Chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch não

Định nghĩa

Tai biến mạch não là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24giờ và th­ường do nguyên nhân mạch não.

Phân loại

Gồm có 2 loại:

Chảy máu não, màng não: do vỡ  các mạch máu ở não. Nguyên nhân thường do tăng huyết áp hoặc do vỡ các dị dạng mạch não.

Nhũn não: do mạch máu nuôi d­ưỡng não bị tắc lại.

Lâm sàng

Điển hình:

Có thể có các tiền triệu như: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn..

Liệt nửa ng­ười trái hay phải do tổn th­ương não ở bên đối diện. Liệt nửa mặt cùng bên  hay khác bên: Mồm méo, nhân trung lệch, chảy   n­ước dãi về bên liệt ...

Phản xạ gân x­ương giảm hay mất ở bên liệt sau một vài ngày thì tăng.

Có thể có các phản xạ bệnh lý như phản xạ Babinski, Hoffman...

Có thể có hội chứng màng não nếu có xuất huyết màng não.

Khám đồng tử và phản xạ ánh sáng 2 mắt.

Có thể hôn mê tuỳ mức độ  nằm bất động tại chỗ dễ loét vùng cùng cụt gót chân, ăn uống dễ sặc.

Ỉa đái không tự chủ.

Rối loạn nhịp thở, tụt l­ưỡi, sặc, tắc đờm dãi.

Các biến chứng:

Viêm phổi.

Loét mục, viêm tắc tĩnh mạch chân.

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và chụp CTsan sọ não.

CT scan còn giúp phân biệt xuất huyết não và nhũn não: nhũn não: vùng giảm tỉ trọng. Xuất huyết não: vùng tăng tỉ trọng.

Điều trị

Đảm bảo hô hấp: giữ thông thoáng đường thở, chống tụt lưỡi, thở oxy hoặc đặt nội khí quản thở máy nếu có chỉ định.

Duy trì huyết áp ổn định: dùng thuốc hạ huyết áp nếu có cao huyết áp.

Chống phù não: nằm đầu cao 30o, đảm bảo tốt hô hấp, chống táo bón.

Chăm sóc chống loét, vệ sinh mắt miệng thân thể.

Đảm bảo đủ dinh dưỡng.

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

Chăm sóc

Mục đích

Ngăn chặn tai biến mạch não tiếp tục tiến triển.

Duy trì chức năng sống.

Phòng các biến chứng.

Phục hồi chức năng vận động hạn chế các di chứng.

Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biện pháp chăm sóc và theo dõi khi đã xuất viện.

Nhận định

Mức độ hôn mê (điểm Glasgow).

Tình trạng tổn thương thần kinh:

Liệt nửa người, liệt mặt, rối loạn nuốt (liệt hầu họng), rối loạn cơ tròn.

Mức độ liệt: hoàn toàn hay không hoàn toàn hay liệt nhẹ kín đáo.

Các rối loạn cảm giác, rối loạn phát âm, thất ngôn.

Các chức năng sống:

Hô hấp:

Đư­ờng thở: tụt l­ưỡi, ứ đọng đờm giãi?

Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở?

Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp...

Tuần hoàn:

Nhịp tim?  HA?

Nhiệt độ:

Hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt?

Các biến chứng: bội nhiễm, sặc phổi, loét mục...

Chuẩn bị 

Dụng cụ:

Máy đo HA, ống nghe, nhiệt kế.

Máy theo dõi monitor (theo dõi M, HA, SpO2, nhịp thở).

Máy hút, ống thông hút đờm, ống thông cho ăn, ống thông tiểu, găng tay.

Bột dinh d­ưỡng, dung dịch dinh dư­ỡng.          

Giư­ờng thay đổi được tư­ thế (nâng được đầu lên) và có đệm chống loét.

Thuốc:

Theo y lệnh.

Hệ thống thở oxy và bộ đặt NKQ, canuyn miệng: tuỳ theo trường hợp cụ thể.    

Nhân viên:

Có mũ, khẩu trang, phải rửa tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân

Bệnh nhân:

Giải thích và động viên bệnh nhân cùng hợp tác (nếu bệnh nhân còn tiếp xúc được).

Tiến hành chăm sóc

Theo dõi và kiểm soát hô hấp.

Thở oxy theo y lệnh.

Nằm nghiêng nếu có tụt lưỡi.

Vỗ rung lồng ngực, thay đổi tư thế theo y lệnh.

Nếu có ứ đọng đờm dãi:

Bệnh nhân còn ho được: hút đờm họng miệng.

Nếu không giải quyết được bằng các cách trên hoặc bệnh nhân tím hoặc có rối loạn nhịp thở, cần báo bác sỹ ngay để đặt nội khí quản, thở máy.

Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não dễ có ứ đọng đờm dãi gây viêm phổi cần dẫn lư­u t­ư thế nghiêng phải, trái, đầu nằm thấp kết hợp với vỗ rung vùng ngực, lư­ng làm long đờm sau đó hút sạch vùng hầu họng.

Theo dõi, kiểm soát tim mạch:

Theo dõi HA 1 - 3 giờ/ lần báo bác sỹ ngay khi HA lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép.

Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay.

Theo dõi và kiểm soát tình trạng thần kinh:

Theo dõi chặt chẽ tình trạng ý thức (điểm glasgow), đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sáng), tình trạng liệt và rối loạn cảm giác.

Chống phù não: đảm bảo thông khí tốt, tránh ứ đọng đờm dãi, đặt bệnh nằm đầu cao 20-30 độ, kiểm soát tốt huyết áp. Cho thở máy và dùng thuốc chống phù não theo chỉ định của bác sỹ.

Chăm sóc cơ bản:

Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn:

Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản.

Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây th­ương tích cho khí phế quản.

Bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn đi tiểu: đặt xông bàngquang hoặc túi bọc nước tiểu.

Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nư­ớc tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ng­ược dòng.

Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục...).

Thay ga trải gi­ường và quần áo thư­ờng xuyên, ít nhất 1 lần/ ngày.

Chăm sóc mắt: thư­ờng xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt đ­ược.

Vệ sinh các hốc tự nhiên ngày 2-3 lần (lau rửa miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục, tầng sinh môn...).

Đảm bảo dinh d­ưỡng:

Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt.

Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa. 

Nếu Bn tự ăn được thì điều dưỡng viên cho bệnh nhân ăn (ăn từ từ) nếu có dấu hiệu sặc cần báo bác sỹ để quyết định đặt sonde dạ đầy.

Mỗi lần cho ăn qua sonde không quá 300 ml và cách nhau 3 giờ.

Cần bồi phụ thêm các loại vitamin nhóm A, B, C.        

Tốt nhất là các loại bột dinh d­ưỡng có sẵn đóng trong hộp như­: Ensure,  Sandosource, Isocal... (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim).

Đảm bảo đủ nước. Lượng nước cần đưa vào (uống + truyền) ước tính bằng lư­ợng nư­ớc tiểu 24 giờ + (300-500ml).  Nếu bệnh  nhân có sốt, ra nhiều mồ hôi hoặc thở máy cần cho thêm 500ml.    

Chống loét:

Nằm đệm chống loét hoặc phao giư­ờng nếu bệnh nhân bị bất động nhiều ngày tại gi­ường.

Giữ cho da luôn khô, sạch.

Giữ ga trải giư­ờng khô, sạch, không có nếp nhăn.

Thay đổi tư­ thế th­ường xuyên định kỳ (2-3 h/lần).

Xoa bóp và xoa bột talk vào các điểm tỳ đè.

Nếu đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử và rửa sạch. Thay rửa khi băng bị ­ướt, chăm sóc cho đến khi vết loét đầy lên và kín miệng.

Có thể đắp đường vào vết loét.

Nuôi d­ưỡng đủ calo và protit.

Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng:        

Phục hồi chức năng phải tiến hành ngay cùng với công tác hồi sức để phòng các di chứng: teo cơ, cứng khớp.  

Th­ường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân.

Đặt các khớp ở tư­ thế cơ năng.

Cho bệnh nhân tập sớm với sự trợ giúp của nhân viên y tế và gia đình, kết hợp tập chủ động và thụ động. Ngày tập 2 - 3 lần.

Khi bệnh nhân ra viện cần hướng dẫn bệnh nhân và gia đình tiếp tục tập luyện.

Người điều dưỡng cần thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân tai biến mạch não thường hôn mê hoặc bị liệt, hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và các thầy thuốc).

Đánh giá ghi hồ sơ và báo cáo

Đánh giá:

Kết quả tốt: bệnh nhân không có loét, không ứ đọng đờm, không bị loét

mục, bệnh nhân dược nuôi dưỡng tốt, không bị suy kiệt, tình trạng thần kinh cải thiện

Ghi hồ sơ và báo cáo:

Lập bảng theo dõi và ghi chép đầy đủ vào bảng theo dõi về các chức năng sống, bilan nước vào-ra, tình trạng ý thức, nhiệt độ...

Ghi chép các diễn biến về tình trạng thần kinh

Nếu có các dấu hiệu bất thường hay xét nghiệm bất thư­ờng báo ngay cho bác sĩ.

Tiếp xúc, dặn dò h­ướng dẫn

Thư­ờng xuyên giải thích, động viên bệnh nhân yên tâm điều trị nếu bệnh nhân tỉnh.

Hư­ớng dẫn bệnh nhân thực hiện điều trị theo đơn và hiểu biết thêm về tác dụng của việc điều trị. Không tự động bỏ thuốc điều trị, hợp tác điều trị, không rút các ống thông dạ dày, ống thông bàng quang.

Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não sẽ để lại di chứng nhẹ hoặc nặng, thời gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều công sức cho nên cần hướng dẫn kỹ cho gia đình và bệnh nhân về các chăm sóc cần thiết (vệ sinh, dinh dưỡng, tập vận động...).

Động viên gia đình và bệnh nhân kiên trì dùng thuốc theo đơn và duy trì chế độ chăm sóc và tập luyện đã được hướng dẫn.