Thực hành chẩn đoán và điều trị hen phế quản (suyễn)

Hen (hay suyễn) có đặc trưng là những cơn khó thở, khò khè, diễn tiến ngày càng nặng hơn và thường nặng về đêm. Bệnh được gọi đủ là hen phế quản để phân biệt với hen tim cũng có cùng triệu chứng, nhưng có nguyên nhân từ tim, do giảm lượng máu bơm đi từ tim trái.

Hen thường bắt đầu từ thuở nhỏ, sớm hơn 5 tuổi, nhưng cũng có thể phát triển ở bất cứ tuổi nào. Khoảng 50% trẻ em mắc bệnh này sẽ hoàn toàn khỏi bệnh khi bước vào tuổi trưởng thành (khoảng 21 tuổi). Số còn lại tiếp tục với diễn tiến nặng hơn của bệnh và phải thường xuyên được điều trị bằng thuốc. Điều kiện thuốc men hiện nay cho phép duy trì đời sống cho tất cả các bệnh nhân bị hen phế quản, nhưng có một số ít trường hợp rất nặng phải thường xuyên được điều trị tại bệnh viện.

Nguyên nhân

Hen phế quản thường xuất hiện ở những người có cơ địa đặc biệt, mẫn cảm với một số tác nhân gây dị ứng hoặc có hệ thần kinh dễ bị mất thăng bằng. Yếu tố di truyền hiện nay vẫn được xem là nguyên nhân chính ở hầu hết các trường hợp hen phế quản. Tùy theo tác nhân gây ra cơn hen, người ta chia các bệnh nhân hen phế quản thành 2 nhóm:

Hen phế quản ngoại sinh: Bệnh nhân dị ứng với một hoặc nhiều tác nhân có trong môi trường, và những tác nhân này gây ra cơn hen mỗi khi tiếp xúc. Các tác nhân gây dị ứng thường gặp là phấn hoa, bụi, lông thú vật... Một số nguyên nhân khác có thể là nhiễm virus đường hô hấp, tiếp xúc quá lâu với không khí lạnh, nghiện thuốc lá, các chất ô nhiễm trong không khí... Bệnh nhân cũng có thể dị ứng với một số loại thức ăn hoặc thuốc điều trị bệnh.

Hen phế quản nội sinh: Cơn hen của bệnh nhân hoàn toàn không liên quan gì đến các yếu tố bên ngoài. Nhóm này thường phát triển muộn hơn, với cơn hen đầu tiên thường là theo sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp. Không rõ nguyên nhân gây cơn hen, nhưng sự căng thẳng hay lo âu có thể thúc đẩy cơn hen xảy ra.

Chẩn đoán

Khi có cơn khó thở lặp lại trên hai lần kèm theo dấu hiệu thở khò khè hoặc ho khan và bệnh nhân đáp ứng tốt với các tác nhân làm giãn phế quản, có thể nghĩ đến hen phế quản. Cơn hen thường thay đổi khác nhau về cường độ, có thể từ khó thở cho đến suy hô hấp. Bệnh nhân có cảm giác căng trong lồng ngực.

Trong cơn hen nặng, bệnh nhân không ngủ được, thở rất khó, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có cảm giác bồn chồn, lo âu... Bệnh nhân không nói được, ngồi dậy thấy dễ chịu hơn nằm, thở nhanh và triệu chứng khò khè ngày càng nặng hơn.

Khi cơn hen kéo dài hoặc rất nặng, lượng oxy trong máu xuống thấp có thể gây tím tái mặt, nhất là ở môi. Da bệnh nhân nhợt nhạt, xanh xao và lạnh. Cơn nặng như thế này có thể gây tử vong nếu không được can thiệp kịp thời.

Cần tìm hiểu về các yếu tố như:

Thời điểm xảy ra cơn hen và thời gian kéo dài của mỗi cơn.

Các loại thuốc hay biện pháp điều trị mà bệnh nhân đang sử dụng.

Tác động của cơn hen đối với sinh hoạt hằng ngày: ảnh hưởng đến giấc ngủ, thời gian nghỉ việc hay phải bỏ học, mức độ chịu đựng...

Nghiện thuốc lá hoặc sống trong môi trường phải hít khói thuốc lá do người khác thải ra (hút thuốc thụ động).

Tiền sử những người thân trong gia đình về hen phế quản hoặc các bệnh dị ứng.

Bản thân bệnh nhân có bị dị ứng hay không.

Nghề nghiệp của bệnh nhân có liên quan đến các cơn hen hay không.

Bệnh kéo dài thường gây ra những tổn thương thực thể, chẳng hạn như giãn phế nang...

Các cơn hen thường xảy ra về đêm, có thể có một số dấu hiệu báo trước, chẳng hạn như hắt hơi, sổ mũi, hoặc ho khan một lúc... Một số người có thể thấy hơi tức ngực. Cơn hen làm người bệnh thở ra khó hơn hít vào nên tạo thành những tiếng khò khè. Nghe phổi thấy tiếng rì rào phế nang kém, hai phổi nhiều ran rít, ran ngáy...

Chụp X quang lồng ngực có thể giúp chẩn đoán xác định với các dấu hiệu:

Hai phế trường sáng khác thường, hai bên rốn phổi thường có những vết đen hơn vì trong cơn hen máu ứ lại ở các động mạch.

Lồng ngực, cơ hoành không di động lúc thở.

Các khoảng liên sườn rộng và không co giãn.

Xương sườn nằm ngang.

Điều trị

Chủ yếu là điều trị triệu chứng, kiểm soát các cơn hen và làm chậm tiến triển của bệnh. Trong các trường hợp xác định được tác nhân gây hen, việc kiểm soát các tác nhân này cũng có ý nghĩa quan trọng không kém.

Điều trị khởi đầu với một loại thuốc làm giãn phế quản có tác dụng nhanh và không kéo dài, chẳng hạn như salbutamol (Ventolin, Sultanol, Albuterol...)

200μg để làm giãn phế quản khi các triệu chứng xuất hiện một cách nhẹ và không thường xuyên. Mỗi lần khí dung 100μg, bơm vào miệng, nếu dùng

2 lần thì cách nhau 1 phút, chỉ sử dụng khi nào cần thiết. Chú ý không dùng quá 6 lần trong một ngày. Cần điều trị ngay từ giai đoạn này để làm chậm sự tiến triển của bệnh, có thể duy trì được lượng thuốc làm giãn tĩnh mạch ở mức tối thiểu.

Nếu bệnh đã phát triển đến giai đoạn gây cơn hen thường xuyên hơn, bệnh nhân luôn phải dùng thuốc giãn phế quản mỗi ngày nhiều hơn một lần, có thể cho dùng một loại có tác dụng kháng viêm như beclometazon (Becotid, Aldéxin, Béconase...) từ 100μg đến 400μg mỗi ngày. Mỗi lần khí dung 100μg (chia thành 2 hơi, cách nhau 1 phút, mỗi hơi 50μg bơm vào một bên mũi), mỗi ngày 2 lần. Chú ý không được sử dụng quá 10 lần trong một ngày. Thuốc có tác dụng chậm, thường sau vài ngày điều trị. Có thể dùng phối hợp với một loại thuốc làm giãn phế quản có tác dụng nhanh như salbutamol.

Trường hợp các triệu chứng trở nên rất nặng hoặc bệnh nhân không đáp ứng tốt với các liều bình thường và cần tăng liều, có thể dùng natri (sodium) cromoglycat 5mg – 10mg (1 – 2 hơi), mỗi ngày 4 lần, hoặc nedocromil 4mg (2 hơi), mỗi ngày 2 – 4 lần. Nếu bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng tốt, có thể cho dùng đều đặn thuốc kháng viêm steroid với liều cao, chẳng hạn như beclometazon 200μg – 800μg (mỗi lần 2 – 4 hơi, mỗi hơi 50μg bơm vào một bên mũi, cách nhau 1 phút) mỗi ngày 3 – 4 lần, phối hợp với một loại thuốc làm giãn phế quản có tác dụng nhanh như salbutamol vào những cơn cần thiết. Chú ý luôn phải có một khoảng cách giữa 2 hơi thuốc.

Khi các triệu chứng trở nên rất nghiêm trọng hoặc bệnh nhân không đáp ứng với liều điều trị hiện tại, ngoài việc tăng liều và phối hợp các thuốc như trên, có thể lần lượt thử qua một số các biện pháp sau đây:

Cho bệnh nhân hít chất chủ vận beta (chất kích thích thụ thể beta có tính chọn lọc cao) có tác dụng kéo dài, chẳng hạn như salmeterol 50μg – 100μg (2 – 4 hơi khí dung), mỗi ngày 2 lần.

Dùng viên uống theophylin với đặc tính giải phóng chậm, chẳng hạn như Slo-Phylin, 250mg– 500mg, mỗi ngày 2 lần.

Thuốc hít ipratropium 20μg – 40μg (1 – 2 hơi khí dung), 3 – 4 lần mỗi ngày, hoặc oxitropium 200μg (2 hơi khí dung), mỗi ngày 2 – 3 lần.

Dùng viên uống chủ vận beta (chất kích thích thụ thể beta có tính chọn lọc cao) có tác dụng kéo dài, chẳng hạn như Volmax viên nén 8mg, ngày2 lần.

Thuốc giãn phế quản dạng khí dung liều cao, chẳng hạn như salbutamol (Ventolin). Tuy nhiên, khi áp dụng biện pháp này cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Tuyệt đối không dùng thuốc khi có dấu hiệu bệnh hay nhiễm trùng ở phế quản. Chú ý không dùng quá 6 lần trong một ngày.

Khi các biện pháp trên tỏ ra không kiểm soát được sự phát triển của các triệu chứng, có thể cân nhắc việc điều trị bằng viên uống steroid trong một thời gian ngắn, chẳng hạn như prednisolon 40mg vào mỗi buổi sáng, liên tục trong 5 ngày, giảm liều còn 20mg trong 5 ngày nữa rồi ngừng thuốc.

Ngoài việc điều trị triệu chứng bằng thuốc như đã nói trên, cần chú ý tìm ra những nguyên nhân tác động đến căn bệnh như nghề nghiệp, môi trường sống, thói quen ăn uống, thuốc lá, rượu... Cần giải thích rõ với bệnh nhân về tác hại của từng yếu tố và khuyên bệnh nhân tự giác loại trừ.

Các tác nhân gây kích thích cần được tìm ra để loại trừ, chẳng hạn như phấn hoa, bụi, lông thú... Khi người bệnh dị ứng với một loại tác nhân nào đó, việc điều trị sẽ không mang lại kết quả nếu bệnh nhân vẫn phải thường xuyên tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng.

Bệnh nhân nên tránh dùng aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid.