Thực hành chẩn đoán và điều trị tiểu đường

Là tình trạng thiếu hoặc không có nội tiết tố insulin.

của tuyến tụy. Insulin là một trong những nội tiết tố giữ vai trò quan trọng trong việc hấp thụ glucose vào tế bào để đáp ứng nhu cầu năng lượng của tế bào và hấp thụ vào gan để dự trữ. Khi thiếu insulin, nồng độ glucose trong máu sẽ tăng cao bất thường, gây ra đa niệu và khát nhiều. Cơ thể mất khả năng sử dụng và dự trữ glucose gây ra sụt cân nhanh, đói, mệt mỏi. Tiểu đường gây rối loạn chuyển hóa chất béo và tăng thoái hóa các mạch máu nhỏ. Có hai loại tiểu đường khác nhau:

Tiểu đường type I

Là loại tiểu đường phụ thuộc insulin, người bệnh cần được điều trị bằng cách cung cấp insulin. Bệnh thường xuất hiện ở những người dưới 35 tuổi, thường gặp nhất là trong khoảng 10 – 16 tuổi. Bệnh tiến triển nhanh, các tế bào tiết ra insulin ở tụy bị hủy hoại và sự sản xuất insulin bị ngừng hoàn toàn. Nếu không được điều trị bằng cách cung cấp insulin, người bệnh sẽ suy sụp rất nhanh, đi vào hôn mê và tử vong.

Tiểu đường type II

Là loại tiểu đường không phụ thuộc insulin, người bệnh không cần được cung cấp insulin. Bệnh thường xuất hiện và tiến triển chậm, chủ yếu ở độ tuổi 40 – 45. Do bệnh tiến triển chậm, rất nhiều trường hợp người bệnh không được phát hiện và thường chỉ tình cờ biết được qua những lần khám sức khỏe định kỳ. Trong tiểu đường loại này, insulin vẫn được cơ thể sản xuất ra nhưng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, nhất là với những người tăng cân quá mức. Đối với bệnh này, việc cung cấp insulin cho cơ thể thường không cần thiết, mà cần phải điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt, giảm cân và kết hợp dùng thuốc để kiểm soát tình trạng bệnh.

Tiểu đường type I ít gặp hơn nhưng nguy kịch hơn, tiến triển nhanh hơn, và đặc biệt thường xuất hiện ở những người trẻ tuổi. Trong khi đó, tiểu đường type II thường gặp hơn, chiếm đến hơn 90% các trường hợp tiểu đường, nhưng bệnh tiến triển chậm và chỉ gặp ở độ tuổi trung niên và lớn tuổi. Cả hai trường hợp tiểu đường đều bị nghi ngờ là có liên quan đến yếu tố di truyền. Tiểu đường type II còn đặc biệt có mối liên quan đến béo phì. Khoảng 80% người bệnh tiểu đường type II có cân nặng vượt quá mức bình thường.

Bệnh tiểu đường nếu không được chẩn đoán và điều trị, kéo dài trong nhiều năm có thể dẫn đến bệnh võng mạc do tiểu đường, bệnh thần kinh ngoại biên và có nhiều nguy cơ xơ vữa động mạch, cao huyết áp, rối loạn tim mạch. Do đó, việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực có ý nghĩa rất quan trọng.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tiểu đường

Những người trên 65 tuổi.

Những người quá cân hoặc béo phì.

Có tiền sử gia đình về bệnh tiểu đường hay các bệnh tim mạch.

Phụ nữ có tiền sử bị tiểu đường trong thai kỳ (tiểu đường thai nghén).

Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng hơn 4,5kg.

Phụ nữ có tiền sử sẩy thai không rõ nguyên nhân.

Khi có các triệu chứng sau đây, cần tiến hành ngay các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tiểu đường

Khát nước nhiều, đa niệu, sụt cân nhanh.

Nhiễm trùng tái diễn, nhất là nhiễm trùng da.

Các triệu chứng bệnh thần kinh, chẳng hạn như đau, mất cảm giác, dị cảm...

Thay đổi đáng kể thị lực.

Có các triệu chứng không giải thích được, chẳng hạn như mệt mỏi...

Chẩn đoán xác định bệnh tiểu đường

Nồng độ đường được đo trong mẫu máu tĩnh mạch toàn phần.

Chẩn đoán xác định tiểu đường khi nồng độ đường trong máu lúc đói > 6,7mmol/L, hoặc khi nồng độ đường trong máu vào thời điểm ngẫu nhiên > 10mmol/L.

Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện ngay nếu kết quả cho thấy nồng độ đường trong máu vào thời điểm ngẫu nhiên > 25mmol/L, hoặc bệnh nhân có aceton-niệu và thể trạng không được khỏe.

Tất cả phụ nữ có thai và trẻ em khi chẩn đoán xác định tiểu đường cũng cần chuyển đến điều trị tại bệnh viện.

Chẩn đoán không chắc chắn khi nồng độ đường trong máu lúc đói vào khoảng 5 – 6,6mmol/L, hoặc khi nồng độ đường trong máu vào thời điểm ngẫu nhiên vào khoảng 6,7 – 9,9mmol/L.

Khi chẩn đoán không chắc chắn, cần tiến hành thử nghiệm dung nạp đường glucose qua đường uống. Cách thực hiện như sau:

Bệnh nhân không được hút thuốc lá và nên ăn khẩu phần chứa carbohydrat ở mức trung bình trong vòng 3 ngày.

Trong lúc bụng đói, vào sáng sớm, ăn vào 75g đường glucose, hoặc uống 350ml dung dịch Lucozad.

Đo nồng độ đường glucose trong máu sau đó 2 giờ:

Nếu kết quả lớn hơn 10mmol/L, chẩn đoán xác định tiểu đường.

Nếu kết quả trong khoảng 6,7 – 10mmol/L, chẩn đoán tình trạng giảm dung nạp đường glucose. Những bệnh nhân này cần được tiếp tục theo dõi hằng năm. Khoảng 15% số bệnh nhân này sẽ phát triển thành bệnh tiểu đường trong vòng 10 năm sau đó.

Điều trị

Mục tiêu của việc điều trị tiểu đường

Kiểm soát tốt các triệu chứng, giúp bệnh nhân duy trì sức khỏe.

Kiểm soát tốt nồng độ đường trong máu để ngăn chặn những biến chứng về lâu dài. Nồng độ đường trong máu cần phải được duy trì ở các mức:

Nồng độ vào lúc đói là 6,7mmol/L.

Nồng độ tối đa < 10mmol/L.

Nồng độ khoảng 2 giờ sau khi ăn < 6,7mmol/L.

Ngăn ngừa xảy ra glucose niệu vào lúc đói.

Duy trì HbAlc dưới 7%.

Điều trị tích cực tình trạng cao huyết áp và tăng cholesterol trong máu.

Phát hiện sớm các biến chứng nhằm giảm thiểu các nguy cơ

Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch máu não.

Loét chân và cắt cụt chi do bệnh mạch ngoại vi, bệnh thần kinh do tiểu đường.

Mất thị lực do bệnh võng mạc tiểu đường.

Suy thận do bệnh thận vì tiểu đường.

Cung cấp cho người bệnh những chỉ dẫn kịp thời và hiệu quả trong chế độ ăn uống và sinh hoạt hằng ngày để có thể duy trì tốt sức khỏe trong thời gian điều trị.

Bệnh nhân tiểu đường type I được khởi sự điều trị với liều insulin thích hợp tùy theo từng bệnh nhân và có sự điều chỉnh tăng giảm liều, với mục đích ngăn ngừa không để xảy ra tình trạng giảm glucose.

Tăng liều insulin nếu glucose huyết lên cao và giảm liều insulin khi glucose huyết xuống thấp.

Trường hợp giảm glucose huyết trong khoảng từ 10 giờ sáng đến bữa ăn trưa hoặc từ bữa ăn chiều cho đến giữa khuya là do đã dùng quá nhiều insulin loại tác dụng nhanh vào các giờ tương ứng sáng hoặc chiều. Giảm liều insulin khoảng 2 – 4 đơn vị.

Trường hợp giảm glucose huyết từ 2 giờ chiều đến bữa ăn chiều hoặc từ giữa khuya đến trước bữa ăn sáng là do đã dùng quá nhiều insulin loại tác dụng kéo dài vào các giờ tương ứng buổi sáng hoặc buổi chiều. Giảm liều insulin khoảng 4 – 6 đơn vị.

Giảm glucose huyết được điều trị bằng cách cho uống glucose. Nếu bệnh nhân bất tỉnh, điều trị với glucose 50% tiêm tĩnh mạch với liều 20 – 50ml, hoặc glucagon 1mg tiêm bắp thịt, tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch. Glucagon nên được dự phòng để người có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân sử dụng vào trường hợp khẩn cấp.

Bệnh nhân tiểu đường type II được điều trị khởi đầu với việc điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý, nhắm đến giảm cân trong trường hợp quá cân hoặc béo phì, và tránh dùng các loại đường tinh chế.

Không nên sử dụng các loại viên uống hạ đường huyết hay insulin trước khi thử qua một chế độ ăn uống hợp lý ít nhất là 2 – 3 tháng, trừ khi bệnh nhân có thể trạng quá yếu ớt hoặc có mức đường huyết quá cao, vượt trên 25mmol/L.

Đối với những bệnh nhân có cân nặng quá mức, có thể bắt đầu với một loại metformin, chẳng hạn như Glucophage 500mg, mỗi ngày 2 lần, với điều kiện đã kiểm tra chức năng gan và thận bình thường. Tăng liều mỗi tháng với mức độ thích hợp, đến mức tối đa là 1g, mỗi ngày 2 lần. Dùng thêm một loại sulphonylurea (Tonbutamide, Glibenclamide, Clopropamide, Gliclazide...) để hạ đường huyết, nếu như metformin tỏ ra không đủ để kiểm soát đường máu.

Đối với những bệnh nhân có cân nặng trung bình, cho dùng một loại sulphonylurea, chẳng hạn như Glibenclamide, 5mg mỗi ngày (2,5mg ở người già). Điều chỉnh liều dùng tùy theo mức độ đáp ứng của bệnh nhân, với liều tối đa là 15mg mỗi ngày. Cảnh báo bệnh nhân về nguy cơ giảm glucose huyết và hướng dẫn biện pháp xử trí khẩn cấp cho người có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân. Dùng thêm một loại metformin nếu vẫn chưa kiểm soát tốt được đường máu.

Nếu như các loại viên uống hạ đường huyết và chế độ ăn uống hợp lý vẫn chưa mang lại hiệu quả kiểm soát tốt đường máu, có thể cần phải bắt đầu việc điều trị với insulin.

Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tiểu đường

Bệnh nhân tiểu đường type I và những người có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân hằng ngày cần được hướng dẫn để có khả năng tự xử trí một số trường hợp cần thiết, nhất là phải biết cách tự theo dõi lượng đường trong máu tại nhà, kể cả aceton- niệu. Theo dõi nồng độ đường trong máu bằng cách dùng giấy thử, tốt nhất là với một dụng cụ đo. Nên đo đường máu trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ.

Những bệnh nhân tiểu đường type II lớn tuổi chỉ cần thử nước tiểu là đủ. Nên thử nước tiểu vào khoảng 2 giờ sau bữa ăn. Mỗi tuần chỉ cần thử nước tiểu một ngày với 3 lần thử liên tiếp sau 3 bữa ăn, tốt hơn là mỗi ngày đều thử nhưng chỉ thử một lần.

Trong các trường hợp bệnh tái diễn nhiều lần, cần lưu ý

Việc điều trị tiểu đường bằng insulin hay viên uống hạ đường huyết nhất thiết không được giảm liều hoặc bỏ sót trong suốt thời gian bệnh tái diễn. Bệnh nhân tiểu đường type I thường cần phải dùng nhiều insulin hơn trong những lần tái phát.

Bệnh nhân tiểu đường không điều trị bằng insulin (type II) thỉnh thoảng có thể bị nhiễm toan ceton trong thời gian bệnh tái phát, và khi đó có thể cần dùng insulin.

Khi bệnh tái phát, nên tăng thêm số lần tự theo dõi đường máu tại nhà.

Khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước hơn.

Nên duy trì chế độ ăn có lượng carbohydrat thích hợp hằng ngày, có thể dùng thức uống có carbohydrat nếu cần.

Nếu mức đường glucose trong máu vượt trên 13mmol/L, hoặc  lượng  đường trong  nước  tiểu chiếm từ 2% trở lên, tăng thêm lượng insulin từ 2 – 4 đơn vị mỗi ngày cho đến khi kiểm soát trở lại được mức đường máu.

Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện nếu như bệnh nhân nôn và không thể uống nước, không dùng được carbohydrat, hoặc bị nhiễm toan ceton hay có dấu hiệu mất nước.

Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi và phát hiện những bất thường ở bàn chân, như những chỗ chai sần, móng chân mọc vào, ngón chân chai phồng...

Hướng dẫn bệnh nhân về những dấu hiệu cảnh báo của giảm glucose huyết, như đứng không vững, khó tập trung, đau đầu, run rẩy...

Hướng dẫn bệnh nhân về chế độ dinh dưỡng thích hợp, với các thức ăn thuộc nhóm carbohydrat phức hợp (đa phân tử) giàu chất xơ phải cung cấp ít nhất là 50% nhu cầu năng lượng. Các nguồn cung cấp carbohydrat đơn (đường đơn), chất béo, rượu và muối đều phải hạn chế tối đa. Những bệnh nhân có cân nặng quá mức cần phải xem xét đến một chế độ ăn kiêng thích hợp giúp giảm cân.

Trong thời gian điều trị, bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ ít nhất là 6 tháng một lần, với các yêu cầu kiểm tra như sau:

Kiểm tra mức đường máu và nước tiểu do bệnh nhân tự theo dõi và ghi nhận.

Đo lượng đường trong máu vào thời điểm ngẫu nhiên.

Tính chỉ số trọng lượng cơ thể (body mass index BMI) để xác định tình trạng quá cân hoặc béo phì. Nếu cần, đề nghị chế độ ăn kiêng để giảm cân.

Kiểm tra protein niệu. Nếu có, gửi mẫu nước tiểu giữa dòng để soi kính hiển vi và nuôi cấy và đo lượng creatinin huyết thanh. Nếu lượng protein trong nước tiểu cao, đo protein trong nước tiểu 24 giờ. Nếu kết quả cao, chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân không phải là bệnh thận do tiểu đường. Tăng cường việc kiểm soát triệu chứng tiểu đường và điều trị tích cực cao huyết áp ngay cả với triệu chứng nhẹ.

Kiểm tra hằng năm nên thực hiện với các yêu cầu sau

Huyết áp.

Thị lực.

Đáy mắt (làm giãn đồng tử bằng tropicamid 1%).

Có thể nhờ kỹ thuật viên thực hiện soi đáy mắt hoặc chuyển chuyên khoa mắt để chụp đáy mắt.

Xét nghiệm máu:

HbAlc

Creatinine huyết thanh/

Cholesterol và triglycerid huyết thanh/

Kiểm tra chân

Mạch.

Phản xạ.

Cảm giác rung và châm kim.

Có dấu hiệu loét.