Nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao

Từ năm 1986, số trường hợp bị lao tăng lên, chủ yếu là do tăng nhanh đối tượng nhiễm HIV. So với nguy cơ nhiễm lao ở người có khả năng miễn dịch bình thường là 10% trong suốt cả đời, thì ở người nhiễm HIV là 7% mọi năm do nhiễm M. tuberculosis. Sự tăng nguy cơ bị bệnh và tăng nguy cơ kháng thuốc ở người nhiễm HIV là do chưa đánh giá hết tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm. Vì vậy, cần xem xét lại các nguyên tắc điều trị thuốc chống lao, những chế độ điều trị hiệu quả và các thuốc chống lao hiện nay.

Cân nhắc điều trị

Trị liệu ban đầu

Người đang nghi ngờ hoặc đã khẳng định là bị lao hoạt tính phải được điều trị tối thiểu là 2 loại thuốc mà vi khuẩn nhậy cảm. Chế độ dùng một loại thuốc nói chung là vô hiệu, và trên 70% là xuất hiện các chủng biến dị kháng thuốc với tỷ lệ một phần triệu vi khuẩn. Vì thường có từ 10 triệu đến 1 tỷ vi khuẩn tại vùng bị bệnh, nên khi mới bắt đầu điều trị, đã có một số vi khuẩn biến dị và kháng thuốc. Khi dùng hai loại thuốc điều trị có cơ chế hoạt động khác nhau, sẽ chỉ có 1 vi khuẩn trong số 1012 là kháng thuốc.

Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của thuốc hoặc số liệu về tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân. Isoniazid và rifampin là 2 thuốc chống lao mạnh nhất và thường là trên 98% vi khuẩn còn nhậy cảm lúc chẩn đoán được bệnh, nên thường bắt đầu điều trị bằng 2 thuốc này cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Việc dùng 3 hoặc 4 thuốc chỉ dành cho những bệnh nhân có một hay nhiều nguy cơ kháng thuốc như đã dùng thuốc chống lao trước đó, không điều trị đủ thời gian hoặc không tuân thủ đúng liều điều trị, bệnh nhân hoặc người thân đến từ những vùng có tỷ lệ kháng tiên phát cao > 5% (Trung Quốc, Philippin, Đông Nam Á, Haiti).

Do có nhiều vụ dịch do vi khuẩn lao kháng thuốc gần đây ở những người nhiễm HIV ở Miami và New York, nên đã có những khuyến cáo mới cho việc điều trị ban đầu cho người nghi bị lao. Trong khi chờ đợi kết quả độ nhậy của vi khuẩn, cần điều trị bằng uống 4 loại thuốc: izoniazid (INH) 300mg, rifampin 600mg, pyrazinamid 25mg/kg và ethambutol 15mg/kg uống một lần trong ngày, và có thể điều chỉnh theo như gợi ý trong bảng. Ví dụ khi 1 bệnh nhân bị tái phát hoặc không đáp ứng với 1 liệu pháp nào đó, cần dùng 2 loại thuốc mà trước đó chưa bao giờ dùng. Nếu một chủng kháng với một thuốc nào đó, cần thay bằng một thuốc mà chắc chắn là vi khuẩn này chưa kháng. Bao giờ cũng phải theo nguyên tắc thay 2 thuốc mới mỗi khi thất bại một liệu trình nào đó. Ngoài ra, việc chọn thuốc nào cũng còn tùy thuộc vào độc tính của thuốc và khả năng dùng nạp của bệnh nhân.

Bảng. Thuốc chống lao theo thứ tự tác dụng và liều thông thường

Các thuốc chủ yếu:

Isoniazid        300mg uống hoặc tiêm bắp.

Rifampin        600mg uống hoặc tiêm lĩnh mạch.

Ethambufol   15-25mg/kg, uống.

Pyrazinamid  25mg/kg, uống.

Steptomycin  15mg/kg, tiêm bắp.

Các thuốc thứ yếu:

Amikacin                     15mg/kg, tiêm bắp.

Capreomycin            15mg/kg, liêm bắp.

Ethionamid                0,5-1g, uống.

Cycloserin .               0,5-1g, uống.

Ofloxacin                    600 - 800mg/ngày, uống.

Ciprofloxacin            750mg, uống ngày 2 lần.

Điều trị chính thức

Giả thiết là đang dùng chế độ 4 thuốc nêu trên và vi khuẩn nhậy cảm với thuốc, thì có thể cắt ethambutol và tiếp tục dùng 3 thuốc còn lại trong 2 tháng, lúc đó ngừng pyrazinamid và tiếp tục điều trị bằng 2 thuốc (isoniazid và rifampin) thêm 4 tháng nữa để đủ liệu trình 6 tháng. Nếu không dùng pyrazinamid trong 2 tháng đầu, cần dùng 2 thuốc isoniazid và rifampin đủ 9 tháng. Nếu là dùng các thuốc khác do độc hay do kháng của các thuốc chính trên, liệu trình thường là phải kéo dài hơn.

Bảng. Thời gian tối thiểu khuyến cáo cho điều trị lao

Chế độ điều trị                                              Thời gian (tháng)

Isoniazid + rifampin + pyrazinamid*            6

Isoniazid + rifampin                                     9

Rifampin + elhambutol                               12

Isoniazid + ethambutol                               18-24

*Pyrazinamid dùng trong 2 tháng đầu

Các chế độ điều trị lao phổi hoạt động cũng có hiệu quả đối với các thể lao ngoài phổi. Tuy vậy, một số tác giả khuyên nên dùng liệu trình dài hơn (12 tháng thay vì 6 - 9 tháng nếu dùng isoniazid và rafampin) cho thể ngoài phổi như lao màng não, lao xưong, lao khớp là những thể bệnh mà thuốc khó thâm nhập vào nơi bị bệnh. Ở người nhiễm HIV, tỷ lệ thất bại đối với chế độ isoniazid + rifampin + pyrazinamid cao hơn ở người không nhiễm HIV, và điều trị 6 tháng thường xảy ra khi CD4 < 50 mm3. Nhưng vì điều trị mạnh hơn cùng với việc không kéo dài thêm đời sống của bệnh nhân này, nên vẫn chỉ dùng chế độ như bệnh nhân khác.

Tiên lượng và theo dõi bệnh

Cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng lâm sàng, và nếu có điều kiện thì cả bằng vi khuẩn học. Giảm số lượng trực khuẩn lao trên tiêu bản nhuộm đờm trong quá trình điều trị là một chỉ số đáng tin cậy về việc đáp ứng tốt với điều trị. Đa số bệnh nhân theo chế độ điều trị 4 loại thuốc sẽ sạch vi khuẩn sau 3 tháng. Nếu xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì cần nghĩ đến việc không tuân thủ điều trị và cần tăng cường kiểm soát dùng thuốc hàng ngày. Nếu chắc chắn không phải do thiếu tuân thủ, thì cần nghĩ đến khả năng kháng thuốc của vi khuẩn và cần xử trí như đã nêu trên.

Thời gian để có thể nói là điều trị không hiệu quả kể từ khi bắt đầu điều trị chưa được xác định rõ rệt. Khi cả 3 lần xét nghiệm đờm lấy ở 3 ngày khác nhau đều có kết quả âm tính là một chi số tin cậy cho việc hết lây cho người khác.

Điều trị dự phòng

Khi một người có phản ứng bì dương tính, uống 300mg isoniazid hàng ngày trong 6 tháng (12 tháng cho người nhiễm HIV hoặc có suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác) sẽ có hiệu quả trong 80% trường hợp phòng bệnh lao hoạt động. Test bì coi là dương tính khi > 10mm đường kính nốt sẩn đọc sau 48 - 72 giờ kể từ khi tiêm trong da 0,1ml kháng nguyên tuberculin. Đối với người nhiễm HIV và người tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hoạt động thì ngưỡng dương tính là > 5mm. Khi test bì (+), cần dự phòng bằng isoniazid cho người dưới 35 tuổi, và cho tất cả những người thân cận trong gia đình của người bị bệnh lao hoạt động, cho người nhiễm HIV và cho tất cả những người có phản ứng bì trong vòng 2 năm trước đây âm tính nay chuyển sang dương tính, bất kể già hay trẻ.