- Trang chủ
- Thông tin
- Thông tin y học nước ngoài
- Covid-19: diễn biến lâm sàng dựa trên sinh lý bệnh để hướng dẫn liệu pháp điều trị
Covid-19: diễn biến lâm sàng dựa trên sinh lý bệnh để hướng dẫn liệu pháp điều trị
Chỗ huyết khối dẫn đến mất tưới máu là bệnh lý ban đầu chiếm ưu thế trong tổn thương phổi COVID-19. Những thay đổi X quang ban đầu của hình ảnh kính mờ và đông đặc trong COVID-19 được coi là nhiễm trùng hoặc viêm trong bệnh sinh.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bằng chứng hiện tại về sinh lý bệnh COVID-19 hỗ trợ ý tưởng về diễn biến lâm sàng cụ thể có thể có giá trị để hướng dẫn liệu pháp điều trị.
Bài xã luận gần đây của Bos và cộng sự, về những nguy cơ của việc diễn biến lâm sàng trong bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Các tác giả kết luận rằng một biến thể của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) không tồn tại, dựa trên hai nghiên cứu thuần tập nhỏ báo cáo về độ giãn nở của phổi thấp ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, giả định này có thể sai, vì trước tiên, ngưỡng nhập viện và đặt nội khí quản rất khác nhau giữa các đơn vị, dẫn đến sự không đồng nhất rõ rệt. Thứ hai, một số nghiên cứu chứng minh rằng tỷ lệ cao bệnh nhân COVID-19 được thở máy có biểu hiện phổi gần như bình thường.
Thoạt nhìn, những nhận xét này có vẻ không phù hợp với hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh của ARDS, vì tình trạng giảm oxy máu sâu và sự giãn nở bình thường của phổi hiếm khi cùng tồn tại trong ARDS. Một cách tiếp cận kinh nghiệm sẽ là bỏ qua những mâu thuẫn này, cố gắng “phù hợp” chúng với các diến biến hiện có. Tuy nhiên, những trực giác ban đầu thường có thể sai, và những thành kiến về nhận thức phải được khắc phục để tìm ra lời giải cho bài toán hóc búa này. Sử dụng cách tiếp cận suy diễn, trước hết các tiêu chuẩn chẩn đoán cần được xem xét lại, để loại trừ việc phân loại sai như một lý do cho sự khác biệt về bệnh lý lâm sàng được quan sát.
ARDS được đặc trưng bởi tổn thương phế nang lan tỏa, với tăng tính thấm thành mạch phổi, mất mô phổi thông khí và giãn nở hệ thống hô hấp thấp. Tuy nhiên, một số bệnh lý không liên quan như viêm phổi tăng bạch cầu ái toan hoặc xuất huyết phế nang lan tỏa có thể gây suy hô hấp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng của ARDS. Do đó, những “ARDS bắt chước” này yêu cầu điều trị cụ thể dựa trên sinh lý bệnh cơ bản của chúng.
Một số tình trạng khác có biểu hiện giảm oxy máu và sự giãn nở bình thường của phổi cũng có thể bị phân loại nhầm thành ARDS, huyết khối phổi vi mạch lan tỏa là một trong những bệnh lý như vậy. Trong một báo cáo ca bệnh, biểu hiện lâm sàng “giống ARDS”, với giảm oxy máu nặng và thâm nhiễm hai bên trên X quang, nhưng với các thông số thông khí bình thường trên phế dung kế. Những rối loạn như vậy, trong đó suy giảm tưới máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu, không thể được coi là ARDS “thực sự”. Sự thiếu chẩn đoán đặc hiệu của định nghĩa Berlin đối với bệnh lý cơ bản có thể là do việc bỏ sót các chỉ số khách quan về mất thể tích phổi, chẳng hạn như sự giãn nở hệ thống hô hấp thấp, trong bản cuối cùng của nó.
Bằng chứng mới nổi chỉ ra trong chỗ huyết khối dẫn đến mất tưới máu là bệnh lý ban đầu chiếm ưu thế trong tổn thương phổi COVID-19. Những thay đổi X quang ban đầu của hình ảnh kính mờ và đông đặc trong COVID-19 được coi là nhiễm trùng hoặc viêm trong bệnh sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu hình ảnh tưới máu nhu mô được ghép nối gần đây cho thấy các khiếm khuyết về tưới máu được phân định rõ ràng làm cơ sở cho những thay đổi này, liên quan đến nguyên nhân huyết khối. Các khuyết tật chưa được khắc phục cũng được nhìn thấy. Hơn nữa, những thay đổi nhu mô tuân theo một “phân bố mạch máu” ngoại vi, thường có hình nêm. Những phát hiện này cho thấy rằng thủ phạm chính là tắc mạch, vì nhiễm trùng hoặc viêm hiếm khi giới hạn trong ranh giới mạch máu. Ngoài ra, giãn mạch máu gần gợi ý tắc mạch máu xa. Điều thú vị là độ phân giải X quang nhanh chóng và cải thiện lâm sàng với thuốc tiêu huyết khối dạng hít đã được mô tả trong một loạt trường hợp nhỏ.
Các phát hiện khám nghiệm tử thi về viêm nội mạc do virus làm rõ thêm cơ chế bệnh sinh của các biểu hiện huyết khối trong COVID-19, với phản ứng cytokine tiền huyết khối phản ánh phản ứng được thấy trong tổn thương mạch máu rộng. Hơn nữa, các di chứng tự nhiên và do nguyên nhân gây ra có thể giải thích sự không đồng nhất kiểu hình quan sát được của COVID-19. Cần lưu ý rằng tổn thương phế nang lan tỏa không được tìm thấy phổ biến trên khám nghiệm tử thi, cho thấy đây là một di chứng và bệnh lý giai đoạn cuối hơn là một biến cố chỉ số. Ngược lại, vi huyết khối phổi lan tỏa luôn có thể nhìn thấy khi khám nghiệm tử thi.
Tiến triển của tổn thương phổi liên quan đến COVID-19 và suy hô hấp. Tăng huyết áp với viêm nội mô do vi rút tạo ra phản ứng viêm thích hợp cho tổn thương mạch máu, dẫn đến trạng thái huyết khối. Interleukin (IL) -6 điều chỉnh biểu hiện gen fibrinogen. Huyết khối phổi tại chỗ được tạo điều kiện thuận lợi bởi bộ ba Virchow. Bệnh sớm mang tính chất cận lâm sàng do dự trữ tưới máu phổi. Sự tiến triển có thể bị hủy ở những người trẻ tuổi với sự luân chuyển nội mô nhanh chóng và tiêu huyết khối nội tại mạnh mẽ. Tiến triển tại chỗ huyết khối vi mạch cuối cùng dẫn đến giảm oxy máu khi nguồn dự trữ cạn kiệt. Tình trạng giảm oxy máu ban đầu có thể im lặng (không có khó thở) vì phổi vẫn bình thường. Tổn thương oxy hóa do sắt và máu khi có oxy phế nang không được phân tách, sau khi mất tưới máu, có thể là yếu tố quyết định chính của tổn thương nhu mô. Ngoài ra, tổn thương phổi tự gây ra, tổn thương phổi do máy thở và nhiễm trùng thứ phát dẫn đến tổn thương phế nang lan tỏa. D-dimer, lactate dehydrogenase (LDH) và ferritin tăng tuần tự. Phổi tại chỗ huyết khối như là tác nhân ban đầu và yếu tố quyết định chính của tổn thương phổi liên quan đến COVID-19 giải thích các kiểu hình lâm sàng quan sát được và phổ bệnh. Phân tầng nguy cơ sớm và chống đông máu có thể ngăn chặn cơn bão huyết khối.
Ngoài ra, các quan sát lâm sàng cho thấy mất tưới máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu trong suy hô hấp COVID-19 giai đoạn đầu. Kiểu hình suy hô hấp COVID-19 sớm, với giảm oxy máu khi có thông khí phổi cơ học bảo tồn phổi, gợi ý suy giảm tưới máu là sinh lý bệnh chính. Mặc dù những thay đổi của hình ảnh kính mờ cho thấy sự suy giảm khả năng thông khí, do mất tưới máu, các phế nang bị ảnh hưởng hoạt động như không gian chết chứ không phải là nơi che khuất. Trong tình huống này, giảm oxy máu xảy ra chủ yếu do tái phân phối dòng chảy và tưới máu quá mức liên quan đến giường mạch giảm đáng kể, dẫn đến thông khí / tưới máu không phù hợp. Điều này thường đòi hỏi mất 40–50% giường mạch phổi trước khi có thể xảy ra tình trạng giảm oxy máu đáng kể về mặt lâm sàng, cho thấy một lượng dự trữ lớn. Giảm độ bão hòa tĩnh mạch hỗn hợp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu. Ngoài ra, trong quá trình tắc nghẽn rộng, thời gian có sẵn để oxy hóa tế bào hồng cầu trong các mao mạch phế nang có thể bị giảm do không đủ vi tuần hoàn và tăng tốc độ dòng chảy. Có thể dẫn đến hạn chế khuếch tán, làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu.
Rõ ràng là kiểu hình lâm sàng của mất tưới máu khác hẳn với kiểu bệnh lý phế nang nguyên phát. Trong khi tình trạng giảm oxy máu có thể do suy giảm khả năng thông khí hoặc do rối loạn tưới máu phế nang, có sự khác biệt rõ rệt về các đặc điểm lâm sàng của chúng. Trong các bệnh lý phế nang như viêm phổi, shunt tưới máu dẫn đến giảm oxy máu sớm, với tình trạng khó thở tương ứng trên lâm sàng do sự giãn nở bất thường của phổi. Tuy nhiên, trong trường hợp mất tưới máu tiến triển, giảm oxy máu biểu hiện muộn do dự trữ tưới máu phổi lớn, bù thông khí ban đầu làm giảm sự không phù hợp thông khí / tưới máu do tưới máu quá mức, và bù áp thất phải ban đầu đầy đủ gây quá tải áp lực cấp tính. Hơn nữa, không giống như rối loạn thông khí, tình trạng giảm oxy máu ban đầu trong tình huống này có thể “im lặng”, do tổn thương nhu mô tối thiểu và sự giãn nở bình thường của phổi ở giai đoạn này. Tuy nhiên, một khi tình trạng khó thở bắt đầu, sẽ có tiến triển lâm sàng nhanh chóng, theo đó những thay đổi nhỏ về bão hòa tĩnh mạch hỗn hợp hoặc thời gian vận chuyển có thể dẫn đến những thay đổi lớn về độ bão hòa oxy toàn thân. Tương ứng, khi dự trữ tưới máu tiếp tục giảm, căng thẳng sinh lý và gắng sức sẽ kém dung nạp. Cuối cùng, tổn thương tim phải sẽ dẫn đến suy hô hấp và suy đa tạng tiến triển nhanh chóng. Những hiểu biết này là chìa khóa để hiểu các kiểu hình lâm sàng của tổn thương phổi do COVID-19.
Tóm lại, mặc dù suy hô hấp COVID-19 có thể đáp ứng các tiêu chí của Berlin, sẽ không phù hợp để mô tả bệnh lý phổi sớm của huyết khối phổi tại chỗ tiến triển là ARDS. Các liệu pháp điều trị ARDS dựa trên bằng chứng có thể không được áp dụng ở giai đoạn bệnh này, vì cơ học phổi và huyết động phản ánh tình trạng thuyên tắc phổi lớn. Hơn nữa, phương pháp tiếp cận dựa trên giao thức “một kích thước phù hợp với tất cả” có thể có khả năng gây ra thảm họa, vì sử dụng chiến lược áp lực cuối thở ra dương tính cao trong một phổi giãn nở bình thường sẽ dẫn đến chấn thương phổi đáng kể và suy giảm chức năng tim phải. Vì bệnh lý phổi xuất hiện hoàn toàn khác nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau, một cách tiếp cận kiểu hình phù hợp để quản lý, được hướng dẫn bởi sinh lý bệnh, sẽ phù hợp hơn cách tiếp cận hội chứng.
Bài viết cùng chuyên mục
Vắc xin Covid-19 Sputnik V: bảo vệ khỏi các ca bệnh nghiêm trọng từ biến thể Delta
Một bài báo được đăng ngày 15 tháng 8 năm 2021 trên medRxiv cho thấy vắc xin Sputnik V của Nga đang chống lại biến thể Delta rất tốt.
Giúp giảm mức cholesterol: ba chế độ ăn uống thay đổi
Có một số bước có thể làm để giảm mức cholesterol, như giảm cân nếu cần thiết, hoạt động tích cực hơn, và lựa chọn thực phẩm lành mạnh
Bảy cách giảm căng thẳng và giảm huyết áp
Cùng với những cách giảm căng thẳng, hãy bổ sung lối sống lành mạnh, duy trì cân nặng hợp lý, không hút thuốc, tập thể dục thường xuyên và chế độ ăn kiêng bao gồm trái cây
Điều gì gây ra má đỏ hồng?
Trong bài viết này, chúng ta hãy xem xét chín nguyên nhân có thể có gây lên má đỏ hồng, hầu hết là lành tính, nhưng một số có thể cần sự chú ý của bác sĩ
Phụ thuộc nicotine (nghiện thuốc lá) là gì?
Triệu chứng cai nghiện, bao gồm cảm giác thèm ăn, ủ rũ và khó chịu, tập trung kém, tâm trạng chán nản, tăng sự thèm ăn và mất ngủ, tiêu chảy hoặc táo bón cũng có thể xảy ra
Quái thảo mềm: giã đắp vào vết thương cho chóng liền sẹo
Công dụng, chỉ định và phối hợp, đồng bào địa phương Sapa dùng lá giã đắp vào vết thương cho chóng liền sẹo
Vắc xin Covid-19 CoronaVac (Sinovac): tính sinh miễn dịch hiệu quả và an toàn
Theo kết quả tạm thời của một thử nghiệm giai đoạn III với 10.000 người tham gia ở Thổ Nhĩ Kỳ mà không có bằng chứng về việc nhiễm SARS-CoV-2 trước đó, hiệu quả của vắc-xin bắt đầu từ 14 ngày sau khi tiêm chủng đầy đủ là 83,5%.
COVID-19 nghiêm trọng: một số trường hợp liên quan đến đột biến gen hoặc kháng thể tấn công cơ thể
Ít nhất 3,5 phần trăm bệnh nhân nghiên cứu bị COVID-19 nghiêm trọng, căn bệnh do coronavirus mới gây ra, có đột biến gen liên quan đến quá trình bảo vệ kháng vi-rút.
Bệnh gan theo nguyên nhân
Những người bị nhiễm viêm gan C thường không có triệu chứng, nhưng ảnh hưởng lâu dài có thể bao gồm tổn thương gan và ung thư, vi rút được truyền qua máu bị nhiễm theo những cách tương tự như viêm gan B.
Chất kháng khuẩn trong kem đánh răng có thể củng cố vi khuẩn
Hy vọng nghiên cứu này, sẽ phục vụ như một cảnh báo giúp suy nghĩ lại về tầm quan trọng của chất kháng khuẩn trong kêm đánh răng
Thuốc xịt thông mũi: liên quan đến dị tật bẩm sinh trẻ em
Mặc dù một số rủi ro tăng tương đối lớn, chẳng hạn như rủi ro gấp tám lần, khả năng sinh con bị dị tật bẩm sinh vẫn thấp
Khó thở khi mang thai: nguyên nhân, tự điều trị và khi nào cần bác sỹ
Bài viết sẽ tìm hiểu điều này và các lý do khác có thể gây khó thở khi mang thai, chúng tôi cũng đề cập đến các chiến lược đối phó và khi nào cần đi khám bác sĩ.
Massage bà bầu: những điều cần biết
Được sự chấp thuận của bác sĩ trước khi đi massage là một ý tưởng hay, đặc biệt là nếu bị đau ở bắp chân hoặc các bộ phận khác của chân
Coronavirus mới xuất hiện gần đây tại Trung Quốc
Hiện tại không có vắc xin để ngăn ngừa nhiễm trùng 2019 nCoV, tốt nhất là tránh tiếp xúc với vi rút này, khuyến nghị các hành động ngăn ngừa sự lây lan
Covid-19: thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân mắc bệnh
Thành phần gây viêm và tạo huyết khối cao mà bệnh nhiễm trùng này có vẻ có, và yếu tố khác là khả năng tương tác thuốc-thuốc giữa thuốc COVID-19 và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Mất ngủ: một giải pháp điều trị đáng ngạc nhiên
Khi nguyên nhân cơ bản được điều trị thành công, chứng mất ngủ thường biến mất, nếu không, tập trung vào việc cải thiện giấc ngủ có thể hữu ích
Mỉm cười không nhất thiết có nghĩa là hạnh phúc
Người ta tin rằng mỉm cười có nghĩa là một người hạnh phúc, và nó thường xảy ra khi họ đang tham gia với một người hoặc một nhóm người khác
Thể dục và tuổi thọ: bài tập quá nhiều có gây hại không?
Thể dục nhịp điệu là thứ mà hầu hết bệnh nhân có thể kiểm soát, và chúng tôi thấy trong nghiên cứu của chúng tôi không có giới hạn về tập thể dục quá nhiều
Huyết áp cao không phải luôn xấu: xem xét cách tiếp cận bệnh lý
Nghiên cứu mà các nhà nghiên cứu, cho thấy một số người già có thể không phải đối mặt với các vấn đề sức khỏe khác, nếu họ bị huyết áp cao
Mức đường huyết khỏe mạnh là gì?
Những người mắc bệnh tiểu đường cần phải đặc biệt cẩn thận để duy trì mức đường huyết ổn định, nhưng những người không mắc bệnh tiểu đường cũng nên tuân
Ngay cả ô nhiễm không khí thấp cũng có thể gây ra các vấn đề về tim nghiêm trọng
Nghiên cứu cho thấy một mối tương quan chặt chẽ giữa việc sống bên cạnh một con đường đông đúc, do đó tiếp xúc với nitơ dioxit và giãn buồng tâm thất trái
Tính liều insulin hàng ngày cho bệnh nhân tăng đường huyết
Các chuyên gia nói rằng các bác sĩ có thể sử dụng bất kỳ một trong ba chiến lược khác nhau, tùy thuộc vào việc bệnh nhân đã sử dụng insulin như bệnh nhân ngoại trú hay trong ICU
Phương pháp tích hợp để giảm các triệu chứng hội chứng ruột kích thích (IBS)
Các triệu chứng và sự gián đoạn mà chúng gây ra có thể trở thành một nguồn gây căng thẳng, tạo ra một vòng luẩn quẩn căng thẳng và khó chịu
Vắc-xin Oxford-AstraZeneca Covid-19: ba trường hợp đột quỵ sau khi tiêm chủng
Các cơ quan quản lý dược phẩm của Anh và Châu Âu đã liệt kê các cục máu đông hiếm gặp là tác dụng phụ rất hiếm của vắc-xin Oxford-AstraZeneca. Đến nay, hầu hết các cục máu đông này đều xảy ra ở hệ thống xoang tĩnh mạch não trên não.
Nghiện là bệnh não?
Khoa học não bộ đằng sau các quá trình quan sát và đo lường được trong việc nghiện giúp làm sáng tỏ các mục tiêu điều trị.