Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Những virus này có cùng những đặc điểm quan trọng khi gây bệnh trên người. Có 8 loại virus herpes gây bệnh ở người đã được xác định, bao gồm: Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein - Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy- tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 6), virus herpes gây bệnh ở người typ 7 (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8).

Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp hơn biểu hiện lâm sàng vì mỗi loại virus đều có giai đoạn tiềm tàng, đó là chung sống hòa bình với cơ thể con người. HSV và virus zona sống tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác và khi các tổn thương tái hoạt động xuất hiện ở sự phân bố dây thần kinh cảm giác ngoại vi. Trong tình trạng cơ thể bị suy giảm miễn dịch dọ tia xạ, thuốc hoặc bệnh tật sự tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến các cơ quan nội tạng họặc hệ thần kinh trung ương. Ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể nặng và dẫn đến tử vong. Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt và carcinoma mũi hầu HHV 8 gây u lympho ở khoang của cơ thể.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Mệt mỏi, sốt và đau họng.

Hạch to, lách to và một số ít trường hợp có ban dạng dát sẩn.

Phản ứng ngưng kết bạch cầu trung tính: dương tính (monospot).

Xuất hiện những lympho bào to “không điển hình” trong tiêu bản máu, tăng bạch cầu lympho.

Biến chứng: viêm gan, viêm cơ tim, bệnh thần kinh, viêm não, tắc đường hô hấp thứ phát do hạch to chèn ép, thiếu máu huyết tán do kháng thể kháng i.

Nhận định chung

Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng cấp tính do Epstein- Barr virus (EB) (thuộc typ 4 của họ virus herpes). Có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới, ở bất cứ lứa tuổi nào; nhưng thường gặp ở tuổi 10 - 35, bệnh có thể thành dịch hoặc lẻ tẻ. Bệnh hiếm gặp ở người già và triệu chứng không đầy đủ. Bệnh lây truyền qua nước bọt. Thời gian ủ bệnh kéo dài vài tuần.

Triệu chứng và dấu hiệu

Triệu chứng rất khác nhau, nhưng trường hợp điển hình có: sốt, đau họng, những dấu hiệu nhiễm độc (mệt mỏi, chán ăn, đau cơ) trong giai đoạn đầu của bệnh. Các dấu hiệu thực thể bao gồm hạch to (không dính, đau nhẹ, không hóa mủ, đặc biệt chuỗi hạch phía sau của cổ) và lách to (khoảng 50% số bệnh nhân). Chỉ dưới 15% số trường hợp phát ban dạng dát sẩn hoặc một số ít có ban chấm xuất huyết, trừ khi dùng ampicillin (có khi ban ở trên 90%). Có thể viêm họng xuất tiết, viêm amidan hoặc viêm lợi và châm xuất huyết ở vòm miệng mềm.

Những biểu hiện khác của bệnh là viêm gan, tổn thương hệ thần kinh trung ương với bệnh lý đau một dây thần kinh (bao gồm liệt dây VII ngoại vi) và ít khi gây viêm màng não vô khuẩn, viêm não hoặc hội chứng Guillain - Barré; suy thận do viêm thận kẽ, tổn thương phổi gây ho, khó thở; viêm cơ tim với biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp. Tắc nghẽn đường hô hấp do hạch to chèn ép là chỉ định thường gặp để vào viện hoặc theo dõi sát.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Ban đầu có giảm bạch cầu hạt, tiếp sau đó trong vòng 1 tuần có tăng bạch cầu lympho. Có nhiều tế bào lympho to hơn tế bào lympho trưởng thành bình thường, bắt màu đậm hơn, thường có không bào và bọt trong bào tương, chất nhiễm sắc trong nhân bắt màu đậm hơn. Thiếu máu tan máu thứ phát do kháng thể kháng i ít gặp, đồng thời có giảm tiểu cầu.

Xét nghiệm kháng thể kháng bạch cầu trung tính (ngưng kết hồng cầu cừu) và xét nghiệm hạt liên quan đến tăng bạch cầu đơn nhân (monospot) thường dương tính trước tuần thứ tư sau khi bệnh khởi phát. Có thể thấy tăng nồng độ kháng thể trực tiếp với một số kháng nguyên của virus EB. Trong giai đoạn cấp có tăng và giảm kháng thể IgM đối với kháng nguyên vỏ của Virus EB (virus capsid VCA) và tăng kháng thể IgG đối với VCA, kháng thể này tồn tại suốt đời. Những kháng thể đối với kháng nguyên nhân của virus EB (EB nuclear antigen) xuất hiện 3 - 4 tuần sau khi khởi phát bệnh và cũng tồn tại suốt đời. Xét nghiệm VDRL hoặc RPR dương tính giả trong 10% các trường hợp.

Tăng men gan và bilirubin là hay gặp. Nồng độ cryoglobulin thấp xuất hiện tới 90% các bệnh nhân. Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường và protein.

Chẩn đoán phân biệt

Những nguyên nhân của viêm họng xuất tiết bao gồm bạch hầu, lậu cầu, liên cầu khuẩn, adenovirus và herpes Simplex; nhiễm khuẩn mô mềm ở đầu và cổ trong một số trường hợp cũng bị nhầm với hạch to trong tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Nhiễm virus cự bào, nhiễm toxoplasma và rubeon cũng cần phân biệt với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do nhiễm EB, nhưng trong những bệnh này kháng thể kháng bạch cầu trung tính và xét nghiệm đơn hạt âm tính và không có viêm họng. Nhiễm mycoplasma cũng viêm họng mặc dù các triệu chứng của đường hô hấp dưới thường nổi trội. Hội chứng tăng mẫn cảm với Carbamazepin cũng giống với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.

Các biến chứng

Bội nhiễm vi khuẩn ở họng cũng có thể xảy ra và thường do liên cầu khuẩn. Thiếu máu tan máu tự miễn có thể gặp tới 3% số trường hợp. Vỡ lách là biến chứng rất nặng nhưng hiếm gặp và một nửa trong số đó có tiền sử chân thương lách trước đó. Viêm cơ tim và màng ngoài tim là biến chứng hiếm gặp mặc dù thay đổi điện tâm đồ không đặc hiệu gặp khoảng 5% trong số các bệnh nhân. Tổn thương thần kinh như viêm tủy cắt ngang, viêm não và hội chứng Guillain - Barré là ít gặp.

Điều trị

Điều trị chung

Chưa có thuốc đặc hiệu, các thuốc kháng virus từ acylic (acyclovir, ganciclovir) không có tác dụng, mặc dù những thuốc như penciclovir (tiền chất của famciclovir) có đặc tính kháng EBV. Làm giảm triệu chứng bằng cách dùng acetaminophen và các thuốc kháng viêm không aspirin, không steroid. Súc miệng bằng nước muối ấm ngày 3 - 4 lần. Khi hạch to, có nguy cơ tắc đường hô hấp, dùng corticosteroid liệu trình 5 ngày rồi giảm dần liều có tác dụng trong: thiếu máu do tan huyết tự miễn và giảm tiểu cầu cũng đáp ứng với các corticosteroid. Sử dụng corticosteroid để điều trị viêm màng ngoài tim và dự phòng vỡ lách cũng chưa xác định rõ ràng. Không dùng corticosteroid cho tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cấp không có biến chứng.

Điều trị biến chứng

Viêm gan, viêm cơ tim và viêm não được điều trị triệu chứng, cắt lách cấp cứu trong trường hợp vỡ lách. Để tránh biến chứng vỡ lách, nên tránh thẳm khám sâu ở vùng lách hoặc hoạt động mạnh trong ít nhất một tháng hoắc cho tói khi lách nhỏ lại.

Tiên lượng

Trong những trường hợp không có biến chứng, sốt thường hết trong vòng 10 ngày; lách to, hạch to sẽ nhỏ lại trong vòng 4 tuần. Tình trạng mệt mỏi kéo dài 2 - 3 tháng.

Ít có trường hợp bệnh nhân tử vong, thường chỉ xảy ra do vỡ lách, cường lách (như thiếu máu tan máu nặng, xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc viêm não.