Bệnh Lyme

2016-05-20 05:10 PM

Căn bệnh này, được đặt tên theo thị trấn old Lyme, Connecticut, do xoắn khuẩn Borrelia burgdoíeri gây nên, lây truyền cho người qua ve bọ ixodid, một bộ phận của phức hệ Ixodes ricinus.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Hồng ban di chuyển, một loại tổn thương màu đỏ, phẳng hoặc hơi gồ, lan rộng cùng với mất màu ở trung tâm.

Đau đầu hoặc cổ cứng.

Đau khớp, viêm khớp và đau cơ; viêm khớp thường mạn tính và tái phát.

Có phấn bố địa lý rộng, với các ca bệnh ở Hoa Kỳ xuất hiện chủ yếu ở Đông Bắc, mid-Alantic, Uppér Midwest và các vùng ven bờ Thái Bình Dương.

Nhận định chung

Căn bệnh này, được đặt tên theo thị trấn old Lyme, Connecticut, do xoắn khuẩn Borrelia burgdoíeri gây nên, lây truyền cho người qua ve bọ ixodid, một bộ phận của phức hệ Ixodes ricinus. Có ba nhóm gen của nhóm B. burgdorferisensu lato đã được xác định: B.burgdorferi sensu stricto, gây bệnh ở Bắc Mỹ, ít gặp hơn ở châu Âu và châu Á; B.garinii và B.afzelii, hai tác nhân gây bệnh Lyme chủ yếu ở châu Âu và châu Á. Bệnh Lyme là bệnh truyền qua côn trùng trung gian thường gặp nhất ở Hoa Kỳ và ngày càng được thông báo nhiều hơn, nhưng tỷ lệ mới mắc thực sự còn chưa được biết và báo cáo quá mức vẫn còn là một vấn đề. Trong năm 1996 có 16.461 ca bệnh được thông báo từ 46 bang, tăng 41% so với năm 1995 và 26% so với năm 1994. Phần lớn các ca bệnh (trên 90%) được thông báo từ vùng mid - Alantic, Đông Bắc và Trung Bắc của Hoa Kỳ. Trong mây năm vừa qua, một số ca bệnh được báo cáo từ những bang chưa có sự lưu hành tự nhiên của B.burgdorferi, đặt dấu hỏi cho tính chính xác của chẩn đoán. Lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme vẫn còn là một vấn đề lớn. Tại một trung tâm bệnh Lyme ở một bệnh viện giảng dạy lớn ở một vùng dịch lưu hành, 788 bệnh nhân được chuyển đến trong 4,5 năm. Chỉ có 25% được xác định là có bệnh. Những bệnh nhân còn lại có bệnh đã được điều trị thích hợp trong quá khứ và một bệnh khác kèm theo (20%), hoặc hoàn toàn không có bệnh Lyme (57%). Hậu quả của việc lạm dụng chẩn đoán và điều trị bệnh Lyme tương đối lớn. Những người có bệnh Lyme đã điều trị trước đó và một bệnh kèm theo khác và những người không có bệnh Lyme là những bệnh nhân dai dẳng của hệ thống chăm sóc y tế, với nhiều lần thăm khám ở nhiều thầy thuốc dẫn đến một loạt chỉ định những kháng sinh không cần thiết (khoảng 30% bệnh nhân được điều trị kháng sinh trên 100 ngày) gây ra một số phản ứng phụ do thuốc. Thêm vào đó, nhóm bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh Lyme có một thời gian không thể hoạt động bình thường và có tần suất cao bị trầm cảm và stress. Sự thông báo sai lệch và lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme một phần là do một loại xoắn khuẩn không thể nuôi cấy được mới phát hiện gần đây trong ve sao cô độc (Amblyomma americanum). Xoắn khuẩn này gây nên một bệnh kiểu bệnh Lyme với tốn thương da rất giống hồng ban di chuyển. Do bọ sao cô độc phân bố ở các vùng Trung Tây và miền Nam, nơi không có các ổ dịch tự nhiên của B. burgdoferi, nên các cạ bệnh Lyme thông bảo từ các địa phương này có lẽ do loại xoắn khuẩn mới được phát hiện gây ra. Côn trùng trung gian gây bệnh Lyme thay đổi theo từng vùng và là Ixodes scapularis (còn có tên I. dammini) ở các vùng Đông Bắc, Trung Bắc và mid-Alantic của Hoa Kỳ; Ixodes pacificus trên bờ Tây; Ixodes ricinus ở châu Âụ và Ixodes persulcatus ở châu Á. Bệnh cũng xuất hiện ở Australia. Chuột và hươu là ổ bệnh động vật chủ yếu của B.burgdorferi, nhưng các loại gặm nhâm khác và chim cũng có thể bị nhiễm bệnh. Các gia súc như chó, súc vật ăn cỏ và ngựa có thể bị mắc bệnh, lâm sàng thường biểu hiện bằng viêm khớp.

Ve bọ hút máu một lần mỗi trong 3 giai đoạn trong vòng đời của chúng. Âu trùng ve hút máu vào cuối mùa hè, nhộng hút máu vào mùa xuân tiếp theo và đầu mùa hè, và ve trưởng thành hút máu vào mùa thu. Vật chủ thông thường nhất của nhộng và ấu trùng là loại chuột chân trắng ở Hoa Kỳ (chuột sọc đen ở châu Phi). Loại thú này chịu đựng được nhiễm khuẩn - một yếu tố quan trọng trong duy trì bệnh, do chuột có thể tiếp tục mang xoắn khuẩn trong máu và truyền cho ấu trùng vào mùa xuân tiếp theo sau khi bị nhiễm từ thể nhộng vào đầu mùa hè. Ve trưởng thành thường hay hút máu hươu đuôi trắng. Mặc dù chỉ có 20 - 25% nhộng mang xoắn khuẩn so với 50 - 65% ve trưởng thành, nhưng phần lớn các trường hợp bệnh xuất hiện trong mùa xuân và mùa hè (khi nhộng hoạt động) và chỉ một số ít trường hợp xuất hiện vào những tháng lạnh hơn (tháng mười đến tháng tư) là lúc ve trưởng thành hút máu. Điều này có lẽ do nhộng có nhiều hơn; hoạt động của con người ngoài trời cũng nhiều hơn trong mùa xuân và mùa hè, khi nhộng hút máu; và do ve trưởng thành có kích thước to hơn nên dễ bị người phát hiện hơn và vì thế có thể bị bắt bỏ trước khi truyền được bệnh. Dưới 1% ấu trùng có nhiễm xoắn khuẩn và bệnh có khả năng được truyền qua tiếp xúc với ấu trùng.

Tỷ lệ mới mắc của bệnh Lyme tăng lên một phần là do sự tăng lại của quần thể hươu đã có một thời gian giảm xuống, sự lan truyền của ve bọ trung gian tới các vùng mới (ve Ixodes nhiễm bệnh đã được từng bước phát hiện ở chim di trú) và sự tiếp giáp giữa vùng ngoại ô với những vùng nông thôn, khiến con người và ve bọ tiếp xúc gần nhau hơn. Các yếu tố có vai trò trong việc tăng thông báo bao gồm sự tăng cảnh giác của các nhân viên y tế và hệ thống giám sát cận lâm sàng tốt hơn.

Trong điều kiện thử nghiệm, ve phải hút máu trong 24 giờ hoặc lâu hơn mới truyền được bệnh. Các nghiên cứu dịch tễ ở người cho thấy tần suất nhiễm bệnh cao hơn rõ rệt khi ve bám vào người trên 72 giờ so với thời gian bám dưới 72 giờ mặc dù đã có những ca nhiễm bệnh khi ve bám dưới 24 giờ. Ngoài ra tỷ lệ ve nhiễm bệnh thay đổi theo vùng. Ở Đông Bắc và Trung Tây, 15 - 65% ve I. scapularis nhiễm xoắn khuẩn; ở miển Tây Hoa Kỳ, chỉ có 2% I. pacificus nhiễm xoắn khuẩn. Đây là những đặc điểm dịch tễ quan trọng để xem xét khả năng nhiễm bệnh sau khi tiếp xúc với ve bọ. Sự tiếp xúc với I. pacificus ít có khả năng dẫn tới bệnh, do rất ít ve bị nhiễm, không giống như tiếp xúc với I. scapularis. Tiền sử phát hiện ve đậu trên da (nhưng không hút máu) hoặc bắt bỏ ve trong ngày tiếp xúc (ve hút máu chưa đủ lâu) có nghĩa khả năng phát triển bệnh không cao, do đại bộ phận các ca bệnh xuất hiện khi ve đốt ít nhất 24 giờ.

Ve bọ Ixodes nhỏ hơn bọ chó thông thường (Dermacentor variabilis). Ấu trùng có kích thước nhỏ hơn 1 mm, còn ve cái trưởng thành có kích thước 2 - 3 mm mình đỏ và chân đen. Sau khi hút máu ve có thể đạt kích thước gấp hai ba lần lúc đói. Do ve có kích thước rất nhỏ, vết đốt của chúng thường không đau và không được nhận biết. Sau khi hút máu, ve rụng xuống trong vòng 2 - 4 ngày. Khi tìm được ve, cần bắt bỏ ngay. Cách tốt nhất để bắt bỏ ve là cặp vào phần vòi - không cặp vào phần thân - chỗ ve cắm vào da bằng một cái nhíp đầu nhọn rồi kéo ra từ từ, liên tục cho tới khi ve rời khỏi da. Giữ ve trong một lọ cồn để định chủng sau này nếu cần, nhất là khi triệu chứng bệnh phát triển.

Nhiễm khuẩn bẩm sinh đã được báo cáo, nhưng tần suất chính xác và biểu hiện bệnh còn chưa được xác định cụ thể. Tương tự như vậy, do xoắn khuẩn có thể tiềm tàng trong cơ thể, người ta còn chưa biết liệu phụ nữ nhiễm bệnh trước khi có thai, có thể hoạt hóa bệnh và truyền cho thai nhi hay không. Trong một nghiên cứu hổi cứu, 5 trong số 19 thai sản bị ảnh hưởng của bệnh Lyme có biến chứng, nhưng tất cả các biến chứng đều không giống nhau và không thể kết luận chắc chắn có liên quan đến nhiễm khuẩn. Một vài nghiên cứu huyết thanh học có sự tham gia của hơn 2000 phụ nữ có thai ở vùng dịch tễ không tìm thấy bất cứ mối liên hệ nào giữa sự dương tính huyết thanh ở các bà mẹ mang thai và tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở con, số tử vong sơ sinh và đẻ non. Như vậy nếu B. burgdorferi gây hội chứng bẩm sinh giống một vài bệnh xoắn khuẩn khác thì tình trạng đó rất hiếm gặp.

Triệu chứng và dấu hiệu

Mô tả lâm sàng đặc trưng của bệnh lyme chia bệnh làm ba giai đoạn: giai đoạn 1: với các triệu chứng giống cảm cúm và ban đặc trưng trên da (hồng ban di chuyển); giai đoạn 2: vài tuần tới vài tháng sau đó với liệt Bell hoặc viêm màng não; giai đoạn 3: vài tháng tới vài năm sau đó với viêm khớp. Vấn đề của sơ đồ đơn giản hóa này có nhiều sự trùng lắp và xâm nhiễm da, hệ thần kinh trung ương và hệ cơ xương khớp có thể xẩy ra sớm hoặc muộn. Sự phân loại chính xác hơn chia bệnh thành các biểu hiện sớm và các biểu hiện muộn và cụ thể hóa xem bệnh ở tại chỗ hoặc toàn thân.

Giai đoạn 1: Nhiễm khuẩn sớm tại chỗ

Nhiễm khuẩn giai đoạn một có dấu hiệu đặc trưng là hồng ban di chuyển. Khoảng một tuần sau khi ve đốt (khoảng 3 - 30 ngày ; trung bình 7 - 10 ngày), một tổn thương mầu đỏ phẳng hoặc hơi nổi gờ xuất hiện tại chỗ đốt, thường ở vùng quần áo bó vào như bẹn, đùi hoặc nách. Tổn thương này lan rộng trong vài ngày cùng với mất mầu ở trung tâm. Khoảng 20% bệnh nhân không có tổn thương da đặc trưng hoặc có mà không được nhận biết. Một đợt ốm kiểu cảm cúm với sốt, ớn lạnh và đau cơ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Ngay cả khi không điều trị, các triệu chứng và dấu hiệu của hồng ban di chuyển mất đi trong 3 - 4 tuần. Mặc dù tổn thương kinh điển của hồng ban di chuyển không khó nhận biết, các dạng bất thường có thể xuất hiện và có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Hồng ban di chuyển dạng nốt sẩn phổng, và ban thoảng qua, đã được thông báo cũng như các tổn thương đậm màu lên ở trung tâm thay cho mất màu. Tương tự như vậy, phản ứng hóa học với ve và nhện cắn, dị ứng thuốc, mày đay và viêm mô bào tụ cầu và liên cầu đã bị chẩn đoán nhầm với hồng ban di chuyển.

Giai đoạn 2 : Nhiễm khuẩn toàn thân sớm

Trong giai đoạn này xoắn khuẩn có thể lan truyền theo máu hoặc bạch huyết của bệnh nhân gây nên các triệu chứng và dấu hiệu đa dạng. Các biểu hiện thường xuất hiện trong vòng vài ngày tới vài tuần sau khi xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Các biểu hiện thường gặp nhất là ở da, hệ thần kinh trung ương, hệ xương khớp. Ở khoảng một nửa số bệnh nhân, các tổn thương thứ phát xuất hiện không liên quan tới vết ve đốt. Các tổn thương này trông giống như tổn thương ban đầu nhưng thường nhỏ hơn. Tổn thương da hiếm gặp (1% số bệnh nhân) được nhận biết đầu tiên ở châu Âu là u tế bào lympho do Borrelia. Tổn thương này có dạng nốt hoặc đám sẩn đỏ nhỏ trên tai ở trẻ em hoặc trên núm vú ở người lớn. Đau đầu và cổ cứng có thể xuất hiện, cũng như đau di chuyển trong các khớp, cơ và gân. Mệt mỏi và kém ăn thường gặp. Nhìn chung các triệu chứng thần kinh và cơ xương khớp không liên tục và tồn tại chỉ vài giờ đến vài ngày trong khi mệt mỏi kéo dài dai dẳng. Sau khi lây truyền qua đường máu xoắn khuẩn tập trung ở một số nơi và gây nên các triệu chứng khu trú. Một số bệnh nhân có các biểu hiện tim mạch (4 - 10% số bệnh nhân ) hoặc thần kinh(10 - 20% số bệnh nhân). Tổn thương ở tim bao gồm viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim, với loạn nhịp nhĩ hoặc thất và rối loạn dẫn truyền. Sự xâm nhập thần kinh chủ yếu biểu hiện bằng viêm màng não nước trong với đau đầu nhẹ và cổ cứng, liệt Bell hoặc viêm não với dễ kích thích, thay đổi tính tình, hay quên, có thể tăng lên rồi giảm đi. Ngay cả khi không có triệu chứng cũng có thể có xâm nhiễm vào hệ thần kinh trung ương. Bệnh lý thần kinh ngoại vi (cảm giác hoặc vận động), viêm tủy cắt ngang, viêm đơn dây thần kinh đa ổ đã được mô tả. Viêm kết mạc, viêm giác mạc và hiếm hơn là viêm toàn mắt có thể xuất hiện.

Giai đoạn 3: Nhiễm khuẩn muộn kéo dài

Nhiễm khuẩn giai đoạn ba xuất hiện vài tháng tới vài năm sau nhiễm khuẩn tiên phát và biểu hiện chủ yếu như bệnh cơ xương khớp, thần kinh và da. Có tới 60% số bệnh nhân có các triệu chứng cơ xương khớp. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và bao gồm (1) đau trong khớp và quanh khớp không đi kèm các biến đổi thực sự ở khớp (có lẽ biểu hiện của đau sợi cơ do bệnh Lyme khởi động), (2) viêm khớp thật sự, chủ yếu các khớp lớn mạn tính hoặc tái phát kéo dài nhiều năm (các tái phát ngày càng ít trầm trọng hơn, thưa hơn và ngắn hơn); (3) viêm màng hoạt dịch mạn tính, có thể dẫn đến thương tật vĩnh viễn. Sinh bệnh học của viêm khớp Lyme mạn tính có thể là hiện tượng miễn dịch hơn là sự duy trì của nhiễm khuẩn. Các quan sát thấy những người bị mắc viêm khớp mạn tính có tỷ lệ hiển thị gen MLA - DR4 cao hơn, có kháng thể với protein OspA và OspB trong dịch khớp (các protein bề mặt ngoài chủ yếu của B. burgdorferi), không có ADN của B. burgdorferi trong dịch màng khớp qua xét nghiệm nhân chuỗi men polimerase (PCR) và thường không đáp ứng với kháng sinh - tất cả hỗ trợ cho luận thuyết cơ chế miễn dịch.

Cả hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại vi đều có thể bị thương tổn. Bệnh lý não bán cấp với các dấu hiệu giảm trí nhớ, tháy đổi trạng thái tinh thần và rốì loạn giấc ngủ là biểu hiện thần kinh mạn tính thường gặp nhất. Bệnh lý đa dây thần kinh biểu hiện bằng rối loạn cảm giác ngoại vi hoặc đau thần kinh kiểu rễ có thể xuất hiện đơn độc hoặc thường gặp hơn đi đối với bệnh lý não. Phần lớn những bệnh nhân này có biểu hiện khách quan của bệnh khi được thử nghiệm đo điện cơ. Một dạng hiếm hơn của rốì loạn chức năng thần, kinh - viêm não chất trắng - biểu hiện bằng rối loạn chức năng nhận thức, bại cứng, mất điều hòa vận động và rối loạn chức năng của bàng quang. Dạng bệnh này gặp ở châu Âu nhiều hơn ở Hoa Kỳ.

Biểu hiện ngoài da của nhiễm khuẩn muộn có thể xuất hiện tới 10 năm sau nhiễm bệnh là viêm da đầu chi teo mạn tính (acrodermatitis chronicum atrophicans). Bệnh lý này được mô tả chủ yếu ở châu Âu và do nhiễm khuẩn Borrelia afzelii, gây ra, loại vi khuẩn hay gây bệnh ở châu Âu nhưng không gặp ở Hoa Kỳ. Người bệnh thường có các mảng da chuyển mầu tím đỏ kèm theo phù nề ở các ngọn chi. Các tổn thương này trở nên teo và xơ cứng giống như xơ cứng bì khu trú. Ít nhất hai ca bệnh viêm dây chằng lan toả kèm tăng bạch cầu ái toan, một bệnh lý hiếm gặp giống như xơ cứng bì có liên quan tới nhiễm B. burgdorferi.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên các biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm. Chương trình giám sát toàn Hoa Kỳ định nghĩa một ca bệnh Lyme là một trường hợp có phơi nhiễm ở một vùng có khả năng là ổ ve bọ (trong vòng 30 ngày trước khi xuất hiện hồng ban di chuyển) với (1) hồng ban di chuyển do bác sĩ chẩn đoán hoặc (2) ít nhất một biểu hiện muộn của bệnh và xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lyme. Khẳng định cận lâm sàng đòi hỏi sự có mặt của kháng thể đặc hiệu với B. burgdorferi trong huyết thanh qua xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) hoặc hấp thụ miễn dịch gắn men (ELISA); phản ứng ELISA hiện nay đáng tin cậy hơn do độ nhay và độ đặc hiệu cao hơn. Xét nghiệm cố định Western (Western blot) có khả năng phát hiện các kháng thể IgM và IgG được sử dụng để khẳng định chẩn đoán. Kháng thể IgG có mặt trong 2 - 4 tuần đầu sau khi hồng ban di chuyển xuất hiện, đạt nồng độ cao nhất ở các tuần thứ 6 - 8 và sau đó giảm xuống mức thấp nhất saü 4 - 6 tháng bị bệnh. Sự tồn tại kéo dài của IgG hoặc tái xuất hiện của IgM trong giai đoạn muộn của bệnh có thể là chỉ điểm của bệnh tái phát. IgG xuất hiện muộn hơn (6 - 8 tuần sau khi khởi phát bệnh), đạt đỉnh điểm vào tháng 4 - 6 và có thể tồn tại ở mức độ tăng nhẹ kéo dài mặc dù bệnh nhân đã được điều trị thích hợp và các triệu chứng đã hết. Cách tiếp cận hai xét nghiệm hiện nay được khuyến cáo để chẩn đoán bệnh Lyme đang hoạt động. Tất cả các bệnh phẩm dương tính hoặc ELISA hoặc IFA nghi ngờ cần được xét nghiệm lại bằng cố định miễn dịch Western. Khi cố định miễn dịch Western được thực hiện trong 4 tuần đầu của bệnh, cần xét nghiệm cả IgM và IgG. Nếu một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bệnh Lyme giai đoạn sớm có các kết quả huyết thanh âm tính, cần xét hiệu giá kháng thể trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn lui bệnh, do gần 50% bệnh nhân trong giai đoạn bệnh sớm không có kháng thể trong những tuần đầu của bệnh. Sự tăng lên (hoặc giảm) hiệu giá kháng thể 4 lần có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn mới. Hầu như tất cả các bệnh nhân trong các giai đoạn muộn hơn đều có kháng thể. Phản ứng ELISA và IFA dương tính giả đã được thông báo trong viêm khớp dạng thấp dậy thì, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, giang mai, sốt hổi quy, bệnh do leptospira, nhiễm enterovirus và một số virus khác và ở những bệnh nhân có bệnh về lợi (có lẽ do phản ứng chéo với các xuắn khuẩn miệng). Các phản ứng huyết thanh âm tính giả trong giai đoạn đầu của bệnh và điều trị kháng sinh sớm có thể chuyển tính huyết thanh tiếp theo. Xét nghiệm đang được thử nghiệm là ELISA bắt kháng thể; phản ứng tỏ ra đặc hiệu và nhậy hơn ELISA hoặc IFA thường quy, nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh, xét nghiệm dương tính ở gần 90% số bệnh nhân trong giai đoạn 1. Xét nghiệm rất khó thực hiện và hiện chỉ có ở các phòng xét nghiệm chuyên ngành hoặc các phòng nghiên cứu. Sử dụng kháng nguyên lông roi, một kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch sớm để phát hiện các kháng thể qua ELISA và cố định miễn dịch có thể làm tăng thêm khả năng nhận biết bệnh giai đoạn sớm và hiện đang được nghiên cứu.

Cần thận trọng khi chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên xét nghiệm huyết thanh học. Ngoài độ nhậy chưa cao của các xét nghiệm hiện có như đã nêu ở trên, sai số giữa các phòng xét nghiệm trong kết quả xét nghiệm cũng là một vấn đề lớn. Trong một nghiên cứu, các mẫu huyết thanh của một bệnh nhân gửi đi các phòng xét nghiệm khác nhau và người ta đã thấy có sự khác biệt lớn trong các kết quả với chưa đầy một nửa số phòng xét nghiệm xác định đúng huyết thanh dương tính. Khi mẫu huyết thanh thứ hai của bệnh nhân trên được gửi đi hai tuần sau đó, 8 trong số 18 phòng xét nghiệm thông báo các hiệu giá khác nhau 4 lần. Các số liệu này cho thấy khó khăn trong chẩn đoán bệnh Lyme bằng xét nghiệm huyết thanh học và nhấn mạnh sự cần thịết của các ọhuẩn mực quốc gia. Tính đặc hiệu thấp cũng là một vấn đề và một số bệnh có thể gây ra phản ứng dương tính giả như đã nói ở trên.

Do có những vấn đề về độ nhậy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh, thiếu chuẩn mực quốc gia và sự sai lệch kết quả trong và giữa các phòng xét nghiệm, các yêu cầu chẩn đoán cận lâm sàng bệnh Lyme tăng lên nhanh chóng với gần 3 triệu xét nghiệm được thực hiện trong năm 1995. Xét nghiệm thường được tiến hành ở những bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như đau đầu, đau khớp, đau cơ, mệt mỏi và đánh chống ngực. Ngay cả ở những vùng dịch lưu hành, khả năng có bệnh Lyme trước xét nghiệm là thấp ở những bệnh nhân này và khả năng dương tính giả là cao hơn dương tính thật. Vì những lí do này, hội bác sĩ lâm sàng Hoa Kì đã thiết lập bản hướng dẫn đánh giá cận lâm sàng những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Lyme:

(1) Chẩn đoán bệnh Lyme giai đoạn đầu được dựa trên lâm sàng (như phơi nhiễm ở vùng dịch tễ, có hồng ban di chuyển do bác sĩ chẩn đoán) và không yêu cầu khẳng định cận lâm sàng (các xét nghiệm thường âm tính trong giai đoạn này).

(2) Giai đoạn muộn của bệnh cần có bằng chứng khách quan của các biểu hiện lâm sàng (các đợt tái phát ngắn viêm một hoặc nhiều khớp lớn; viêm màng não tăng bạch cầu lympho, viêm thần kinh sọ [liệt Bell ], bệnh lí thần kinh ngoại vi, hoặc hiếm hơn viêm não tủy - mà không đau đầu, mệt mỏi, dị cảm hoặc cổ cứng đơn độc; rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất có hoặc không có viêm cơ tim kèm theo); và bằng chứng cận lâm sàng (xét nghiệm hai giai đoạn bằng ELISA và cố định Western như mô tả ở trên).

(3) Bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu, thiếu các dấu hiệu khách quan của bệnh Lyme không nên làm các xét nghiệm huyết thanh. ở những bệnh nhân này các kết quả dương tính giả xẩy ra nhiều hơn dương tính thật.

(4) Vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong nhiễm borrellia thần kinh còn chưa rõ, do độ nhậy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh dịch não tủy còn chưa được xác định. Tuy nhiên, ít bệnh nhân nhiễm borrellia thần kinh có xét nghiệm huyết thanh dương tính với dịch não tủy mà không dương tính với máu.

(5) Các xét nghiệm khác như đánh giá tăng sinh tế bào T, PCR và phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu còn chưa được nghiên cứu kỹ cho sử dụng thường quy.

B. burgdorferi ít khi được phân lập từ máu hoặc dịch não tủy nuôi cấy. Dịch hút từ tổn thương hồng ban di chuyển cho kết quả dương tính tới 29% số trường hợp và nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết được thông báo dương tính ở 60 - 70% ca bệnh. Khả năng phân lập vi khuẩn từ các tổn thương da chịu ảnh hưởng lớn của điều trị kháng sinh. Nhuộm bạc đặc biệt mô màng hoạt dịch bị viêm mạn tính biểu thị các xoắn khuẩn ở một phần ba số bệnh nhân.

Phát hiện ADN của xoắn khuẩn qua PCR có thể trở thành một phương tiện chẩn đoán có ích trong hoàn cảnh nuôi cấy vi khuẩn và đánh giá các xét nghiệm huyết thanh còn nhiều khó khăn. Mặc dù khá đặc hiệu, độ nhậy của xét nghiệm này còn chưa ổn định và phụ thuộc vào dịch cơ thể được xét nghiệm và giai đoạn của bệnh. Ở những bệnh nhân có viêm khớp, 85 % dịch khớp có ADN của B. burgdorferi qua xét nghiệm PCR. Độ nhậy của xét nghiệm với máu và dịch não tủy không cao; như vậy PCR nhậy hơn nuôi cấy trong việc phát hiện xoắn khuẩn trong giai đoạn sớm của bệnh (18% so với 5%), nhưng xét nghiệm huyết thanh học (IgG hoặc IgM) phát hiện trên 50% ca bệnh. Tương tự như vậy, PCR có thể phát hiện B. burgdorferi trong dịch não tủy của 25% số trường hợp có nhiễm borellia thần kinh và 38% số trường hợp cấp tính, nhưng độ nhậy rõ ràng còn là một yếu tố hạn chế. Giá trị của kết quả dương tính còn chưa rõ, liệu một phản ứng PCR dương tính có chỉ điểm cho sự tồn tại của xoắn khuẩn sống sẽ đáp ứng với điều trị tiếp theo, hoặc là dấu vết của ADN còn lại (nhiễm khuẩn không còn hoạt động), còn chưa được rõ và phụ thuộc vào bệnh phẩm lâm sàng và giai đoạn của bệnh. Trong viêm khớp Lyme mạn tính, có ý kiến cho rằng phản ứng PCR dương tính chỉ điểm cho nhiễm khuẩn đang hoạt động cần điều trị tiếp tục, trong khi một số khác thấy phản ứng dương tính dù bệnh nhân đã được điều trị nhiều tháng. Hiện nay, xét nghiệm này vẫn còn đang được thử nghiệm.

Chẩn đoán nhiễm borellia thần kinh thường khó khăn do biểu các hiện lâm sàng như tổn thương trí nhớ có thể khó đánh giá. Phần lớn bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh có tiền sử viêm một hoặc nhiều khớp trước đó và đại bộ phận có kháng thể trong máu. Xét nghiệm dịch não tủy thường phát hiện tăng thành phần tế bào hoặc protein (hoặc cả hai) và bằng chứng của sản sinh kháng thể tại chỗ, tức là tỉ lệ kháng thể dịch não tủy so với máu lớn hơn một. Vai trò của các xét nghiệm khác như PCR trong phát hiện ADN hoặc ELISA trong việc phát hiện sự có mặt của kháng nguyên OspA còn chưa được rõ, nhưng trong các trường hợp khó khăn các xét nghiệm này có thể được sử dụng và nếu dương tính sẽ giúp xác định chẩn đoán. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh sẽ có bệnh lí thần kinh ngoại vi và có thể phát hiện qua điện cơ đồ. Không có các bằng chứng trên rất khó chẩn đoán nhiễm borellia hệ thần kinh trung ương.

Có thể thấy các biến loạn cận lâm sàng không đặc hiệu, nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh. Thường gặp nhất là tốc độ lắng của máu lớn hơn 20 mm/giờ có ở 50% số ca bệnh và rối loạn chức năng gan nhẹ ở khoảng 30%. Rối loạn chức năng gan thường thoảng qua và quay trở về bình thường trong vài tuần điều trị. Thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu (11.000 - 18.000/µl) và đái máu vi thể được thông báo ở dưới 10% số bệnh nhân.

Phòng bệnh

Các biện pháp phòng ngừa đơn giản như tránh các vùng ve bọ phát triển, che phủ phần da hở bằng áo dài tay vả mặc quần dài nhét vào trong tất, dùng các hóa chất xua côn trùng và tìm bỏ ve bọ sau khi phơi nhiễm sẽ làm giảm đáng kể số ve bọ đốt. Các biện pháp kiểm soát môi trường nhằm làm giảm ve bọ ở nơi sinh sống sẽ có tác dụng, nhưng giảm quần thể hươu, ve bọ hoặc chuột chân trắng trên những vùng rộng lớn là khó có thể thực hiện.

Vai trò của kháng sinh phòng ngừa sau khi ve bọ cắn còn nhiều tranh cãi. Phân tích hiệu quả và giá thành của điều trị phòng ngừa cho thấy sử dụng kháng sinh trong hai tuần sẽ có tác dụng ngăn ngừa bệnh ở vùng dịch lưu hành, là nơi mà nguy cơ mắc bệnh sau ve bọ đốt vào khoảng 3,6% hoặc hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu với mục đích xem xét tác dụng của phòng bệnh không tìm thấy bất kỳ một lợi ích có ý nghĩa nào. Trong một nghiên cứu với gần 400 bệnh nhân ở vùng dịch lưu hành cao, amoxicillin, 250mg ba lần một ngày trong 10 ngày, không tác dụng hơn giả dược (placebo) trong việc ngăn ngừa bệnh ở những bệnh nhân bị bọ hươu đốt trong vòng 72 giờ trước đó. Do phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Lyme có biểu hiện lâm sàng và do điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh ngăn ngừa các biến chứng muộn, nên thích hợp nhất là dành điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng hơn là sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng. Ngoại lệ có thể bao gồm những trường hợp không thể theo dõi được, bệnh nhân quá lo lắng, bệnh nhân là phụ nữ mang thai hoặc ve bọ đã hút no máu khi bị loại bỏ.

Tiêm phòng với protein màng ngoài tái tổ hợp (outer surface protein - OspA) có tác dụng bảo vệ trong mô hình bệnh ở chuột. Các số liệu ở người cho thấy vaccin không có tác dụng phụ, gây miễn dịch cao và có tác dụng ngăn ngừa bệnh.

Điều trị

Tính nhậy cảm với kháng sinh của B. burgdorferi đã được nghiên cứu in vitro. Tetracyclin có tác dụng với xoắn khuẩn, nhưng penicillin chỉ có tác dụng vừa phải. Erythromycin có tác dụng in vitro nhưng hiệu quả không cao trong các thử nghiệm lâm sàng. Ampicillin, ceftriaxon, azithromycin, cefuroxim và imipenem cũng có tác dụng in vitro, nhưng các aminoglycosid, ciprofloxacin và rifampin không có tác dụng.

Nói chung nhiễm khuẩn trong da cần điều trị 14 - 28 ngày. Đối với bệnh ở hệ thần kinh trung ương (trừ liệt Bell) cần được điều trị đường toàn thân. Tổn thương các cơ quan khác thường đáp ứng với điều trị đường uống. Trong giai đoạn sớm của bệnh, điều trị kháng sinh uống rút ngắn thời gian phát ban và thường ngăn ngừa các biên chứng muộn. Doxycyclin, 100mg hai lần một ngày, được sử dụng thường xuyên nhất. Amoxicillin cũng có tác dụng và được khuyến cáo dùng cho trẻ em, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú và những người không thể sử dụng doxycyclin. Cefuroxim axetil, 500 mg hai lần một ngày trong 20 ngày có hiệu quả như doxycyclin 100 mg hai lần một ngày trong 20 ngày. Erythromycin kém hiệu quả hơn. Azithromycin, 500 mg/ngày trong 7 ngày, không hiệu quả như amoxicillin 500 mg ba lần một ngày trong 20 ngày đối với hồng ban di chuyển. Khỏi hẳn các triệu chứng ít gặp hơn trong nhóm azithromycin và tái phát xuất hiện nhiều hơn. Đối với bệnh nhân cấp tính tiến triển toàn thân (nhiều tổn thương hồng ban di chuyển, viêm tim biểu hiện bằng rối loạn dẫn truyền, tổn thương thần kinh bao gồm liệt Bell, viêm rễ thần kinh, và viêm cấp các khớp lớn. ceftriaxon, 2g một ngày trong 14 ngày, có tác dụng như doxycyclin 100 mg hai lần trong một ngày trong 14 ngày. Nếu có biểu hiện thần kinh trung ương khác (viêm màng não), ceftriaxon được dùng đường tĩnh mạch. Penicillin tiêm tĩnh mạch cũng có tác dụng đối với bệnh ở hệ thần kinh trung ương, nhưng ceftriaxon ngấm vào dịch não tủy tốt hơn và có thể dùng một lần một ngày. Bệnh tim nhẹ (PR < 0,3 giây) có thể điều trị bằng thuốc uống, nhưng bloc nhĩ thấp cấp độ cao cần được điều trị bằng ceftriaxon hoặc penicillin tĩnh mạch. Điều trị viêm khớp thường khó khăn do một số bệnh nhân không đáp ứng với bất kỳ điều trị nào và một số khác có đáp ứng nhưng rất chậm. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy penicillin tĩnh mạch có tác dụng tốt hơn bezathin penicillin. Trong một nghiên cứu nhỏ, ceftriaxon tỏ ra tốt hơn penicillin tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây, các kháng sinh uống (doxycyclin hoặc amoxicillin) có hiệu quả như các thuốc tiêm tĩnh mạch (penicillin hoặc ceftriaxon). Cách tiếp cận hợp lý với bệnh nhân viêm khớp Lyme là bắt đầu điều trị bằng đường uống và nếu điều trị thất bại thì dùng một kháng sinh tiêm. Các số liệu điều trị phụ nữ có thai còn chưa nhiều. Tetracyclin và doxycyclin không nên sử dụng trong thời kỳ mang thai (do tác dụng lên men răng của trẻ). Do kháng sinh uống không ngăn chặn được nhiễm khuẩn ở bào thai nên một số tác giả khuyến cáo điều trị đường tiêm. Trong một nghiên cứu, 53 phụ nữ ở các thai kỳ khác nhau có hồng ban di chuyển được điều trị bằng ceftriaxon trong hai tuần, kháng sinh này không gây tác dụng phụ, không đứa trẻ nào có biểu hiện bệnh lâm sàng và đẻ non cùng dị tật bẩm sinh không xuất hiện nhiều hơn so với quần thể chung.

Các bác sĩ lâm sàng thường tiếp xúc với các bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu (như mệt mỏi và đau cơ) và các xét nghiệm huyết thanh Lyme dương tính là những người cần (hoặc đòi hỏi) được điều trị bệnh. Điều quan trọng cần nhớ trong xử trí những bệnh nhân này là (1) chẩn đoán bệnh Lyme trước hết dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu thì không có giá trị chẩn đoán; (2) các xét nghiệm huyết thanh rất khó đánh giá (như đã bàn luận ở trên) và ở những vùng bệnh lưu hành thấp, các kết quả huyết thanh dương tính giả gặp nhiều hơn đáng kể so với kết quả dương tính thật; (3) điều trị ceftriaxon đường tiêm trong 2 - 4 tuần có giá thành cao và liên quan tới các phản ứng phụ đáng kể (sỏi mật). Điều trị đường tiêm cần dành cho những người mà điều trị này có thể mang lại lợi ích nhiều nhất, như các bệnh nhân với các biểu hiện ngoài da, thần kinh, tim hoặc khớp đặc trưng cho bệnh Lyme.

Bảng. Điều trị bệnh Lyme

Biểu hiện

Kháng sinh và liều lượng

Liều nhi khoa

Hồng ban di chuyển

Doxycyclin, 100mg hai lần một ngày trong 14-21 ngày; hoặc amoxicillin, 500mg ba lần một ngày trong 14-21 ngày; hoặc Cefuroxim axetil, 500mg hai lần một ngày trong 14-21 ngày

Amoxicillin, 25-50mg/kg/ ngày trong 14-21 ngày; hoặc Cefuroxim axetil, 250mg hai lần một ngày trong 14-21 ngày

Bệnh hệ thần kinh

Liệt Bell

Doxycyclin, hoặc amoxicillin như trên trong 21-28 ngày

Amoxicillin, 25-50mg/kg/ ngày trong 1 tháng

Các biểu hiện bệnh thần kinh trung ương khác

Ceftriaxon, 2g tĩnh mạch một lần một ngày trong 14-28 ngày; hoặc penicillin G, 20 triệu đơn vị một ngày tĩnh mạch chia 6 lần trong 14-28 ngày; hoặc cefotaxim, 2g tĩnh mạch 8 giờ một lần trong 14-28 ngày

Ceftriaxon, 75-100mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch một lần một ngày trong 14-28 ngày; hoặc penicillin, 300.000 đơn vị/kg/ngày tĩnh mạch chia nhiều lần trong 14-28 ngày; hoặc cefotaxim 90-180mg/kg/ ngày chia ba lần trong 14-28 ngày

Bệnh tim

Block cấp 1 (PR < 0,3 giây)

Doxycyclin hoặc amoxicillin như trên trong 21 ngày

Amoxicillin như trên trong 21 ngày; ceftriaxon như trên trong 21 ngày

Bloc nhĩ - thất cấp độ cao

Ceftriaxon hoặc penicillin G như trên trong 14-21 ngày

Penicillin G hoặc ceftriaxon như trên trong 14-21 ngày

Viêm khớp

Liều uống

Doxycyclin hoặc amoxicillin như trên trong 28 ngày

Amoxicillin 50mg/kg/ngày chia ba lần trong 28 ngày

Liều tiêm truyền

Ceftriaxon hoặc penicillin G như trên trong 14-28 ngày

Penicillin G như trên trong 14-28 ngày

Viêm teo da đầu chi mạn tính

Doxycyclin hoặc amoxicillin như trên trong 28 ngày

Amoxicillin như trên trong 28 ngày

Tiên lượng

Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị thích hợp, các triệu chứng bệnh hết nhanh chóng. Trong một nghiên cứu gồm 201 trẻ em - phần lớn mắc bệnh giai đoạn sớm - điều trị bằng các thuốc uống, khỏi hoàn toàn các triệu chứng thấy ở 94% sau 4 tuần, không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn khi được theo dõi sau điều trị trung bình 2 năm. Với chế độ điều trị phủ hợp thì chỉ một phần nhỏ bệnh nhân không đáp ứng hoặc sẽ tiến tới tái phát muộn. Thất bại điều trị rất hiếm gặp và trong phần lớn các trường hợp, tái điều trị hoăc điều trị kéo dài bệnh Lyme được chỉ định do chẩn đoán sai hoặc đánh giá sai các kết quả huyết thanh học nhiều hơn là điều trị không thích hợp. Cần nhớ rằng phần lớn vùng dịch tễ của bệnh Lyme cũng là vùng lưu hành của nhiễm Babesia và Ehrlichia. Nhiễm phối hợp với các tác nhân này có thể dẫn tới các biểu hiện nặng hơn khi nhiễm một loại bệnh và là một trong những khả năng gây thất bại cho điều trị bệnh Lyme.

Tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh Lyme còn chưa được rõ. Một nghiên cứu bao gồm 38 bệnh nhân thấy rằng một phần ba số bệnh nhân được theo dõi trong 6 năm có các vấn đề cơ xương khớp, thần kinh hoặc nhận thức. Mặc dù tất cả các bệnh nhân được điều trị, nhưng điều trị này thường bị muộn vài tháng tới vài năm và các kháng sinh được sử dụng không phải là các thuốc được khuyến cáo hiện nay. Hiện còn chưa biết những bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh với các chế độ điều trị tích cực hơn có gặp những vấn đề tương tự hay không, mặc dù một nghiên cứu gần đây thấy rằng không có sự khác biệt trong tỷ lệ hiện mắc biến chứng tim ở những bệnh nhân bệnh Lyme đã được điều trị so với nhóm không mắc bệnh Lyme khi được theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 5,2 năm.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm virus coxsackie

Những xét nghiệm thông thường không thấy có bất thường đặc trưng của bệnh. Kháng thể bằng phản ứng trung hòa xuất hiện trong giai đoạn hồi phục của bệnh.

Nhiễm virus Poxvirus

Vaccin bệnh đậu bò có khả năng loại trừ một phần bệnh đậu mùa. Vaccin thông thường chỉ được dùng cho người ở phòng xét nghiệm vì người này phải tiếp xúc với virus.

Nhiễm Parovirus

Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhưng có thể xác định bằng tăng nồng độ kháng thể kháng parvovirus loại IGM trong huyết thanh. Sốt tinh hồng nhiệt rất giống bệnh do parvovirus.

Bệnh do Leptospira

Nước tiểu có thể có sắc tố mật, protein, cặn và hồng cầu. Đái ít không phải là ít gặp và trong các trường hợp nặng tăng urê máu có thể xuất hiện.

Sốt do chuột cắn

Sốt do chuột cắn cần được phân biệt với viêm hạch và phát ban do chuột cắn trong sốt do Streptobacillus gây nên. Về mặt lâm sàng, viêm khớp và đau cơ nặng.

Sốt hồi quy

Vi khuẩn gây bệnh là một loại xoắn khuẩn, Borrelia recurrentis, mặc dù một số loại vi khuẩn chưa được nghiên cứu kỹ có thể gây ra bệnh tương tự.

Bệnh xoắn khuẩn không lây qua đường tình dục

Ghẻ cóc là một bệnh truyền nhiễm phân bổ chủ yếu ở các vùng nhiệt đới, do T. pallidum dưới nhóm pertenue gây nên. Đặc trưng của bệnh là các tổn thưong u hạt ở da, niêm mạc và xương.

Các giai đoạn lâm sàng của Giang mai

Giang mai ẩn là thời kỳ yên lặng sau khi các tổn thương thứ phát mất đi và trước khi các triệu chứng giang mai tái phát xuất hiện.

Diễn biến tự nhiên và các nguyên tắc chẩn đoán và điều trị Giang mai

Các thông số dịch não tủy trong giang mai thần kinh rất đa dạng, Các ca bệnh cổ điển thường có protein tăng, nhiều bạch cầu lympho và phản ứng VDRL dương tính.

Bệnh do Chlamydia pneumoniae chủng TWAR

Chlamydia pneumoniae gây viêm phổi, viêm phế quản và có mối liên quan với bệnh mạch vành qua dịch tễ huyết thanh học. Bệnh cảnh viêm phổi kiểu không điển hình.

Chlamydia psittaci và bệnh sốt vẹt

Bệnh thường khởi phát nhanh, có sốt, ớn lạnh, đau cơ, ho khan và đau đầu. Các dấu hiệu bệnh như mạch nhiệt phân ly, gõ phổi đục và nghe phổi có ran.

Viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung do Chlamydia

Điều trị thường theo giả định. Bạn tình của bệnh nhân cũng cần được điều trị. Cách điều trị hiệu quả là tetracyclin hoặc erythromycin 500mg uống ngày 4 lần.

Bệnh u hạt lympho hoa liễu

Ớ nam giới, tổn thương ban đầu dạng mụn phỏng hoặc nốt loét ở bộ phận sinh dục ngoài, nó biến đi nhanh chóng nên thường bị bỏ qua, không được bệnh nhân để ý.

Bệnh phong

Bệnh được phân thành 2 thể theo lâm sàng và mô bệnh học: thể lan tỏa và thể củ. Thể lan toả gặp ở người có suy giảm miễn dịch tế bào.

Viêm màng não do lao

Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não.

Nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao

Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của thuốc hoặc số liệu về tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân.

Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao

Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol, Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.

Bệnh do Nocardia

Bệnh có thể khuếch tán đến bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Áp xe não và các cục dưới da là hay gặp nhất, nhưng chỉ gặp ở người bị suy giảm miễn dịch.

Nhiễm Adenovirus

Những bệnh nhân ghép gan bị nhiễm virus có xu hướng phát triển viêm gan typ 5, còn những người ghép tủy xương và ghép thận có xu hướng viêm phổi phát triển hoặc viêm bàng quang xuất huyết.

Cúm

Có thể dùng vaccin cho những người nhiễm HIV mà vẫn an toàn. Mối lo lắng về sự hoạt hóa nhân lên của virus HIV do các yếu tố gây miễn dịch có thể là quá mức cần thiết.

Virus hợp bào đường hô hấp

Virus này gây bệnh nặng nhất vào lúc mà kháng thể đặc hiệu của người mẹ hằng định mặc dù nồng độ kháng thể cao có thể làm thay đổi hoặc phòng được bệnh.

Bệnh do Hantavirus

Chẩn đoán dựa vào phản ứng huyết thanh học bằng nhuộm hóa học mô miên dịch hoặc bằng kỹ thuật khuyếch đại PCR của ADN virus trong tổ chức.

Các bệnh do nấm Actinomyces

Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.

Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí

Dưới đây sẽ điểm qua các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu do các vi khuẩn kỵ khí gây ra. Điều trị chung cho các bệnh này bao gồm mổ thăm dò ngoại khoa, cắt lọc đủ rộng và dùng kháng sinh.

Bệnh mèo cào

Nhưng vi khuẩn Bartonella quintana cũng có thể gây bệnh u mạch lan toả do vi khuẩn và viêm nội tâm mạc mà khi cấy vi khuẩn không mọc.

Bệnh do các loài vi khuẩn Bartonella

Bệnh u mạch lan toả do trực khuẩn, là một trong những bệnh quan trọng do vi khuẩn Bartonella gây ra, Sốt chiến hào là bệnh sốt tái phát do rận truyền, tự khỏi do B. quintana gây ra.

U hạt vùng bẹn

Đó là những cục thâm nhiễm tương đối ít đau và nhanh chóng bong ra, để lại các vết loét nông, bờ rõ rệt, nền là tổ chức hạt mủn, màu đỏ như thịt bò.

Bệnh Hạ cam

Các biến chứng thường gặp là viêm quy đầu và viêm đầu dương vật. Cần chẩn đoán nốt loét hạ cam với các vết loét bệnh khác, đặc biệt là giang mai.

Các bệnh do lậu cầu khuẩn

Ở nam giới, lúc đầu có đái nóng, và dịch trắng hoặc ngà ở ngay đầu. Vài ba ngày sau, đái đau rõ dần và dịch tiết quy đầu vàng sẫm hơn đặc như kem, nhiều và có thể lẫn máu.

Bệnh dịch hạch

Khởi bệnh đột ngột sốt cao, mệt nặng, nhịp tim nhanh, đau đầu và đau cơ dữ dội. Bệnh nhân trong tình trạng nặng, có thể thấy mê sảng.

Viêm não do arbovirus

Nguyên nhân hàng đầu của viêm não arbovirus là viêm não California và viêm não St. Louis. Mầm bệnh tồn tại trong tự nhiên là ở những động vật có vú nhỏ đặc trưng và một số loại chim.

Rubeon: bệnh sởi Đức

Sốt, mệt mỏi thường nhẹ, xuất hiện cùng với sưng viêm hạch dưới vùng chẩm, có thể xuất hiện trước phát ban khoảng 1 tuần. Có thế có sổ mũi.

Bệnh bại liệt

Suy hô hấp là hậu quả của liệt cơ hô hấp, tắc nghẽn đường hô hấp do tổn thương các nhân của dây thần kinh sọ, hoặc ổ thương trung hô hấp.

Bệnh do Tularemia

Sốt, đau đầu và buồn nôn khởi phát đột ngột. Tại chỗ vết thương, nơi đường vào nổi sẩn hồng nhưng nhanh chóng trở thành vết loét. Hạch vùng sưng to, đau và có thể bị mưng mủ.

Bệnh do Brucella

Khởi phát thường đột ngột: sốt, rét run, toát mồ hôi nhưng thông thường chỉ khởi phát âm ỉ. Bệnh nhân đến khám sau nhiều tuần có mệt mỏi, sút cân, sốt nhẹ, ra mồ hôi, mệt nhanh dù làm việc nhẹ.

Các loại bệnh do Campylobacte gây ra

C. fetus gây bệnh toàn thân, thậm chí có thể gây tử vong như nhiễm khuẩn huyết tiên phát, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe khu trú.

Một số bệnh nhiễm khuẩn do Vibrio gây nên

V vulnificus và V alginolyticus đều không gây tiêu chảy, nhưng chủ yếu gây viêm mô tế bào dưới da và nhiễm khuẩn huyết tiên phát, Sau khi ăn sò có vi khuẩn hoặc tiếp xúc với nước biển.

Bệnh tả

Điều trị bằng bù dịch khi bệnh nhẹ hoặc vừa thì uống dịch cũng đủ để làm giảm mạnh tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển. Có thể tự pha lấy dịch.

Viêm dạ dày ruột do Escherichia Coli

Kháng sinh không có tác dụng, điều trị nâng đỡ là chủ yếu. Khi có tiêu chảy và hội chứng urê huyết - huyết tán đồng thời, cần nghĩ tới E. coli gây xuất huyết và phát hiện chúng.

Bệnh lỵ trực trùng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với biểu hiện tiêu chảy, đau bụng dưới và đi ngoầi đau quặn, mót rặn. Phân có nước, thường có lẫn máu và nhầy.

Vãng khuẩn huyết do Salmonella

Đôi khi nhiễm khuẩn do salmonella có thể biểu hiện dưới dạng sốt kéo dài hoặc sốt tái phát có kèm vi khuẩn trong máu và có các ổ nhiễm khuẩn ở xương, khớp.

Viêm dạ dày ruột do Salmonella

Bệnh thường tự hết, nhưng có thể gặp tình trạng vi khuẩn huyết có khu trú ở khớp hoặc trong xương, nhất là ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm.

Thương hàn

Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não.

Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.

Bệnh do Legionella

Thuốc đặc trị bệnh do Legionella gây nên là erythromycin, liều ban đầu là 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần, sau đó giảm xuống còn 500mg ngày uống 4 lần khi bệnh có dấu hiệu cải thiện; thời gian điều trị là 14 - 21 ngày.

Nhiễm khuẩn do Moraxeila catarrhalis

Vi khuẩn này thường cư trú tại đường hô hấp, nên phân biệt giữa gây bệnh và bình thường là rất khó. Khi phân lập được đa số là vi khuẩn này, cần điều trị tiêu diệt chúng.

Nhiễm khuẩn do Hemophilus influenzae

Ớ người lớn ít gặp chủng hemophilus tiết men β lactamase hơn ở trẻ em. Có thể điều trị với người lớn bị viêm xoang, viêm tai hay nhiễm khuẩn đường hô hấp bằng amoxicillin 500mg.

Viêm màng não do não mô cầu

Sốt cao, rét run, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đau đầu chi, buồn nôn và nôn đều có thể gặp. Khi bệnh nặng, bệnh nhân nhanh chóng bị lú lẫn, hoảng loạn, co giật và hôn mê.

Ho gà

Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo.

Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Đa số bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích.

Bệnh do vi khuẩn Listeria

Vi khuẩn huyết, có hoặc không có triệu chứng nhiễm khuẩn máu ở trẻ sơ sinh hoặc ở người lớn có suy giảm miễn dịch. Bệnh biểu hiện dưới dạng sốt không rõ nguồn gốc.

Bệnh bạch hầu

Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da. Nhiễm khuẩn ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mũi.

Bệnh than

Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hồng rồi màu đen ở giữa. Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng.

Ngộ độc Clostridium botulinum

Đây là bệnh ngộ độc thức ăn do ăn phải độc tố có sẵn thường do các typ A, B hoặc E của vi khuẩn Clostridium botulinum, đây là một trực khuẩn có nha bào, kỵ khí tuyệt đối, có ở khắp nơi trong đất.

Bệnh uốn ván

Triệu chứng đầu tiên là đau và tê vùng vi khuẩn xâm nhập rồi tiếp đến là co cứng cơ vùng lân cận. Tuy nhiên, thường gặp triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám là cứng hàm, cứng cổ, khó nuốt và kích thích.

Hoại tử sinh hơi

Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt không tương xứng với mức độ nặng.

Nhiễm khuẩn tụ cầu không tiết coagulase

Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này.

Hội chứng sốc nhiễm độc tụ cầu

Đặc điểm của hội chứng sốc nhiễm độc là sốt cao đột ngột, nôn, tiêu chảy kèm theo đau họng, mệt lử và đau đầu. Trong những trường hợp nặng có thể có các biểu hiện như hạ huyết áp, suy thận, suy tim.

Nhiễm tụ cầu khuẩn huyết

Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao như người tiểu đường, người có suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ có viêm nội tâm mạc, người ta khuyên nên dùng dài ngày hơn.

Viêm tủy xương do tụ cầu vàng

Có thể là nhiễm khuẩn cấp tính với cầc triệu chứng, khu trú và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Nhưng cũng có thể tiến triển âm ỉ, chỉ thấy đau mơ hồ.

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu vàng

Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các mô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn.

Viêm màng não do phế cầu

Các chủng kháng penicillin lại thường có kháng chéo cả với cephalosporin thế hệ 3. Kháng sinh đồ là hết sức cần thiết trong những trường hợp như vậy.

Viêm phổi do phế cầu

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.

Nhiễm khuẩn do các cầu khuẩn ruột

Vì các kháng sinh này đều không phải là loại kháng sinh diệt khuẩn đối với cầu khuẩn ruột, nên trong trường hợp viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn nặng khác.

Nhiễm khuẩn do liên cầu ngoài nhóm A

Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu α (tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cấy trên đĩa thạch) và là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng.

Một số nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A

Mọi tình trạng nhiễm liên cầu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị hội chứng sốc nhiễm độc tố liên cầu. Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc viêm tổ chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận.

Nhiễm khuẩn da do liên cầu

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân nặng hoặc bệnh phân bị viêm tổ chức tế bào da ở mặt, cần dùng kháng sinh đường toàn thân.

Viêm họng nhiễm khuẩn do liên cầu

Liên cầu tan huyết bê ta nhóm A là vi khuẩn gây viêm họng xuất tiết phổ biến nhất. Bệnh lây qua các giọt nước bọt có vi khuẩn.

Hội chứng Kawasaki

Biến chứng chính là viêm động mạch vành, xảy ra ở 20% số trường hợp không điều trị. Những yếu tố liên quan tới phát triển phình động mạch vành là tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng C.

Sốt Q

Viêm nội tâm mạc ít gặp nhưng lại là thể nặng của nhiễm Coxiella và liên quan với tình trạng tổn thương miễn dịch, việc sống ở vùng thành thị, uống sữa tươi.

Bệnh do Ehrlichiae

Ehrlichiae bạch cầu hạt ở người gần đây xuất hiện nhiều hơn. Phân bố địa lý của bệnh giống bệnh Lyme, mặc dù ranh giới phân vùng của bệnh chưa được xác định đầy đủ.

Sốt do ve

Ở Mỹ, trong 10 năm có 67 trường hợp bị bệnh được phát hiện, phần lớn trong số đó là đi du lịch về từ châu Phi, gồm cả Somalia. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, huyết thanh lọc và kỹ thuật PCR.

Bệnh đậu do rickettsia

Bạch cầu giảm, nồng độ kháng thể tăng bằng phản ứng kết hợp bổ thể hoặc dùng phản ứng huỳnh quang gián tiếp sử dụng globulin kháng rickettsia liên hợp.

Sốt đốm xuất huyết vùng núi Rocky

Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, protein niệu, hồng cầu niệu là hay gặp. Dịch não tủy có thể có glucose giảm, tăng nhẹ bạch cầu lympho.

Sốt phát ban do mò truyền

Sốt phát ban do mò truyền bởi con Orientia tsutsugamushi. Đây là sinh vật ký sinh chủ yếu ở loài gặm nhâm truyền bệnh qua các con mò ở vùng có dịch tễ được trình bày ở trên.

Sốt phát ban thành dịch do bọ chét

Ban ở dạng dát sẩn tập trung ở thân mình và mờ đi tương đối nhanh, ít gặp bệnh nhân tử vong và thường chỉ xảy ra ở người già.

Sốt phát ban thành dịch do chấy rận (do rickettsia)

Những yếu tố làm bệnh dễ lây truyền là sống đông người, chật chội, hạn hán, chiến tranh hoặc bất kỳ hoàn cảnh nào chấy rận nhiều

Bệnh do rickettsia

Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.

Nhiễm echovirus

Cũng như nhiễm các virus đường tiêu hóa khác, chẩn đoán cần dựa vào sự tương quan giữa lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm. Có thể nuôi cấy các virus từ dịch súc họng, máu hoặc dịch não tủy vào các tế bào.

Virus và viêm dạ dày ruột

Virus Norwalk và giống Norwalk chiếm khoảng 40% số các trường hợp ỉa chảy do virus đường tiêu hóa gây ra. Bệnh thường lây truyền qua con đường phân miệng.

Sốt vàng

Có thể khó chẩn đoán phân biệt giữa sốt vàng và viêm gan, sốt rét, bệnh do leptospiraa, Dengue và các sốt xuất huyết khác nếu chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng đơn thuần.

Sốt xuất huyết

Những người có triệu chứng giống như những triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết và những người đến từ vùng dịch tễ phải được cách ly để chẩn đoán vả điều trị triệu chứng.

Sốt do ve Colorado

Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh sốt do ve Colorado với các bệnh: cúm, nhiễm Rickettsia rickettsii, vả những bệnh sốt có giảm bạch cầu cấp tính khác.

Dengue: bệnh virus toàn thân

Dengue là bệnh có sốt tự khỏi không đặc hiệu; biểu hiện bệnh rất thay đổi, có thể từ nhiễm virus không có triệu chứng tới xuất huyết nặng và sốc đột ngột gây tử vong.

Những virus ái tính với tế bào lympho T ở người (HTLV)

Corticosteroid điều trị thành công bệnh tủy sống do HTLV gây ra. Những thuốc kháng virus không thấy có tác dụng rõ ràng trong điều trị bệnh lý tủy sống do HTVL và hoặc ATL.

Những tác nhân gây bệnh giống virus có thời gian tiềm tàng kéo dài

Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ có phòng bệnh bằng cách tránh lây nhiễm từ tổ chức não bị bệnh, điện cực, dụng cụ phẫu thuật thần kinh hoặc tránh ghép giác mạc.

Viêm não đám rối màng mạch tăng lympho bào

Triệu chứng biểu hiện bằng 2 giai đoạn. Giai đoạn tiền triệu biểu hiện bằng sốt, rét run, đau cơ, ho và nôn. Giai đoạn màng não biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn và ngủ lịm.

Bệnh dại

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sống sót có thể là do nhiễm virus giống dại. Người thầy thuốc đối diện với vấn đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn.

Quai bị

Nhậy cảm đau vùng mang tai và vùng mặt tương ứng phù nề là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất. Đôi khi sưng ở một tuyến giảm hoàn toàn trước khi tuyến kia bắt đầu sưng.

Bệnh sởi

Ban thường xuất hiện 4 ngày sau khi bị bệnh, lúc đầu mọc ở mặt và sau tai. Tổn thương ban đầu là những nốt sẩn như đầu đinh ghim sau hợp lại tạo thành dạng dát sẩn màu đỏ gạch, không đều.

Nhiễm virus herpes typ 6, 7, 8 (HHV)

Nhóm virus này có liên quan tới thải bỏ mảnh ghép và ức chế tủy xương ở người ghép tổ chức, gây viêm phổi và viêm não ở bệnh nhân AIDS.

Bệnh do virus cự bào

Biểu hiện bằng hội chứng vàng da sơ sinh, gan lách to, giảm tiểu cầu, calci hóa hệ thống thần kinh trung ương ở vủng quanh não thất, chậm phát triển tâm thần, mất khả năng vận động, xuất huyết.

Những hội chứng do virus epstein barr

Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường và protein.

Thủy đậu (varicella) và zona

Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.

Virus herpes typ 1 và 2

Các virus herpes typ 1 và 2 chủ yếu gây tổn thương ở vùng miệng tiếp đến là vùng sinh dục. Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này tăng theo lửa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục.

Bệnh do vi rút

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một số kháng nguyên trong những tế bào bong vẩy.

Test quá mẫn và giải mẫn cảm

Nếu phản ứng ở mức độ nhẹ xẩy ra thì dùng liều thấp hơn và tiếp tục giải mẫn cảm. Nếu phản ứng nặng hơn, cần dùng epinephrin và ngừng thuốc trừ khi việc điều trị là tối cần thiết.

Tạo miễn dịch khuyến cáo cho những người du lịch

Khi các đối tượng yêu cầu các bác sĩ cho biết thông tin và tiêm vaccin để đi du lịch, toàn bộ lịch tiêm chủng của họ nên được xem xét và cập nhật.

Tạo miễn dịch chủ động chống lại các bệnh nhiễm khuẩn

Nhiều loại vaccin được khuyên dùng cho người lớn tùy thuộc theo tình trạng tiêm phòng trước đó của mỗi người và những nguy cơ phoi nhiễm với một số bệnh.

Ỉa chảy ở người du lịch

Tránh dùng thức ăn và nguồn nước để lạnh dễ bị nhiễm bẩn ở những người du lịch tới các nước đang phát triển nơi mà bệnh ỉa chảy nhiễm khuẩn đang là dịch lưu hành.

Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính

Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.

Nhiễm khuẩn ở những người tiêm chích

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục không liên quan trực tiếp đến tiêm chích nhưng qua thực tế quan hệ tình dục để trao đổi ma tuý đã làm tăng tần suất các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Với mỗi bệnh nhân có một hoặc nhiều lần quan hệ tình dục thì đều phải được chẩn đoán và điều trị theo nguyên tắc là bạn tình phải được điều trị đồng thời để tránh khả năng tái nhiễm.

Vết thương do người và xúc vật cắn

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn các vết cắn phụ thuộc vào súc vật cắn và thời điểm nhiễm khuẩn vết thương sau khi bị cắn, Pasteunrella multocida gây nhiễm khuẩn vết thương do chó và mèo cắn rất sớm

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể được phân thành vài thể bệnh, thông thường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch não tủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên.

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Nói chung, các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có xu hướng đa kháng và không nhậy cảm với các loại kháng sinh dùng để điều trị nhiễm khuẩn tại cộng đồng.

Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Những bệnh nhân bị cắt lách hoặc suy giảm chức năng lách không thể loại trừ được vi khuẩn trong dòng máu, dẫn đến tăng nguy cơ vãng khuẩn huyết bởi các vi khuẩn có vỏ.

Định hướng chẩn đoán và xử trí sốt không rõ nguyên nhân

Bệnh Still, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm cryoglobulin máu, viêm nút đa động mạch là các nguyên nhân tự miễn thường gặp nhất gây sốt không rõ nguyên nhân.