Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

2012-10-15 09:08 PM

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp  đi từ các vùng khác như vết thương ngực -  bụng (thủng  cơ  hoành);  vết thương chọc thủng tầng  sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương tổn.

Vết thương thấu bụng cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn thương tạng tiêu hóa bên trong có thể gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt là các  tổn thương tạng đặc-mạch máu lớn gây mất  máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh.

Cơ chế gây ra vết thương bụng: Có thể do bạch khí (dao,  sừng trâu  bò...) hoặc do mảnh đạn, mảnh bom mìn... Vết thương chột (do bom bi).

Tổn thương giải phẫu

Vết thương không gây thủng phúc mạc

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội  chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên trong.

Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực-bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên. Việc thăm dò vết thương là rất phức tạp.

Vết thương gây thủng phúc mạc

Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối  lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí.

Vết thương thấu bụng đơn thuần

Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nội tạng, thì quyết định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân.

Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng

Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: Hội chứng mất máu cấp tính. Có thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối lượng nhiều.

Lâm sàng

Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống mũi lạnh, dấu  bấm  móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết áp động mạch tụt.

Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến các tạng như:

Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan).

Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách).

Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên).

Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống).

Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung).

Tuy  nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thương thẳng trục cơ thể, ngoài ra các vết thương xuyên chéo thương tổn bên trong ổ bụng thường là nhiều tạng.

Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương.

Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên.

Các triệu chứng khác: Nôn  ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng tương ứng bị tổn thương.

Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: Cần chú ý 2 hội chứng:

Hội chứng mất máu cấp tính

Toàn thân: Bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết  động học.

Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu giảm.

Hội chứng viêm phúc mạc

Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm  trùng, khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng- túi cùng đau.

Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ.

Điều trị

Các nguyên tắc chung

Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thương là bước đầu giúp cho thầy thuốc có phương pháp xử lý đúng đắn.

Chọn thời gian mổ: Phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục đích chính là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả.

Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mổ thì sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng thêm.

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán thương tổn tạng rỗng có thể mổ chậm  lại, tuy vậy phải mổ trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn, nếu để chậm quá tình  trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ sẽ gặp khó khăn hơn.

Chọn đường mổ: Phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò hết các  tổn thương bên trong.

Ví dụ:

Lỗ vào ở ngực thấp: Chọn đường rạch ngực-bụng.

Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: Chọn 2 đường  mổ riêng biệt (đường mổ ngực, một đường mổ bụng).

Điều trị thương tổn cụ thể

Lách:

Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí:

Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách.

Rách cạn, gọn: Khâu cầm máu bảo tồn lách.

Gan:

Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí.

Các đường rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép thương tổn.

Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô một phần  thì cắt gan không điển hình.

Tụy:

Nhét gạc cầm máu.

Cắt một phần  tụy.

Nếu đứt ống  tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi.

Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo.

Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu.

Dạ dày:

Khâu vết thương.

Ruột non: Tùy tổn thương cụ thể để xử trí

Khâu lỗ thủng.

Cắt xén và khâu lỗ thủng.

Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Nguyên tắc là đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm hậu môn nhân  tạo; ngoài ra còn thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên nhưng phải bảo đảm nguyên tắc.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung.

Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại khoa teo thực quản

Bệnh teo thực quản là hậu quả của rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.