Covid-19: diễn biến lâm sàng dựa trên sinh lý bệnh để hướng dẫn liệu pháp điều trị

2021-02-20 12:48 PM

Chỗ huyết khối dẫn đến mất tưới máu là bệnh lý ban đầu chiếm ưu thế trong tổn thương phổi COVID-19. Những thay đổi X quang ban đầu của hình ảnh kính mờ và đông đặc trong COVID-19 được coi là nhiễm trùng hoặc viêm trong bệnh sinh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bằng chứng hiện tại về sinh lý bệnh COVID-19 hỗ trợ ý tưởng về diễn biến lâm sàng cụ thể có thể có giá trị để hướng dẫn liệu pháp điều trị.

Bài xã luận gần đây của Bos và cộng sự, về những nguy cơ của việc diễn biến lâm sàng trong bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Các tác giả kết luận rằng một biến thể của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) không tồn tại, dựa trên hai nghiên cứu thuần tập nhỏ báo cáo về độ giãn nở của phổi thấp ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, giả định này có thể sai, vì trước tiên, ngưỡng nhập viện và đặt nội khí quản rất khác nhau giữa các đơn vị, dẫn đến sự không đồng nhất rõ rệt. Thứ hai, một số nghiên cứu chứng minh rằng tỷ lệ cao bệnh nhân COVID-19 được thở máy có biểu hiện phổi gần như bình thường.

Thoạt nhìn, những nhận xét này có vẻ không phù hợp với hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh của ARDS, vì tình trạng giảm oxy máu sâu và sự giãn nở bình thường của phổi hiếm khi cùng tồn tại trong ARDS. Một cách tiếp cận kinh nghiệm sẽ là bỏ qua những mâu thuẫn này, cố gắng “phù hợp” chúng với các diến biến hiện có. Tuy nhiên, những trực giác ban đầu thường có thể sai, và những thành kiến ​​về nhận thức phải được khắc phục để tìm ra lời giải cho bài toán hóc búa này. Sử dụng cách tiếp cận suy diễn, trước hết các tiêu chuẩn chẩn đoán cần được xem xét lại, để loại trừ việc phân loại sai như một lý do cho sự khác biệt về bệnh lý lâm sàng được quan sát.

ARDS được đặc trưng bởi tổn thương phế nang lan tỏa, với tăng tính thấm thành mạch phổi, mất mô phổi thông khí và giãn nở hệ thống hô hấp thấp. Tuy nhiên, một số bệnh lý không liên quan như viêm phổi tăng bạch cầu ái toan hoặc xuất huyết phế nang lan tỏa có thể gây suy hô hấp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng của ARDS. Do đó, những “ARDS bắt chước” này yêu cầu điều trị cụ thể dựa trên sinh lý bệnh cơ bản của chúng.

Một số tình trạng khác có biểu hiện giảm oxy máu và sự giãn nở bình thường của phổi cũng có thể bị phân loại nhầm thành ARDS, huyết khối phổi vi mạch lan tỏa là một trong những bệnh lý như vậy. Trong một báo cáo ca bệnh, biểu hiện lâm sàng “giống ARDS”, với giảm oxy máu nặng và thâm nhiễm hai bên trên X quang, nhưng với các thông số thông khí bình thường trên phế dung kế. Những rối loạn như vậy, trong đó suy giảm tưới máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu, không thể được coi là ARDS “thực sự”. Sự thiếu chẩn đoán đặc hiệu của định nghĩa Berlin đối với bệnh lý cơ bản có thể là do việc bỏ sót các chỉ số khách quan về mất thể tích phổi, chẳng hạn như sự giãn nở hệ thống hô hấp thấp, trong bản cuối cùng của nó.

Bằng chứng mới nổi chỉ ra trong chỗ huyết khối dẫn đến mất tưới máu là bệnh lý ban đầu chiếm ưu thế trong tổn thương phổi COVID-19. Những thay đổi X quang ban đầu của hình ảnh kính mờ và đông đặc trong COVID-19 được coi là nhiễm trùng hoặc viêm trong bệnh sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu hình ảnh tưới máu nhu mô được ghép nối gần đây cho thấy các khiếm khuyết về tưới máu được phân định rõ ràng làm cơ sở cho những thay đổi này, liên quan đến nguyên nhân huyết khối. Các khuyết tật chưa được khắc phục cũng được nhìn thấy. Hơn nữa, những thay đổi nhu mô tuân theo một “phân bố mạch máu” ngoại vi, thường có hình nêm. Những phát hiện này cho thấy rằng thủ phạm chính là tắc mạch, vì nhiễm trùng hoặc viêm hiếm khi giới hạn trong ranh giới mạch máu. Ngoài ra, giãn mạch máu gần gợi ý tắc mạch máu xa. Điều thú vị là độ phân giải X quang nhanh chóng và cải thiện lâm sàng với thuốc tiêu huyết khối dạng hít đã được mô tả trong một loạt trường hợp nhỏ.

Các phát hiện khám nghiệm tử thi về viêm nội mạc do virus làm rõ thêm cơ chế bệnh sinh của các biểu hiện huyết khối trong COVID-19, với phản ứng cytokine tiền huyết khối phản ánh phản ứng được thấy trong tổn thương mạch máu rộng. Hơn nữa, các di chứng tự nhiên và do nguyên nhân gây ra có thể giải thích sự không đồng nhất kiểu hình quan sát được của COVID-19. Cần lưu ý rằng tổn thương phế nang lan tỏa không được tìm thấy phổ biến trên khám nghiệm tử thi, cho thấy đây là một di chứng và bệnh lý giai đoạn cuối hơn là một biến cố chỉ số. Ngược lại, vi huyết khối phổi lan tỏa luôn có thể nhìn thấy khi khám nghiệm tử thi.

Tiến triển của tổn thương phổi liên quan đến COVID-19 và suy hô hấp. Tăng huyết áp với viêm nội mô do vi rút tạo ra phản ứng viêm thích hợp cho tổn thương mạch máu, dẫn đến trạng thái huyết khối. Interleukin (IL) -6 điều chỉnh biểu hiện gen fibrinogen. Huyết khối phổi tại chỗ được tạo điều kiện thuận lợi bởi bộ ba Virchow. Bệnh sớm mang tính chất cận lâm sàng do dự trữ tưới máu phổi. Sự tiến triển có thể bị hủy ở những người trẻ tuổi với sự luân chuyển nội mô nhanh chóng và tiêu huyết khối nội tại mạnh mẽ. Tiến triển tại chỗ huyết khối vi mạch cuối cùng dẫn đến giảm oxy máu khi nguồn dự trữ cạn kiệt. Tình trạng giảm oxy máu ban đầu có thể im lặng (không có khó thở) vì phổi vẫn bình thường. Tổn thương oxy hóa do sắt và máu khi có oxy phế nang không được phân tách, sau khi mất tưới máu, có thể là yếu tố quyết định chính của tổn thương nhu mô. Ngoài ra, tổn thương phổi tự gây ra, tổn thương phổi do máy thở và nhiễm trùng thứ phát dẫn đến tổn thương phế nang lan tỏa. D-dimer, lactate dehydrogenase (LDH) và ferritin tăng tuần tự. Phổi tại chỗ huyết khối như là tác nhân ban đầu và yếu tố quyết định chính của tổn thương phổi liên quan đến COVID-19 giải thích các kiểu hình lâm sàng quan sát được và phổ bệnh. Phân tầng nguy cơ sớm và chống đông máu có thể ngăn chặn cơn bão huyết khối.

Ngoài ra, các quan sát lâm sàng cho thấy mất tưới máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu trong suy hô hấp COVID-19 giai đoạn đầu. Kiểu hình suy hô hấp COVID-19 sớm, với giảm oxy máu khi có thông khí phổi cơ học bảo tồn phổi, gợi ý suy giảm tưới máu là sinh lý bệnh chính. Mặc dù những thay đổi của hình ảnh kính mờ cho thấy sự suy giảm khả năng thông khí, do mất tưới máu, các phế nang bị ảnh hưởng hoạt động như không gian chết chứ không phải là nơi che khuất. Trong tình huống này, giảm oxy máu xảy ra chủ yếu do tái phân phối dòng chảy và tưới máu quá mức liên quan đến giường mạch giảm đáng kể, dẫn đến thông khí / tưới máu không phù hợp. Điều này thường đòi hỏi mất 40–50% giường mạch phổi trước khi có thể xảy ra tình trạng giảm oxy máu đáng kể về mặt lâm sàng, cho thấy một lượng dự trữ lớn. Giảm độ bão hòa tĩnh mạch hỗn hợp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu. Ngoài ra, trong quá trình tắc nghẽn rộng, thời gian có sẵn để oxy hóa tế bào hồng cầu trong các mao mạch phế nang có thể bị giảm do không đủ vi tuần hoàn và tăng tốc độ dòng chảy. Có thể dẫn đến hạn chế khuếch tán, làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu.

Rõ ràng là kiểu hình lâm sàng của mất tưới máu khác hẳn với kiểu bệnh lý phế nang nguyên phát. Trong khi tình trạng giảm oxy máu có thể do suy giảm khả năng thông khí hoặc do rối loạn tưới máu phế nang, có sự khác biệt rõ rệt về các đặc điểm lâm sàng của chúng. Trong các bệnh lý phế nang như viêm phổi, shunt tưới máu dẫn đến giảm oxy máu sớm, với tình trạng khó thở tương ứng trên lâm sàng do sự giãn nở bất thường của phổi. Tuy nhiên, trong trường hợp mất tưới máu tiến triển, giảm oxy máu biểu hiện muộn do dự trữ tưới máu phổi lớn, bù thông khí ban đầu làm giảm sự không phù hợp thông khí / tưới máu do tưới máu quá mức, và bù áp thất phải ban đầu đầy đủ gây quá tải áp lực cấp tính. Hơn nữa, không giống như rối loạn thông khí, tình trạng giảm oxy máu ban đầu trong tình huống này có thể “im lặng”, do tổn thương nhu mô tối thiểu và sự giãn nở  bình thường của phổi ở giai đoạn này. Tuy nhiên, một khi tình trạng khó thở bắt đầu, sẽ có tiến triển lâm sàng nhanh chóng, theo đó những thay đổi nhỏ về bão hòa tĩnh mạch hỗn hợp hoặc thời gian vận chuyển có thể dẫn đến những thay đổi lớn về độ bão hòa oxy toàn thân. Tương ứng, khi dự trữ tưới máu tiếp tục giảm, căng thẳng sinh lý và gắng sức sẽ kém dung nạp. Cuối cùng, tổn thương tim phải sẽ dẫn đến suy hô hấp và suy đa tạng tiến triển nhanh chóng. Những hiểu biết này là chìa khóa để hiểu các kiểu hình lâm sàng của tổn thương phổi do COVID-19.

Tóm lại, mặc dù suy hô hấp COVID-19 có thể đáp ứng các tiêu chí của Berlin, sẽ không phù hợp để mô tả bệnh lý phổi sớm của huyết khối phổi tại chỗ tiến triển là ARDS. Các liệu pháp điều trị ARDS dựa trên bằng chứng có thể không được áp dụng ở giai đoạn bệnh này, vì cơ học phổi và huyết động phản ánh tình trạng thuyên tắc phổi lớn. Hơn nữa, phương pháp tiếp cận dựa trên giao thức “một kích thước phù hợp với tất cả” có thể có khả năng gây ra thảm họa, vì sử dụng chiến lược áp lực cuối thở ra dương tính cao trong một phổi giãn nở bình thường sẽ dẫn đến chấn thương phổi đáng kể và suy giảm chức năng tim phải. Vì bệnh lý phổi xuất hiện hoàn toàn khác nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau, một cách tiếp cận kiểu hình phù hợp để quản lý, được hướng dẫn bởi sinh lý bệnh, sẽ phù hợp hơn cách tiếp cận hội chứng.

Bài viết cùng chuyên mục

Làm thế nào để ngăn chặn nấc cụt ở trẻ em

Trong bài này, chúng tôi khám phá các yếu tố gây ra nấc cụt ở trẻ sơ sinh, cách tốt nhất để ngăn chặn và ngăn ngừa chúng, và khi nào cần đi khám bác sĩ

Covid-19: tổn thương phổi và tim khi mắc bệnh

Trong các mô hình động vật khác nhau về ALI, chuột loại trực tiếp ACE2 cho thấy tính thấm thành mạch được tăng cường, tăng phù phổi, tích tụ bạch cầu trung tính và chức năng phổi xấu đi rõ rệt so với chuột đối chứng kiểu hoang dã.

Hy vọng cho COVID-19: vắc xin của Nga đầy hứa hẹn và những phát hiện khác

Các nhà khoa học tại Viện Nghiên cứu Dịch tễ học và Vi sinh vật học Gamaleya, ở Moscow, đã phát minh ra một loại vắc xin tạo ra phản ứng miễn dịch mạnh mẽ, không có tác dụng phụ nghiêm trọng ở người.

Vi rút Corona 2019 mới: quản lý các trường hợp được xác nhận nhiễm

Các trường hợp được xác nhận báo cáo là 2019 nCoV, tiến hành sớm quản lý trong đợt bùng phát, chăm sóc và điều trị là rất quan trọng

Kháng kháng sinh: nó trở thành mối đe dọa toàn cầu đối với sức khỏe cộng đồng?

Thuốc kháng sinh là loại thuốc làm chậm hoặc phá hủy sự phát triển của vi sinh vật, chẳng hạn như vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống: ý nghĩa lâm sàng giá trị kết quả

MRI cột sống, có thể tìm thấy những thay đổi, ở cột sống và trong các mô khác, nó cũng có thể tìm thấy các vấn đề như nhiễm trùng, hoặc khối u

Điều gì có thể gây phát ban sau khi trẻ bị sốt?

Sốt thường biến mất khi bệnh đã qua, tuy nhiên, trẻ mới biết đi đôi khi phát ban sau khi bị sốt, mặc dù điều này hiếm khi nghiêm trọng, điều quan trọng là phải đi khám bác sĩ ngay lập tức

Statins: thuốc hạ cholesterol có phù hợp không?

Statin có thể có lợi ích khác ngoài việc giảm cholesterol, một lợi ích hứa hẹn có vẻ là đặc tính kháng viêm của chúng, giúp ổn định lớp niêm mạc mạch máu

Hình thành cục máu đông sau Covid-19: đáp ứng miễn dịch kéo dài

Theo nghiên cứu mới, những người sống sót sau COVID-19, đặc biệt là những người bị bệnh tim hoặc tiểu đường, có thể tăng nguy cơ đông máu hoặc đột quỵ do phản ứng miễn dịch kéo dài.

Kháng sinh: phát hiện diệt vi khuẩn theo một cách mới

Kháng sinh, có cách ít được biết đến chưa từng thấy để tiêu diệt vi khuẩn, điều này đạt được bằng cách ngăn chặn chức năng của thành tế bào vi khuẩn

Kinh nguyệt quá nhiều hoặc không đều: nguyên nhân và những điều cần biết

Chảy máu quá nhiều có thể gây thiếu máu, hoặc thiếu sắt, và có thể báo hiệu một tình trạng y tế tiềm ẩn, bác sĩ có thể điều trị thành công

Tâm lý ích kỷ: điều gì nằm ở giá trị cốt lõi?

Đạo đức giả, lừa dối, đạo đức buông thả, tự ái, tâm lý quyền, tâm thần, tính bạo dâm, tự quan tâm, và bất bình là tất cả các tính cách tiêu cực được công nhận trong tâm lý học

Thu hồi thuốc: nhiều đợt thuốc tăng huyết áp bị thu hồi khỏi thị trường

FDA nói rằng, họ đăng các thông báo thu hồi thuốc, của các công ty là vấn đề về sức khỏe, và dịch vụ công cộng

Thuốc điều trị huyết áp tăng nguy cơ ung thư da

Các nhà nghiên cứu đã nhắc tới nghiên cứu của họ bởi thực tế là Hydrochlorothiazide có liên quan với tăng nguy cơ của ung thư môi trong quá khứ

Bệnh Herpes: tái phát do virus ngủ đông sống lại

Vấn đề đối với các bác sĩ là, hầu hết thời gian, mụn rộp herpes nằm im lìm trong các tế bào thần kinh, và chỉ có thể điều trị trong thời gian hoạt động

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: hiệu quả trên biến thể Delta (Ấn Độ) hơn bất kỳ loại vắc xin nào khác

SputnikV hiệu quả hơn trong việc chống lại biến thể Delta của coronavirus, lần đầu tiên được phát hiện ở Ấn Độ so với bất kỳ loại vắc-xin nào khác đã công bố kết quả về chủng này cho đến nay.

Kháng thể sau khi tiêm vắc xin COVID-19: những điều cần biết

Vẫn còn nhiều điều mà các nhân viên y tế không biết về cách vắc-xin hoạt động ở bệnh nhân, cách giải thích kết quả xét nghiệm kháng thể sau khi bạn tiêm vắc-xin COVID-19 và những bước có thể được thực hiện nếu không đạt bảo vệ đủ.

Bệnh tiểu đường loại 2: những người cao ít có khả năng mắc hơn

Nghiên cứu mới từ Đức đã phát hiện ra rằng những người cao hơn có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 thấp hơn

Glucocorticosteroid ở bệnh nhân Covid-19: quản lý đường huyết ở những người bị và không bị tiểu đường

Rối loạn chuyển hóa glucose do liệu pháp glucocorticoid liều cao, COVID-19 gây ra kháng insulin và suy giảm sản xuất insulin liên quan đến COVID-19 có thể dẫn đến tăng đường huyết đáng kể, tăng áp lực thẩm thấu và toan ceton.

Dịch truyền tĩnh mạch: dung dịch hồi sức mang oxy

Dung dịch tăng thể tích mang oxy, là tác nhân hồi sức đáng mong đợi nhất, bởi vì chúng làm tăng thể tích huyết tương, cải thiện quá trình oxy hóa mô

COVID 19 nặng: theo dõi và điều trị oxy

Tất cả các bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp cấp, được chăm sóc nên được trang bị máy đo oxy xung, oxy hoạt động hệ thống, cung cấp oxy.

Lòng tự trọng: bốn cách để tăng cường

Một số phương pháp đã được đề xuất, và các chương trình đào tạo đang được phát triển, để giúp mọi người khám phá và trau dồi lòng tự từ bi của chính họ

Tiểu đường loại 2: cách tính liều insulin

Khoảng một nửa nhu cầu insulin của cơ thể là nhu cầu cơ bản. Insulin cơ bản kiểm soát lượng đường trong máu qua đêm và giữa các bữa ăn

Sức khỏe sinh dục cho phụ nữ (Sexuality for Women)

Việc bôi trơn âm đạo cũng có vấn đề của nó. Một số phụ nữ SCI cho biết rằng họ bị phản ứng với chất bôi trơn còn những người khác thì lại không.

Bệnh tim ở những người có thu nhập thấp: mất ngủ có thể góp phần gây ra

Cố gắng giảm tiếng ồn, với cửa sổ bằng kính đôi, hạn chế giao thông, và không xây nhà bên cạnh sân bay hoặc đường cao tốc để ngủ ngon hơn