Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Đại cương

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp, điều trị tùy thuộc vào từng trường hợp giải phẫu bệnh lý cụ thể.

Phân thể giải phẫu

Có nhiều cách phân thể teo đường mật bẩm sinh. Về mặt đại thể và chụp đường mật cản quang, có thể phân thành 3 thể chính:

Typ I: Teo ở ống mật chủ 10%.

Typ II: Teo lên đến ống gan chung 2%.

Typ III: Teo đến rốn gan 88%.

Người ta còn phân teo đường mật thành các dưới-thể tương ứng hoặc là với sự thông thương hay không của đầu xa đường mật (ống mật chủ) hay với đầu gần (rốn gan).

Các dưới-thể tùy theo sự  thông thương của  đầu xa:

Ống mật chủ còn, chỉ teo  đoạn cuối  khi  đổ vào tá tràng.

Ống mật chủ xơ teo hoàn toàn.

Bất sản ống mật chủ.

Khác.

Các dưới-thể  tùy theo sự thông thương của đầu gần:

Các ống gan giãn.

Thiểu sản các ống gan.

Dị dạng kiểu tạo "hồ mật" ở rốn gan.

Xơ hoá các ống gan.

Toàn bộ đường mật ngoài ga xơ hoá thành mảng.

Bất sản các ống gan.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Teo đường mật được xem như là hậu quả của quá trình phát  triển tạo ống   của đường mật trong thời kỳ tạo phôi.

Hệ thống đường mật được tạo nên từ túi thừa gan của ruột trước vào tuần thứ 4 của phôi và biệt hoá thành 2 thành phần đầu và đuôi.

Túi mật, ống túi mật và ống mật chủ được tạo nên từ phần đầu. Còn đường mật  trong gan cũng như phần đường mật ngoài gan còn lại được tạo nên từ phần đuôi.

Ngoài ra, một số yếu tố cũng được xem như là có liên quan đến nguyên nhân  của teo đường mật như nhiễm virus, thiếu tưới máu, bất thường về chuyển  hoá mật và tồn tại kênh mật-tuỵ chung bất thường.

Giải phẫu bệnh

Nhiều nghiên cứu về mô bệnh học cho thấy có hình ảnh viêm lan toả, dẫn đến xơ và biến mất cấu trúc ống của đường mật.

Tuy nhiên tình trạng xơ đường mật này thay đổi theo từng bệnh nhân cụ thể. Chính đây là yếu tố để giải thích cho sự thành công của phẫu thuật Kasai ở chỉ một số bệnh nhân.

Ứ mật, vặn xoắn bè gan, hoại tử tế bào gan dạng ổ và xơ hoá trung tâm là những hình ảnh đặc trưng của teo mật bẩm sinh.

Triệu chứng

Lâm sàng

Lâm sàng chủ yếu biểu hiện bởi tam chứng kinh điển là vàng da, phân bạc  màu và gan lớn. Vàng da có thể xuất hiện ngay từ thời kỳ sau sinh, tiếp liền sau giai đoạn vàng  da  sinh lý. Tuy nhiên ở một số trẻ, vàng da xuất hiện muộn hơn về sau. Triệu chứng phân bạc màu xuất hiện muộn. Ở phần lớn trẻ,  phân su có màu sắc bình thường. Người ta nhận thấy,  ở hơn một nửa số bệnh nhi, phân su có màu vàng hay vàng nhạt. Nước tiểu trở nên đậm màu.

Gan lớn là do hiện tượng ứ mật. Vì vậy, gan lớn tăng dần kích thước theo tuổi trẻ.

Một điểm đáng lưu ý nữa là phần lớn trẻ bị teo đường mật bẩm sinh có sự  phát triển cân nặng và thể chất hoàn toàn bình thường trong những tháng đầu, thậm chí cho đến lúc phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn có một số ít trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu hay chậm phát triển.

Triệu chứng kèm theo: Các triệu chứng của giảm tỷ lệ prothrombin do tình trạng kém hấp thu vitamin K, như chảy máu nội  sọ, chảy máu ngoài da...

Cận lâm sàng

Sinh hoá

Bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.

Nồng độ acid mật trong máu tăng.

Nồng độ lipo-protein X (Lp-X)  trong máu tăng.

Nồng độ gamma-glutamyl transpetidase trong máu tăng.

Siêu âm

Cho đến nay, siêu âm gan mật vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng đầu tiên ở một  bệnh nhi được nghi ngờ teo đường mật    bẩm sinh. Trên siêu âm gan mật, đầu tiên người ta tìm kiếm hình ảnh hiện   hữu của túi mật.

Siêu âm cần được làm ở hai thời điểm, lúc trẻ đói và sau khi trẻ bú. Mục  đích của  siêu âm ở hai thời điểm là nếu có túi mật và không teo đường mật thì  sau khi trẻ bú, túi mật sẽ tăng co bóp theo đáp ứng sinh lý bình thường. Ngoài ra, một điểm quan trọng trong chẩn đoán teo đường mật thể có kèm theo tạo nang ở rốn gan thì siêu âm rất hữu ích trong việc phát hiện nang.

Ngoài ra, gần đây, theo một số tác giả, có một hình ảnh rất đặc trưng cho teo  đường mật bẩm sinh ngoài gan. Đó là hình ảnh được gọi là dấu hiệu thừng hình tam giác (triangular  cord sign). Với dấu chứng này, siêu âm cho phép chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh với độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 98%.

Tuy nhiên, siêu âm chỉ cho phép nghi ngờ chứ không thể khẳng định chẩn  đoán. Độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán teo đường  mật bẩm sinh không cao, theo phần lớn nghiên cứu chỉ trong khoảng 80-85%  mà thôi. Ngoài ra, trong những trường hợp thấy có túi mật, cũng không thể  phân biệt được giữa một bệnh nhi teo đoạn cuối ống mật chủ và viêm gan sơ sinh.

Chụp nhấp nháy gan-mật

Sử dụng đồng vị phóng xạ Tc99 được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu. Sự có mặt của đồng vị phóng xạ ở ruột non sau khi sử dụng thuốc cho phép  loại trừ được bệnh teo đường mật bẩm sinh. Tuy nhiên, trong những trường hợp hội chứng mật đặc hay trong trường hợp thiểu sản đường mật, xét nghiệm hình ảnh này ít giúp được chẩn đoán phân biệt.

Chụp mật-tụy ngược dòng qua đường nội soi (ERCP): Với sự ra đời của các  dụng cụ nội soi kích thước phù hợp với độ tuổi  trẻ sơ sinh, qua đường nội soi ngược dòng, người ta có thể bơm thuốc cản quang lên đường mật để  chẩn đoán có teo đường mật hay không. Theo nhiều nghiên cứu, với sự ra đời của các phương tiên hiện đại với kích thước phù hợp hiện nay, ERCP  cho phép chẩn đoán chính xác trong 86% trường hợp.

Vai trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh: Ngày  nay, với sự phát triển ngày càng nhanh của nội soi ổ bụng, nhiều  nghiên cứu  đã bắt đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán teo đường mật ngoài gan, tuy nhiên mới chỉ trên một số  lượng bệnh nhi còn hạn chế. Nội soi nhằm mục  đích xác định có túi mật hay không và phối hợp với chụp đường mật trong mổ, cho phép chẩn đoán teo đường mật  bẩm sinh ngoài gan trong đến hơn 90% trường hợp. Có thể tóm tắc phác đồ sử dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh.

Sinh thiết

Sinh thiết vẫn được xem là yếu tố quyết định trong chẩn đoán những trường hợp  teo đường mật bẩm sinh khó. Sinh thiết thường được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhi có túi mật. Việc sinh thiết được tiến hành qua đường mổ thường, qua đường nội soi ổ bụng hay thậm chí qua da.

Các đặc điểm giải phẫu bệnh của teo đường mật bẩm sinh bao gồm:

Đại thể: Gan ứ mật xanh thẩm, bề mặt sần sùi, thô ráp.

Vi thể: Hình ảnh ứ mật, xơ hoá quanh khoảng cửa, vặn xoắn các bè gan.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Vàng da  ơ sinh kéo dài + phân bạc màu + gan lớn.

Sinh hoá: Tăng nồng độ bilirubin máu và Lp-X máu.

Hình ảnh: Siêu âm, chụp nhấp  nháy gan mật, nội soi ổ bụng kết hợp chụp đường mật trong mổ.

Sinh thiết gan: Hình ảnh ứ mật, xơ hoá quanh khoảng cửa.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan sơ sinh.

Hội chứng mật đặc hay thiểu sản đường mật bẩm sinh.

Các nguyên nhân gây vàng da nội khoa khác.

Phác đồ chẩn đoán teo đường mật hiện nay ở các trung tâm phẫu thuật nhi lớn trên thế giới có thể được xây dựng như sau:

Điều trị

Chuẩn bị bệnh nhi trước mổ

Vitamin K được cho qua đường toàn thân với liều 1-2mg/kg/ngày trong những ngày đầu chờ mổ.

Nhịn ăn 24 giờ trước mổ.

Điều chỉnh các rối loạn về dinh dưỡng và xét nghiệm.

Phẫu thuật

Chỉ định: Trước đây,  phần lớn tác giả cho rằng phẫu thuật chỉ có thể thành công ở những bệnh nhi được phẫu thuật trước tháng thứ 4, có nghĩa là mổ trước 90  ngày  tuổi. Tuy nhiên, gần đây, một số nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ thành công vẫn còn cao ở những bệnh nhi được phẫu thuật muộn hơn, thậm chí cho đến 120 ngày tuổi. Chính vì vậy, phẫu thuật vẫn được chỉ định ở những bệnh nhi được chẩn đoán muộn, đặc biệt là ở những bệnh nhi được chẩn đoán trong khoảng từ 90-120 ngày tuổi.

Phẫu thuật nối ống gan chung - hỗng tràng: Được áp dụng cho những thể được gọi là có thể chữa được. Phẫu tích vào rốn gan có thể tìm thấy một cấu trúc dạng nang mà khi cắt ngang thì cho thấy có chảy mật ra ngoài. Nang này không được cắt bỏ mà phải được sử dụng để nối với ruột.

Phẫu thuật  Kasai: Còn gọi là phương pháp nối rốn gan -  hỗng tràng (porto-jejunostomy). Phẫu thuật theo phương pháp Kasai được áp dụng cho những thể được gọi là không thể chữa khỏi được của teo đường mật bẩm sinh.

Nguyên lý của phẫu thuật theo phương pháp Kasai là cắt bỏ thành một khối toàn bộ di tích đường mật ngoài gan, theo sau bởi tạo sự thông thương mật  -  tiêu hoá bằng cách sử dụng một quai ruột non đến nối với rốn gan, trong đó sự thông thương này được đảm bảo bởi sự tồn tại của các cấu trúc đường mật ở dạng vi thể được tìm thấy ở diện cắt của rốn gan.

Biến chứng và chăm sóc sau mổ

Chăm sóc sau mổ

Kháng sinh.

Corticoid: Nhằm mục đích hạn chế phản ứng viêm cũng như làm tăng lưu lượng dòng chảy dịch mật, tuy nhiên quan điểm vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa các tác giả.

Thuốc lợi mật: Cũng như việc sử dụng corticoid, quan điểm vẫn còn chưa được thống nhất.

Biến chứng sau mổ

Viêm và nhiễm  trùng đường mật: Tỷ lệ thay đổi tuỳ theo nghiên cứu và dao  động trong khoảng 40-60%. Nguồn gốc có thể từ nhiễm trùng ngựơc dòng  sau phẫu thuật nối mật-ruột. Lâm sàng biểu hiện dưới dạng bệnh nhi sốt, giảm lưu lượng mật chảy ra, và nồng độ bilirubin trong máu tăng. Những bệnh nhi này phải được điều trị với dịch truyền và kháng sinh. Thông thường, sau 6-9 tháng sau mổ, khi mà tình trạng dòng chảy cũng như lưu lượng  mật  tiết ra đã đạt mức bình  thường, nhiễm trùng cũng như viêm đường mật sẽ giảm thiểu.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC): Vào thời điểm phẫu thuật, dù ít hay nhiều, tất cả bệnh nhi đều có xơ gan với một mức độ nào đó. Tăng ALTMC xuất hiện sau mổ với tần suất khoảng 34-76%. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có thể gặp trong 20-60% bệnh nhi sau mổ.

Các biến chứng khác:

Rối loạn chuyển hoá.

Giảm chức năng gan.

Suy dưỡng.

Vấn đề ghép gan

Từ  khi ghép gan được chỉ định cho những bệnh nhi teo đường mật, tỷ lệ bệnh nhi sống sau 10 năm lên đến hơn 90%. Vấn đề lớn hiện nay là thiếu mảnh ghép, đặc biệt là đối với những bệnh nhi còn quá nhỏ tuổi. Chính vì vậy, ghép gan trong gia đình, hay nói một cách dễ hiểu là ghép gan cho trẻ bằng cách lấy một nửa gan của bố hay của mẹ để ghép cho trẻ trở nên phù hợp trong điều kiện khan hiếm mảnh ghép hiện nay.