phải hồi sức tốt, đặc biệt chú ý đường thở, duy trì thở oxy, kiểm soát co giật, cần thận trọng trong việc truyền dịch, máu.

Tiên lượng

Một khi xuất hiện triệu chứng, tử vong là không tránh khỏi sau 7 ngày, thường do suy hô hấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Hoại tử sinh hơi

Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt không tương xứng với mức độ nặng.

Dengue: bệnh virus toàn thân

Dengue là bệnh có sốt tự khỏi không đặc hiệu; biểu hiện bệnh rất thay đổi, có thể từ nhiễm virus không có triệu chứng tới xuất huyết nặng và sốc đột ngột gây tử vong.

Các loại bệnh do Campylobacte gây ra

C. fetus gây bệnh toàn thân, thậm chí có thể gây tử vong như nhiễm khuẩn huyết tiên phát, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe khu trú.

Bệnh Hạ cam

Các biến chứng thường gặp là viêm quy đầu và viêm đầu dương vật. Cần chẩn đoán nốt loét hạ cam với các vết loét bệnh khác, đặc biệt là giang mai.

Thủy đậu (varicella) và zona

Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.

Bệnh đậu do rickettsia

Bạch cầu giảm, nồng độ kháng thể tăng bằng phản ứng kết hợp bổ thể hoặc dùng phản ứng huỳnh quang gián tiếp sử dụng globulin kháng rickettsia liên hợp.

Ỉa chảy ở người du lịch

Tránh dùng thức ăn và nguồn nước để lạnh dễ bị nhiễm bẩn ở những người du lịch tới các nước đang phát triển nơi mà bệnh ỉa chảy nhiễm khuẩn đang là dịch lưu hành.

Sốt phát ban thành dịch do chấy rận (do rickettsia)

Những yếu tố làm bệnh dễ lây truyền là sống đông người, chật chội, hạn hán, chiến tranh hoặc bất kỳ hoàn cảnh nào chấy rận nhiều

Virus herpes typ 1 và 2

Các virus herpes typ 1 và 2 chủ yếu gây tổn thương ở vùng miệng tiếp đến là vùng sinh dục. Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này tăng theo lửa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục.

Các giai đoạn lâm sàng của Giang mai

Giang mai ẩn là thời kỳ yên lặng sau khi các tổn thương thứ phát mất đi và trước khi các triệu chứng giang mai tái phát xuất hiện.

Cúm

Có thể dùng vaccin cho những người nhiễm HIV mà vẫn an toàn. Mối lo lắng về sự hoạt hóa nhân lên của virus HIV do các yếu tố gây miễn dịch có thể là quá mức cần thiết.

Bệnh do Brucella

Khởi phát thường đột ngột: sốt, rét run, toát mồ hôi nhưng thông thường chỉ khởi phát âm ỉ. Bệnh nhân đến khám sau nhiều tuần có mệt mỏi, sút cân, sốt nhẹ, ra mồ hôi, mệt nhanh dù làm việc nhẹ.

Sốt Q

Viêm nội tâm mạc ít gặp nhưng lại là thể nặng của nhiễm Coxiella và liên quan với tình trạng tổn thương miễn dịch, việc sống ở vùng thành thị, uống sữa tươi.

Bệnh do Tularemia

Sốt, đau đầu và buồn nôn khởi phát đột ngột. Tại chỗ vết thương, nơi đường vào nổi sẩn hồng nhưng nhanh chóng trở thành vết loét. Hạch vùng sưng to, đau và có thể bị mưng mủ.

Viêm màng não do lao

Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não.

Hội chứng sốc nhiễm độc tụ cầu

Đặc điểm của hội chứng sốc nhiễm độc là sốt cao đột ngột, nôn, tiêu chảy kèm theo đau họng, mệt lử và đau đầu. Trong những trường hợp nặng có thể có các biểu hiện như hạ huyết áp, suy thận, suy tim.

Bệnh do rickettsia

Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.

Bệnh dịch hạch

Khởi bệnh đột ngột sốt cao, mệt nặng, nhịp tim nhanh, đau đầu và đau cơ dữ dội. Bệnh nhân trong tình trạng nặng, có thể thấy mê sảng.

Bệnh bạch hầu

Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da. Nhiễm khuẩn ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mũi.

Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính

Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.

Viêm phổi do phế cầu

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.

Bệnh do Nocardia

Bệnh có thể khuếch tán đến bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Áp xe não và các cục dưới da là hay gặp nhất, nhưng chỉ gặp ở người bị suy giảm miễn dịch.

Viêm họng nhiễm khuẩn do liên cầu

Liên cầu tan huyết bê ta nhóm A là vi khuẩn gây viêm họng xuất tiết phổ biến nhất. Bệnh lây qua các giọt nước bọt có vi khuẩn.

Vết thương do người và xúc vật cắn

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn các vết cắn phụ thuộc vào súc vật cắn và thời điểm nhiễm khuẩn vết thương sau khi bị cắn, Pasteunrella multocida gây nhiễm khuẩn vết thương do chó và mèo cắn rất sớm

Sốt do ve Colorado

Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh sốt do ve Colorado với các bệnh: cúm, nhiễm Rickettsia rickettsii, vả những bệnh sốt có giảm bạch cầu cấp tính khác.