Thực hành chẩn đoán và điều trị loét đường tiêu hóa

Loét là một chỗ lõm trên da hay niêm mạc hình thành do lớp biểu mô bị tiêu hủy. Vết loét có hình như miệng núi lửa, có thể nông hoặc sâu nhưng đều gây viêm, đau. Trong thực tế, có khoảng một phần năm tổng số các trường hợp loét trong cơ thể là loét đường tiêu hóa, bao gồm các trường hợp loét tá tràng (chiếm khoảng 90%), loét thực quản (chiếm khoảng 5%), hay loét dạ dày (chiếm khoảng 5%).

Từ khoảng thập niên 1980 trở về trước, các vết loét đường tiêu hóa vẫn được xem là những trường hợp kinh niên, hầu như không thể trị dứt. Do đó, người bệnh phải ăn các thức ăn nhẹ, dùng thuốc kháng acid... Nam giới ở độ tuổi từ 45 đến 65 thường bị loét đường tiêu hóa nhiều gấp đôi so với nữ giới. Ngoài ra, người ta cũng biết là những cảm xúc mạnh và sự căng thẳng thường gây ra hoặc làm nặng thêm các vết loét. Kể từ khi phát hiện được vi khuẩn Helicobacter pylori (hay H. pylori) như một nguyên nhân cụ thể gây ra các vết loét, việc điều trị loét đường tiêu hóa nói chung đã có sự thay đổi hết sức khả quan. Vì có rất nhiều trường hợp đã có thể điều trị tiệt căn thay vì thường xuyên tái phát như trước đây. Sự hiện diện của vi khuẩn H. pylori chiếm từ 70% (loét dạ dày) đến 90% (loét tá tràng) tổng số các trường hợp loét đường tiêu hĩa.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây loét đường tiêu hóa rất phức tạp. Vi khuẩn H. pylori đóng một vai trò quan trọng nhưng không phải là tất cả. Còn rất nhiều yếu tố khác liên quan đến các vết loét đường tiêu hóa. Tuy nhiên, khi chẩn đoán thường có thể phân biệt thành hai nhóm:

Loét do vi khuẩn H. pylori: là tất cả những trường hợp loét đường tiêu hóa mà xét nghiệm cho thấy có sự hiện diện của loại vi khuẩn này. Tuy vậy, điều này cũng không loại trừ khả năng có sự kết hợp của một số nguyên nhân khác nữa. Cũng cần biết là số người bị nhiễm vi khuẩn H. pylori rất nhiều (khoảng một nửa dân số thế giới), nhưng không phải tất cả đều bị loét đường tiêu hóa. Nhiều người vẫn khỏe mạnh mặc dù cơ thể họ có mang vi khuẩn H. pylori. Vì thế, chỉ chẩn đoán xác định khi có vết loét đi kèm với sự hiện diện của vi khuẩn.

Loét do những nguyên nhân khác: Cho đến nay, những nguyên nhân sau đây được biết là có tham gia trong quá trình tạo ra các vết loét. Chúng có thể tác dụng độc lập, hoặc kết hợp nhiều nguyên nhân, hoặc kết hợp cả với những trường hợp có vi khuẩn H. pylori. Vì thế, những nguyên nhân này cũng cần được xét tới trong những trường hợp đã xác định vi khuẩn H. pylori.

Do thường xuyên sử dụng thuốc aspirin hay các loại thuốc chống viêm không phải steroid, chẳng hạn như ibuprofen hay naprosin... làm giảm mạnh sức đề kháng của niêm mạc dạ dày đối với acid và pepsin. Trong thực tế, khi dùng chung với cà phê sẽ làm tăng tác hại của thuốc.

Thức uống có cồn như rượu, bia... cũng làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày đối với acid và pepsin. Kể cả lượng cồn có trong rất nhiều loại thuốc dùng để điều trị bệnh.

Hút thuốc lá làm rách niêm mạc dạ dày. Những người hút thuốc lá có nguy cơ bị loét dạ dày hoặc tá tràng cao hơn những người không hút thuốc đến 50%. Với những người hút thuốc lá, các vết loét cũng sẽ lâu hồi phục hơn.

Tiền sử những người thân trong gia đình bị loét đường tiêu hóa.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào những triệu chứng biểu hiện và những thông tin liên quan được bệnh nhân cung cấp.

Cần chú ý đến:

Vị trí chỗ đau, biểu hiện của cơn đau và sự liên quan với các bữa ăn.

Tính chu kỳ của những cơn đau và thời điểm xuất hiện, chẳng hạn như những lần bệnh nhân phải thức giấc trong đêm...

Các biểu hiện kèm theo như buồn nôn hoặc nôn, ăn không ngon miệng...

Những chế độ ăn uống đặc biệt nào mà bệnh nhân đang áp dụng, chẳng hạn như ăn kiêng, ăn chay...

Mức độ sử dụng các loại rượu, bia... hoặc nghiện thuốc lá.

Dấu hiệu sụt cân nhiều trong thời gian gần đây.

Các triệu chứng khác như đầy hơi, ợ chua, ợ nóng (chất ợ lên rất gắt, có cảm giác khó chịu như làm cháy cả cổ họng)...

Xét nghiệm tìm vi khuẩn H. pylori nên được thực hiện với tất cả những trường hợp đã xác định có vết loét, bởi vì kết quả xét nghiệm này sẽ quyết định việc điều trị như thế nào.

Điều trị

Các loại thuốc kháng acid được dùng cho các trường hợp nghi ngờ có vết loét (do có các triệu chứng đau) nhưng chưa đủ xác định. Thuốc có tác dụng trung hòa làm giảm độ acid trong dịch vị, qua đó giúp giảm nhẹ cơn đau.

Các trường hợp loét nhẹ có thể bắt đầu với một loại thuốc kháng thụ thể H2, chẳng hạn như cimetidin 800mg hay ranitidin 300mg, dùng về đêm liên tục trong vòng 6 tuần cho các bệnh nhân loét tá tràng bình thường, 8 tuần cho những người có hút thuốc lá hoặc bị loét do dùng thuốc kháng viêm không steroid, và 12 tuần cho người loét dạ dày.

Nếu các triệu chứng vẫn còn sau 4 tuần điều trị thì tăng liều gấp đôi.

Nếu vẫn không đạt được hiệu quả, xem xét đến việc thay thế bằng một loại thuốc ức chế bơm proton như omeprazol 20mg mỗi ngày, liên tục trong 4 tuần đối với người loét tá tràng và 8 tuần đối với người loét dạ dày. Có thể tăng liều gấp đôi trong những trường hợp nghiêm trọng.

Việc điều trị duy trì bằng thuốc kháng thụ thể H2, chẳng hạn như cimetidin 400mg hay ranitidin150mg dùng về đêm, được chỉ định cho các đối tượng sau đây để hạn chế tỷ lệ tái phát:

Loét đã từng xảy ra trên 2 lần trong một năm.

Tiền sử loét có xảy ra biến chứng.

Đang phải dùng thuốc kháng viêm không steroid hay thuốc chống đông máu.

Người già hoặc những người có sức khỏe kém.

Với các trường hợp loét do vi khuẩn H. pylori, nhất thiết phải sử dụng kháng sinh đủ liều điều trị tiệt căn để tránh tái phát. Liệu trình điều trị tiệt căn giúp giảm nguy cơ tái phát trong vòng 2 năm từ 100% xuống còn 5%.

Khi đã xác định vết loét và sự hiện diện của vi khuẩn H. pylori, nên điều trị kết hợp 2 loại kháng sinh và một bismuth trung hòa acid (Pepto Bismol). Vi khuẩn H. pylori có rất nhiều dạng khác nhau, nên việc sử dụng cùng lúc hai loại kháng sinh nhằm tăng thêm khả năng diệt khuẩn. Một số loại thuốc như metronidazol (Clont, Entizol, Orvagil...) và tetracyclin (Tetracyn, Hostacyclin, Polfamycin...) có tác dụng rất tốt, trừ khi người bệnh trước đây đã từng sử dụng metronidazol. Trong trường hợp này, có thể thay thế metronidazol bằng clarithromycin.

Điều trị tiệt căn bằng omeprazol 40mg mỗi ngày, kết hợp với amoxycillin 500mg, mỗi ngày 3 lần, và metronidazol 400mg, mỗi ngày 3 lần, liên tục trong vòng 2 tuần.

Điều trị duy trì bằng thuốc kháng thụ thể H2 với liều cao, chẳng hạn như cimetidin 800mg hay ranitidin 300mg dùng về đêm, được chỉ định cho các đối tượng sau đây:

Tái phát vì điều trị với liều thấp (6 tuần).

Loét có biến chứng do duy trì liều thấp (dài hạn).

Với các trường hợp loét do vi khuẩn H. pylori, nhất thiết phải sử dụng kháng sinh đủ liều điều trị tiệt căn để tránh tái phát. Liệu trình điều trị tiệt căn giúp giảm nguy cơ tái phát trong vòng 2 năm từ 100% xuống còn 5%.

Khi đã xác định vết loét và sự hiện diện của vi khuẩn H. pylori, nên điều trị kết hợp 2 loại kháng sinh và một bismuth trung hòa acid (Pepto Bismol). Vi khuẩn H. pylori có rất nhiều dạng khác nhau, nên việc sử dụng cùng lúc hai loại kháng sinh nhằm tăng thêm khả năng diệt khuẩn. Một số loại thuốc như metronidazol (Clont, Entizol, Orvagil...) và tetracyclin (Tetracyn, Hostacyclin, Polfamycin...) có tác dụng rất tốt, trừ khi người bệnh trước đây đã từng sử dụng metronidazol. Trong trường hợp này, có thể thay thế metronidazol bằng clarithromycin.

Điều trị tiệt căn bằng omeprazol 40mg mỗi ngày, kết hợp với amoxycillin 500mg, mỗi ngày 3 lần, và metronidazol 400mg, mỗi ngày 3 lần, liên tục trong vòng 2 tuần.

Những trường hợp tái phát sau đó có thể cần điều trị bằng thuốc kháng thụ thể H2.