Thực hành chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp là tình trạng áp lực của dòng máu lên các thành động mạch tăng cao hơn mức bình thường. Bình thường, huyết áp vẫn có tăng cao hay giảm thấp đôi chút tùy theo tình trạng hoạt động của cơ thể. Chẳng hạn như, khi luyện tập thể thao, chạy bộ... huyết áp sẽ hơi cao hơn so với khi nghỉ ngơi, nằm ngủ... Tuy nhiên, thuật ngữ “tăng huyết áp” được dùng để chỉ một tình trạng không bình thường, nghĩa là sự gia tăng áp lực của máu lên thành động mạch đã đến một mức vượt cao hơn các thay đổi bình thường. Tăng huyết áp xảy ra cho bất kỳ ai, nhưng tỷ lệ người bị bệnh này ở nam giới thường cao hơn nữ giới, và xuất hiện ở tuổi trung niên cho đến tuổi già nhiều hơn ở những người còn trẻ. Rất nhiều người bị tăng huyết áp nhưng không biết, chỉ vì không có những lần kiểm tra sức khỏe định kỳ, và do đó bệnh không được điều trị, âm thầm tiến triển cho đến khi thực sự có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe.

Như đã nói, huyết áp của một người bình thường cũng luôn dao động. Khi chúng ta chạy bộ hay hoạt động mạnh, huyết áp tăng cao đôi chút. Khi chúng ta lo lắng, căng thẳng, huyết áp cũng tăng cao. Khi chúng ta hút thuốc lá, uống rượu... huyết áp cũng tăng. Ngược lại, khi chúng ta thư giãn, nghỉ ngơi, nằm ngủ... huyết áp hạ thấp hơn. Do sự dao động tự nhiên này, nên trước khi đo huyết áp cho một bệnh nhân vừa từ xa đến, bác sĩ thường đề nghị bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghỉ khoảng 15 phút để huyết áp trở lại mức bình thường rồi mới đo.

Huyết áp được đo bằng 2 chỉ số khác nhau, với đơn vị là milimét thủy ngân, được viết tắt là mmHg, nhưng thông thường hơn chỉ thể hiện bằng 2 con số ngăn cách nhau bởi một dấu vạch, chẳng hạn như: 140/90.

Khi máu từ tim được bơm vào các động mạch tạo nên áp lực cao nhất, chỉ số đo được gọi là huyết áp tâm thu. Đây là con số lớn hơn được đặt trước dấu vạch.

Khi tim dừng nghỉ giữa 2 lần co bóp, áp lực máu xuống thấp nhất, chỉ số đo được gọi là huyết áp tâm trương. Đây là con số nhỏ hơn được đặt sau dấu vạch. Trong ví dụ vừa nêu trên, huyết áp tâm thu của bệnh nhân là 140 mmHg và huyết áp tâm trương là 90 mmHg.

Nguyên nhân

Khoảng 90% số bệnh nhân bị tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, được gọi là cao huyết áp nguyên phát. Mặc dù không có nguyên nhân rõ ràng, nhưng tăng huyết áp rất thường có liên hệ với các yếu tố như béo phì, nghiện rượu, nếp sống ít hoạt động hoặc có nhiều lo âu căng thẳng... Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng có thể có liên quan, vì tăng huyết áp thường thấy xuất hiện trong các gia đình vốn đã từng có nhiều người mắc bệnh này.

Khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp có thể xác định được nguyên nhân cụ thể, gọi là cao huyết áp thứ phát. Các nguyên nhân thường gặp là:

Hẹp động mạch chủ (bẩm sinh).

Tiền sản giật.

Bệnh thận.

Bệnh tuyến thượng thận.

Do một số loại thuốc, chẳng hạn như thuốc ngừa thai có estrogen được biết là làm tăng nguy cơ bị cao huyết áp.

Bệnh tuyến giáp.

Bệnh tiểu đường.

Chẩn đoán

Tăng huyết áp được chẩn đoán xác định căn cứ vào trị số đo huyết áp. Tuy nhiên, do sự dao động huyết áp tự nhiên như đã nói, nên việc chẩn đoán xác định phải dựa vào trị số của 3 lần đo liên tiếp trong 3 ngày, vào 3 thời điểm khác nhau trong ngày. Nếu các lần đo này cho kết quả như nhau hoặc chênh lệch không đáng kể, mới có thể kết luận việc bệnh nhân có bị cao huyết áp hay không. Mặt khác, ngay cả khi đã có kết luận và tiến hành điều trị thì việc theo dõi thường xuyên huyết áp của bệnh nhân vẫn là một yêu cầu bắt buộc.

Tuy nhiên, nếu lần đo đầu tiên cho kết quả huyết áp rất cao kèm theo một trong những biến chứng của tăng huyết áp, chẳng hạn như bệnh võng mạc tăng huyết áp, thì có thể xem xét ngay việc tiến hành điều trị.

Tăng huyết áp thường không có các triệu chứng rõ rệt, chỉ trừ khi huyết áp đã lên quá cao mới có các dấu hiệu như đau đầu, thở gấp, choáng váng và rối loạn thị giác. Vì thế, việc chẩn đoán tăng huyết áp chủ yếu dựa vào sự phát hiện và theo dõi qua nhiều lần đo huyết áp định kỳ. Những người có nhiều nguy cơ cao huyết áp như người già, người bị bệnh thận, người nghiện rượu, người béo phì... cần phải được định kỳ kiểm tra huyết áp để kịp thời phát hiện và điều trị. Những người bình thường cũng nên kiểm tra huyết áp hằng năm để đảm bảo là huyết áp vẫn bình thường.

Việc xác định tăng huyết áp không hoàn toàn giống nhau ở mỗi người. Chẳng hạn như ở người già huyết áp có khuynh hướng hơi cao so với người trẻ, ở người có thể hình cao lớn huyết áp cũng hơi cao so với những người thấp bé... Và nếu như một người đang sống trong tình trạng căng thẳng, lo lắng thì chỉ số tăng huyết áp cũng chưa thể kết luận là có bệnh. Các chỉ số gợi ý sau đây chỉ mang tính tham khảo, cần xem xét thêm các mối liên hệ khác với cao huyết áp như đã trình bày ở trên.

Trị số huyết áp của một người trưởng thành đang trong tình trạng khỏe mạnh bình thường là dao động trên dưới khoảng 110/75. Nếu kết quả 3 lần đo liên tiếp trong 3 ngày và vào 3 thời điểm khác nhau cho các trị số cao hơn mức bình thường nhưng:

Thấp hơn 150/90: Chưa cần điều trị, nhưng nên có sự theo dõi, kiểm tra định kỳ.

Cao hơn 160/100: Đề nghị bệnh nhân đến kiểm tra huyết áp 3 lần trong vòng 2 tuần tiếp theo.

Trong khoảng từ 150/90 đến 160/100: Đề nghị bệnh nhân đến kiểm tra huyết áp 3 lần trong vòng 3 đến 6 tháng tiếp theo.

Sau đó, nếu những kết quả từ sau lần đo thứ tư cho các trị số:

Thấp hơn 150/90: Không cần điều trị, nhưng khuyên bệnh nhân nên định kỳ kiểm tra huyết áp.

Huyết áp tâm trương (chỉ số thấp hơn) thường xuyên giữ ở mức 90 đến 99, cần tiến hành điều trị nếu có kèm theo một trong các nguy cơ cao về bệnh tim mạch như:

Lớn tuổi: từ 60 tuổi trở lên.

Nghiện thuốc.

Nghiện rượu.

Cao cholesterol.

Có tiền sử gia đình về tăng huyết áp.

Bị bệnh tiểu đường.

Nếu không có bất kỳ nguy cơ nào trong các nguy cơ kể trên, có thể chưa cần điều trị nhưng phải tiếp tục theo dõi huyết áp và hướng dẫn cho bệnh nhân các biện pháp hạ huyết áp không dùng thuốc. Việc theo dõi trong vòng 6 tháng sau đó nếu cho thấy huyết áp tâm trương lên cao hơn mức trên thì phải tiến hành điều trị bằng thuốc.

Huyết áp tâm trương thường xuyên giữ ở mức 100 đến 110, cần tiến hành điều trị nếu có kèm theo một trong các bệnh sau đây:

Phì đại tâm thất trái được xác định qua hình ảnh chụp X quang ngực (CXR) hay điện tâm đồ (ECG).

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Đã từng xảy ra các cơn đột quỵ, đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim.

Suy thận (tăng creatinin, protein niệu, huyết niệu).

Bệnh mạch ngoại vi.

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp.

Nếu không có bất kỳ triệu chứng bệnh nào trong các bệnh kể trên, có thể chưa cần điều trị nhưng phải tiếp tục theo dõi huyết áp hàng tuần, và sau đó là hàng tháng để kịp thời phát hiện các thay đổi. Nếu sau đó huyết áp có giảm dưới mức 160/100, có thể xác định là cao huyết áp nhẹ và chỉ cần tiếp tục theo dõi cũng như hướng dẫn cho bệnh nhân các biện pháp hạ huyết áp không dùng thuốc. Nếu huyết áp tâm trương tiếp tục ở mức cao hơn 100, nên tiến hành việc điều trị bằng thuốc.

Nếu huyết áp thường xuyên ở mức cao hơn 160/110, cần tiến hành điều trị bằng thuốc.

Nếu huyết áp tâm trương lớn hơn 120 và tiếp tục tăng sau mỗi lần đo huyết áp, có khả năng là tăng huyết áp ác tính, cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hoặc đề nghị bệnh nhân vào điều trị trong bệnh viện.

Điều trị

Các biện pháp làm hạ huyết áp không dùng thuốc nên được hướng dẫn cho tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc hơi cao, do có ưu điểm là không có những phản ứng phụ như khi dùng thuốc. Các biện pháp này gồm có:

Giảm tiêu thụ năng lượng (calo) trong bữa ăn hằng ngày, cân đối dinh dưỡng hợp lý để giảm cân nhằm đạt được một trọng lượng cơ thể vừa phải, lý tưởng.

Không uống hoặc hạn chế tối đa việc uống rượu.

Giảm lượng muối ăn trong mỗi bữa ăn, cố gắng ăn nhạt hơn mức bình thường trước đây.

Năng luyện tập cơ thể, tập thể dục, chơi thể thao vừa sức, có thể áp dụng các phương pháp rèn luyện vận động cơ thể thường xuyên như chạy bộ, đi xe đạp...

Bỏ thuốc lá.

Giảm lượng chất béo trong bữa ăn, nhất là các chất béo bão hòa (saturated fat) và cholesterol.

Điều trị bằng thuốc nên tiến hành theo phương thức bậc thang, có nghĩa là từ nhẹ đến nặng. Có thể bắt đầu với một loại thuốc thuộc nhóm thiazid (như hydroclorothiazid, bendrofluazid) với tác dụng chính là lợi tiểu, qua đó làm hạ huyết áp. Chống chỉ định của nhóm thiazid là các trường hợp tiểu đường, bệnh gout.

Nếu nhóm thiazid bị chống chỉ định hoặc không có hiệu quả làm hạ huyết áp, có thể dùng một trong các thuốc thuộc nhóm chẹn giao cảm beta (như atenolol, nadolol...). Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn giao cảm beta (beta blocker) là các trường hợp tiểu đường, suy tim, hen (suyễn), bệnh mạch ngoại vi. Trong trường hợp không có chống chỉ định nhưng thuốc tỏ ra không có hiệu quả kiểm soát huyết áp, có thể cho dùng kết hợp hai loại thuốc vừa kể sẽ giúp gia tăng hiệu quả làm giảm huyết áp.

Nếu cả 2 nhóm thuốc trên đều bị chống chỉ định hoặc tỏ ra không có hiệu quả, có thể cho dùng một trong các loại thuốc thuộc nhóm chẹn dòng calci vào tế bào (calcium-channel blocker) như nifedipin, verapamil... hoặc dùng một thuốc thuộc nhóm ức chế hệ renin-angiotensin (ACE inhabitor) như captopril.

Trong trường hợp không có chống chỉ định nhưng việc dùng riêng rẽ các loại thuốc không mang lại hiệu quả kiểm soát huyết áp, có thể cân nhắc việc dùng phối hợp cả 3 hoặc 4 nhóm thuốc trên với liều thích hợp. Mục đích của việc điều trị là phải hạ được huyết áp xuống ở mức dưới 150/90.

Thường xuyên kiểm tra huyết áp để đảm bảo nắm được hiệu quả của việc dùng thuốc. Cũng có thể áp dụng phác đồ kết hợp như sau: Nếu dùng nhóm thuốc thứ nhất không có hiệu quả, cho kết hợp nhóm thuốc thứ hai. Nếu vẫn không đạt hiệu quả, cho tăng gấp đôi liều nhóm thuốc thứ hai. Nếu vẫn chưa đạt hiệu quả, kết hợp thêm nhóm thuốc thứ ba và thứ tư. Cân nhắc khả năng chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa hoặc đề nghị điều trị tại bệnh viện.

Một số trường hợp sau đây cũng cần cân nhắc việc đề nghị bệnh nhân điều trị tại bệnh viện hoặc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa:

Bệnh nhân tăng huyết áp ở độ tuổi rất trẻ, dưới 35 tuổi, kèm theo một hay nhiều nguy cơ về các bệnh tim mạch.

Huyết áp tăng cao đột ngột.

Cao huyết áp thứ phát (tăng creatinin, protein niệu...).

Không kiểm soát được huyết áp, huyết áp tiếp tục tăng cao ngay trong thời gian đang dùng thuốc điều trị.

Việc điều trị bằng thuốc nên chấm dứt khi xác định huyết áp đã được duy trì ổn định ở mức thấp hơn 150/90 và không có bất cứ triệu chứng nào của các bệnh liên quan. Nên giảm liều dần dần trước khi dứt hẳn.

Bệnh nhân cần được theo dõi huyết áp thường xuyên sau điều trị để đảm bảo phát hiện kịp thời các dấu hiệu tái phát.