Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

2012-10-15 09:08 PM

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực - bụng (thủng cơ hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương tổn.

Vết thương thấu bụng cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn thương tạng tiêu hóa bên trong có thể gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt là các tổn thương tạng đặc-mạch máu lớn gây mất máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh.

Cơ chế gây ra vết thương bụng: Có thể do bạch khí (dao, sừng trâu bò...) hoặc do mảnh đạn, mảnh bom mìn... Vết thương chột (do bom bi).

Tổn thương giải phẫu

Vết thương không gây thủng phúc mạc

Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên trong.

Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực-bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên. Việc thăm dò vết thương là rất phức tạp.

Vết thương gây thủng phúc mạc

Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí.

Vết thương thấu bụng đơn thuần

Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nội tạng, thì quyết định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân.

Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng

Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: Hội chứng mất máu cấp tính. Có thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối lượng nhiều.

Lâm sàng

Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết áp động mạch tụt.

Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến các tạng như:

Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan).

Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách).

Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên).

Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống).

Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung).

Tuy nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thương thẳng trục cơ thể, ngoài ra các vết thương xuyên chéo thương tổn bên trong ổ bụng thường là nhiều tạng.

Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương.

Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên.

Các triệu chứng khác: Nôn ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng tương ứng bị tổn thương.

Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: Cần chú ý 2 hội chứng:

Hội chứng mất máu cấp tính

Toàn thân: Bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học.

Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu giảm.

Hội chứng viêm phúc mạc

Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng- túi cùng đau.

Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ.

Điều trị

Các nguyên tắc chung

Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thương là bước đầu giúp cho thầy thuốc có phương pháp xử lý đúng đắn.

Chọn thời gian mổ: Phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục đích chính là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả.

Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mổ thì sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng thêm.

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán thương tổn tạng rỗng có thể mổ chậm lại, tuy vậy phải mổ trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn, nếu để chậm quá tình trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ sẽ gặp khó khăn hơn.

Chọn đường mổ: Phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò hết các tổn thương bên trong.

Ví dụ:

Lỗ vào ở ngực thấp: Chọn đường rạch ngực-bụng.

Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: Chọn 2 đường mổ riêng biệt (đường mổ ngực, một đường mổ bụng).

Điều trị thương tổn cụ thể

Lách:

Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí:

Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách.

Rách cạn, gọn: Khâu cầm máu bảo tồn lách.

Gan:

Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí.

Các đường rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép thương tổn.

Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô một phần thì cắt gan không điển hình.

Tụy:

Nhét gạc cầm máu.

Cắt một phần tụy.

Nếu đứt ống tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi.

Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo.

Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu.

Dạ dày:

Khâu vết thương.

Ruột non: Tùy tổn thương cụ thể để xử trí

Khâu lỗ thủng.

Cắt xén và khâu lỗ thủng.

Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Nguyên tắc là đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo; ngoài ra còn thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên nhưng phải bảo đảm nguyên tắc.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70% trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ. Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại lao xương

Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá.

Bệnh học bỏng điện

Bỏng điện thường sâu, tổn thương tại chỗ biểu hiện ở điểm vào và ra của luồng điện, vị trí thường gặp là bàn tay, bàn chân. ở trẻ em có thể bỏng miệng, môi, lưỡi do ngậm vào cực điện.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Công tác thay băng điều trị bỏng

Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng hai ngày một lần 2. kỹ thuật thay băng.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.