Bệnh học bỏng trẻ em

Bỏng ở trẻ em có thể dự phòng được. Bệnh nhân bỏng rất đau đớn cho dù tác nhân gì và có thể để lại sẹo khi bỏng sâu đồng thời có thể gây nên các vấn đề khác.

Trong điều trị việc đánh giá ban đầu là rất quan trọng đối với diện tích bỏng, độ sâu bỏng và vị trí bỏng. Các vị trí đặc biệt như mặt, cổ, tầng sinh mônvà chi thể cần phải được chú ý. Trong trường hợp bỏng nặng, trẻ có thể bị sốc nhanh chóng do việc mất lượng dịch thể nhanh chóng từ nội mạch ra khỏi lòng mạch do vậy công tác hồi sức dịch thể là rất quan trọng. Sốc kéo dài có thể gây nên suy giảm chức năng các tạng làm khó khăn cho công tác điều trị về sau. Một đơn vị điều trị bỏng vô trùng với đầy đủ các trang thiết bị là rất quan trọng trong dự phòng và xử lý nhiễm trùng…duy trì cân bằng huyết động và hỗ trợ tinh thần và dũng khí.

Mục tiêu

Nhắc lại về tầm quan trọng của bỏng trẻ em.

Chỉ ra các điểm mấu chốt của đau, xử lý thích hợp và đúng thời điểm, hỗ trợ về mặt tinh thần và xã hội đối với trẻ bị bỏng.

Chất liệu và kết quả

Một nghiên cứu ở Thái Lan trên 100 000 hộ gia đình cho thấy trung bình có 9 trẻ em chết hàng ngày do tai nạn giao thông, 4 trẻ chết do đuối nước và sau đó là do bỏng. Nhưng những số liệu này thường không được thông báo chính thức hoặc ghi chép tại bệnh viện. Hiện nay chúng tôi đang tiến hành chiến dịch nhằm làm thay đổi thái độ của cộng đồng để có những cảnh giác với các tai nạn bao gồm cả child – proof caps for medicine bottles và lắp đặt các dụng cụ báo khói…

Theo số liệu của unicef thì 90% số trường hợp tai nạn là ở các nước đang phát triển do các ao nước, mương rãnh, giếng nước, lửa cháy, các cầu thang không có tay vịn, các bậc cao, các cấu trúc mỏng mảnh, các kho chứa chất độc hóa học không an toàn, tắc nghẽn giao thông, và các công trình không an toàn là các nguyên nhân thường gặp gây thương tích cho trẻ em.

Chúng tôi muốn nêu hai trường hợp là nam giới 18 tuổi bị hít phải hơi acid sau khi lau rửa xe tải chứa chất thải của nhà máy dệt. Chất thải nhà máy là hỗn hợp acid sulfulic và khi kết hợp với nươc thì sẽ tạo thành hơi acid và sẽ dễ bị hít phải gây tổn thương đường hô hấp dẫn đến khó thở và chết khi tới được bệnh viện.

Bàn luận: Bỏng ở trẻ em là nguyên nhân hàng thứ hai của các tai nạn ở Thái Land, bao gồm bỏng do nhiệt, bỏng do nước sôi, bỏng do lửa hoặc tia lửa, bỏng điện, bỏng hóa chất và bỏng do phóng xạ.

Bỏng nhiệt và do nước sôi thường xảy ra ở nhà và ở trong bếp và có thể dự phòng được mặc dù tôi chưa có số liệu chính xác. Bỏng do cháy thường gặp ở Thái Lan bởi vì có rất nhiều vùng dân cư ổ chute và sẽ rất nghiêm trọng nếu xảy ra hỏa hoạn. Bỏng do cháy hoặc do tia lửa có thể còn do cháy quần áo, thời gian tiếp xúc lâu, có thể ngạt do khói và tổn thương đường hô hấp và tử vong.

Bỏng do mỡ nóng (mỡ lợn) thường gặp ở các cư dân gốc trung quốc. Thường bị bỏng rộng và sâu tới lớp cơ và thường ở vị trí bàn tay và mặt.

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt  các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Chẩn đoán chính xác bỏng sâu thường rất khó ngay cả với những người có kinh nghiệm

Phân loại bỏng

Bỏng độ I: tổn thương thượng bì với tình trạng xung huyết, có thể có phù nề nhưng không có vòm phỏng hoặc bóc vảy. Nguyên nhân chủ yếu ở Thái Lan là nước sôi, không bị nguy cơ nhiễm trùng và sẹo. Xử lý kỳ đầu bằng cách rửa dưới nước lạnh, giảm đau đường uống là đủ sau đó có thể dùng cream làm dịu vết bỏng là đủ.

Bỏng độ II: tổn thương thượng bì và trung bì thường do nước sôi hoặc tia lửa. Có thể tự lion sau 1 – 4 tuần. Vết bỏng thường có vòm phỏng chứa dịch thể sạch nền có màu hồng. Bỏng độ này rất đau do vậy sau khi rửa bằng nước muối sinh lý cần dùng thuốc giảm đau sau đó sử dụng băng sinh học để dự phòng chuyển độ thành bỏng sâu.

Bỏng độ III hay bỏng sâu toàn lớp da: tổn thương thượng bì, trung bì và có thể tới các lớp sâu dưới da như cơ..không tự liền được trừ khi bỏng diện hẹp < 1 inch. Thường là bỏng do lửa, mỡ hoặc nhúng ngâm vào nước sôi. Vùng bỏng sâu hơn và được phủ bởi một lớp xuất huyết trên bề mặt dịch tiết. Xử trí bao gồm giảm đau, thuốc kháng khuẩn tại chỗ, hồi sức dịch thể, có thể phải truyền máu và ghép da (thường sau 4 tuần).

Bỏng độ IV: là loại bỏng sâu tới cơ và hoại tử các bộ phận khác, xử trí như bỏng sâu độ III.

Bỏng trẻ em có những đặc điểm riêng:

Trẻ dưới 2 tuổi có diện tích bỏng khác của từng phần khác với trẻ lớn hơn. Da mỏng hơn và các đặc điểm sinh lý khác là lý do làm cho tỷ lệ tử vong và bệnh lý cao hơn. Cần chú ý chăm sóc bỏng vùng mặt, cổ, tầng sinh môn, và chi thể. Trẻ dị tật thần kinh thường sự phối hợp kém đặc biệt trong trường hợp bronchospasm.

Xử trí chung cho bỏng ở trẻ em

Tại nơi tai nạn: Làm lạnh vùng bỏng bằng nước lạnh vô trùng trong vòng 20 -30 giây sẽ có tác dụng làm giảm đau, giảm chảy máu và có thể giảm độ sâu tổn thương do việc hạn chế tác dụng của nhiệt. Chúng tôi không khuyến cáo dùng đá lạnh vì có thể gây hạ thân nhiệt và tổn thương do đông cứng.  trẻ nhỏ nên được phủ bằng một tấm vải sạch hoặc chăn ấm.

Tại phòng cấp cứu/ đơn vị bỏng: nên theo hướng dẫn phân loại bỏng của Hội bỏng hoa kỳ đối với bỏng mức độ nặng.

Bỏng trung bì > 10% diện tích cơ thể.

Bỏng vùng mặt, bàn tay, bàn chân, sinh dục, tầng sinh môn, hoặc khớp lớn.

Bỏng sâu toàn bộ lớp da ở bất kỳ tuổi nào.

Bỏng do điện bao gồm cat tia lửa điện.

Bỏng hóa chất.

Bỏng hô hấp.

Bỏng ở bệnh nhân có các bệnh mạn tính từ trước có thể gây khó khăn cho điều trị, biến chứng hoặc tử vong.

Bệnh nhân bỏng có các chấn thương kết hợp mà trong đó bỏng là nguy cơ lớn nhất.

Bỏng ở bệnh nhân đòi hỏi phải có các tư vấn mang tính chất xã hội, tâm lý hoặc phải phục hồi chức năng lâu.

Tái đánh giá diện bỏng, vị trí, độ sâu và các dấu hiệu sinh tồn là vô cùng quan trọng

Bỏng độ I: nên được rửa lại bằng các dung dịch vô trùng hoặc nước muối sinh lý, băng lại và điều trị ngoại trú, tái khám sau 2- 3 ngày.

Bỏng độ II: cần rửa lại bằng dung dịch vô trùng hoặc nước muối sinh lý, có thể loại bỏ các tổ chức chết, các vòm phỏng ở mu bàn tay, gan bàn tay, lòng bàn chân cần được giữ nguyên vẹn. Bệnh nhân bỏng trên 10% diện tích cơ thể nên đưa vào điều trị tại đơn vị điều trị bỏng. Vết bỏng hở nên được băng và che phủ bằng da lợn sau đó băng các lớp gạc phía ngoài. Vết thương nên được kiểm tra sau mỗi 2 ngày, nếu da lợn bám chắc vào nền vết bỏng thì để nguyên, nếu không dính thì nên cho giảm đau trước khi thay băng sau đó nhẹ nhàng rửa sạch trong bồn tắm, dùng thuốc tại chỗ (silver sulfate), gạc băng, vật lý trị liệu (chủ động và thụ động) nên bắt đầu sớm.

Bỏng vùng sinh dục cần được rửa sạch bằng gạc cotton sau đó băng lại bằng gạc mỏng.

Bỏng độ III và IV cần phải nhập viện. Chăm sóc vết bỏng tại giường bệnh cũng như bỏng độ hai. Hồi sức và duy trì dịch thể là rất cần thiết. Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi nước tiểu bằng sonde Foley. Đặt sonde dạ dày qua mũi để giảm áp dạ dày và dự phòng nôn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau bỏng ở các trường hợp bỏng nặng. Theo dõi chặt chẽ tình trạng đường thở, đặc biệt chú ý khi bỏng đường hô hấp dưới. Theo dõi chặt chẽ đường máu. Theo dõi hematocrit để đánh giá nhu cầu dịch thể và chỉ định truyền máu khi mất máu có thể xảy ra

Tổn thương do hít và chăm sóc đường thở

Đường hô hấp trên thường bị tổn thương trực tiếp do hơi nóng gây nên tình trạng phù nề vùng thanh môn và hầu họng dẫn đến bít tắc đường thở. Sự tắc nghẽn thường có các dấu hiệu báo trước như tăng tần số thở, thở cố, đột nhiên tăng tiết, hoặc nói khàn tăng dần. Trẻ cần được theo dõi sát để có thể đặt ống nội khí quản kịp thời.

Sự phá huỷ đường hô hấp dưới hoặc nhu mô do hít phải khí nóng hoặc khói sau 24h. Trẻ có thể bị suy hô hấp do ngừng thở, các rale, thở khò khè. Cần theo dõi và chăm sóc cẩn thận bằng rửa sạch đường thở là biện pháp chủ yếu trong thời kỳ đầu. Dịch tiết khí quản thường nhầy rất dính và chứa các mảnh carbon và mảng niêm mạc, cần hút rửa nhẹ nhàng qua ống nội khí quản loại to.

Tổn thương do điện

Có thể tổn thương trực tiếp do dòng điện hoặc do lửa. Tổn thương nặng tổ chức ngay tại vùng tiếp xúc, tuy nhiên tổn thương hoại tử còn gặp ở nơi xa điểm tiếp xúc. Tất các các trường hơp bỏng điện cao thế cần theo dõi sát tình trạng tim mạch có thể phải dùng đến biện pháp CPR khi ngừng tim, theo dõi tình trạng loạn nhịp tim trong phòng cấp cứu. Hồi sức cần bắt đầu với ringerlactat để duy trì huyết áp và đảm bảo bài niệu 1ml/kg/h càng sớm càng tốt ngay sau bỏng. Sắc tố cơ (myoglobin niệu) là mọt chỉ số đánh giá bỏng sâu và cần được điều trị một lượng dịch lớn để dự phòng suy thận.

Bỏng do lạm dụng

Lạm dụng trẻ em nên cân nhắc khi điều trị. Phần lớn xảy ra ở trẻ nhỏ tuổi. Phần bỏng cần được xem xét cẩn thận vì thường là bỏng nhiều chỗ, nhiều lần. Thường có tiền sử trẻ bị bỏ rơi hoặc ngược đãi.

Tóm tắt và kết luận

Tại Thái Lan, các bệnh nhiễm trùng ngày càng ít dần, ví dụ như Diptheria và…Thấp khớp cấp, và thấp tim trước đây chiếm 50% hoặc hơn và thời điểm 30 năm trước đây.

Bỏng là một trong những nguyên nhân gây tử vong lớn cho trẻ cho dù có thể dự phòng được. Gây đau đớn và để lại sẹo khi bỏng sâu và các vấn đề khác khi trẻ lớn lên đặc biệt là bỏng các vùng hở như mặt, cổ. Đau rất quan trọng đối với trẻ bị bỏng do vậy cần cho thuốc giảm đau mỗi khi thay băng, lau rửa vết bỏng.

Khi bỏng nặng, trẻ thường bị sốc nhanh chóng do thoát dịch ra khỏi lòng mạch do vậy hồi sức dịch thể là rất quan trọng. Sốc bỏng kéo dài có thể gây suy đa phủ tạng gây khó khăn cho điều trị về sau. Một đơn vị điều trị bỏng vô trùng với đầy đủ các trang thiết bị là rất quan trọng trong dự phòng và xử lý nhiễm trùng…duy trì cân bằng huyết động và hỗ trợ tinh thần và dũng khí.