Thực hành chẩn đoán và điều trị suy tim

Suy tim là tình trạng tim hoạt động yếu đi, không đủ sức để cung cấp máu cho các cơ quan trong cơ thể, trước hết là cho phổi. Vì thế, suy tim có thể gây suy yếu toàn diện cơ thể. Mặc dù là một bệnh rất nguy hiểm, nhưng may mắn là hầu hết các trường hợp suy tim đều có thể điều trị tốt, trừ một số ít trường hợp có tiên lượng xấu như do bệnh cơ tim hay bệnh phổi mạn tính. Có 2 trường hợp là suy tim trái và suy tim phải.

Bình thường, mỗi phút tim bơm đi một lưu lượng máu khoảng 5 lít. Ở người bị suy tim, lưu lượng máu trong mỗi phút có thể giảm xuống chỉ còn từ 2 đến 3 lít.

Nguyên nhân

Suy tim trái thường do các nguyên nhân như:

Cao huyết áp.

Cường tuyến giáp.

Thiếu máu.

Tổn thương van tim, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá.

Bệnh tim bẩm sinh, chẳng hạn như hẹp động mạch chủ.

Loạn nhịp tim.

Bệnh mạch vành.

Bệnh cơ tim.

Cơ chế gây suy tim trái giống nhau trong tất cả các trường hợp trên. Đó là: tim trái phải làm việc nhiều hơn để duy trì việc cung cấp một lượng máu bình thường cho cơ thể. Có hai cách để gia tăng hiệu quả hoạt động của tim trái. Một là gia tăng nhịp đập, và hai là tăng kích thước của tim, làm dày vách cơ tim trái. Tuy nhiên, sự gia tăng hoạt động của tim chỉ có tính cách đáp ứng tạm thời chứ không thể kéo dài, do đó tất yếu dẫn đến suy tim trái.

Tim phải có chức năng đưa máu đã khử oxy vào phổi để nhận oxy. Vì thế, nguyên nhân gây suy tim phải thường có liên quan đến phổi. Suy tim phải thường do các nguyên nhân như:

Tăng áp lực ở phổi.

Các bệnh của phổi, như viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thũng.

Tổn thương van tim (hở van ba lá).

Bệnh tim bẩm sinh, như hẹp van động mạch phổi, hở vách tim, tứ chứng Fallot...

Chẩn đoán

Triệu chứng sớm nhất thường là dễ mệt mỏi, ngay cả khi không làm việc quá sức.

Khó thở, thường gặp ở suy tim trái, do phổi không nhận được đủ máu. Bệnh nhân thường thở gấp, hơi thở ngắn. Thường khó thở khi nằm, ngồi dựa lưng vào tường sẽ dễ chịu hơn. Khó thở gia tăng về đêm, có thể kèm theo vã mồ hôi.

Sưng mắt cá chân và cẳng chân thường gặp ở suy tim phải, kèm theo là gan to và chướng hơi trong ruột (đầy bụng) gây khó chịu, khó tiêu.

Các biện pháp xét nghiệm có thể giúp phát hiện những nguyên nhân như sau:

Công thức máu toàn bộ giúp phát hiện các trường hợp thiếu máu.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp giúp phát hiện các trường hợp nhiễm độc giáp.

Kiểm tra chức năng gan giúp phát hiện các trường hợp rối loạn trong suy tâm thất trái.

Chụp X quang lồng ngực giúp phát hiện các trường hợp phình mạch ở tâm thất trái, tim to.

Điện tâm đồ giúp phát hiện các trường hợp loạn nhịp hay nhịp tim nhanh, hoặc nhồi máu cơ tim.

Trong các trường hợp sau đây, nếu có thể cần tiến hành siêu âm tim ngay để gia tăng khả năng chẩn đoán:

Bệnh nhân dưới 65 tuổi.

Nghe tim thấy có tiếng rì rào nhẹ, có thể là một trường hợp van tim bất thường cần phẫu thuật.

Các triệu chứng được phát hiện ở mức độ nghiêm trọng.

Kết quả chẩn đoán không chắc chắn, không phát hiện rõ nguyên nhân.

Bệnh khởi phát đột ngột dạng cấp tính, cần chuyển ngay đến bệnh viện.

Các yếu tố sau đây có thể làm tăng thêm khả năng nghi ngờ về một trường hợp suy tim:

Tiền sử có nhồi máu cơ tim.

Đã từng trải qua phẫu thuật tim.

Thiếu máu.

Nhiễm độc tuyến giáp.

Loạn nhịp tim.

Bệnh mạch vành.

Đang dùng các thuốc kháng viêm không phải steroid.

Đang dùng các thuốc chẹn beta.

Thăm khám thực thể tìm các dấu hiệu sau đây:

Tĩnh mạch cổ nổi lên do phình to hơn (thường gặp ở suy tim phải).

Nghe tim thấy nhịp nhanh, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, tiếng ngựa phi.

Sưng phù mắt cá chân hoặc cẳng chân

Chẩn đoán nguyên nhân qua các triệu chứng như:

Mạch thất thường: loạn nhịp tim.

Tăng huyết áp: bệnh cao huyết áp.

Nghe tim có tiếng rì rào nhẹ: bệnh van tim.

Nhịp tim nhanh, mắt lồi: nhiễm độc tuyến giáp.

Da xanh xao: thiếu máu.

Điều trị

Điều trị nguyên nhân gây suy tim chủ yếu phụ thuộc vào kết quả được chẩn đoán.

Trong trường hợp xác định một ca suy tâm thất trái cấp tính, cần điều trị ngay với các biện pháp cấp cứu như sau:

Diamorphin 2,5 – 5mg tiêm tĩnh mạch.

Furosemid 40mg tiêm tĩnh mạch.

Glycerin trinitrat, viên ngậm.

Thở oxy nếu cần.

Cho bệnh nhân ngồi để dễ thở hơn và giảm phù phổi.

Chuyển bệnh nhân vào điều trị trong bệnh viện.

Để kiểm soát các triệu chứng nhẹ, cho dùng furosemid 40mg mỗi buổi sáng. Cũng dùng cho các bệnh nhân không đáp ứng với thiazid.

Để cải thiện tiên lượng bệnh, cho dùng một loại thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ACE inhabitor), chẳng hạn như captopril (Capoten) khởi đầu với liều 12,5mg, mỗi ngày 1 lần, tăng dần lên đến 50mg, mỗi ngày 3 lần. Để bắt đầu sử dụng captopril, nên thực hiện như sau:

Xét nghiệm kiểm tra creatinine và các chất điện giải.

Nếu không có dấu hiệu nguy hiểm, ngừng dùng furosemid vào mỗi buổi sáng như liều điều trị ban đầu.

Cho bệnh nhân uống captopril 12,5mg vào buổi sáng, sau khi tiểu tiện, và tiếp tục nằm lại trên giường khoảng 2 giờ sau đó để giảm bớt tác dụng hạ huyết áp của liều đầu tiên.

Sau đó kiểm tra huyết áp để đảm bảo là không hạ xuống quá thấp (do tác dụng của thuốc). Nếu huyết áp tâm thu > 100 mmHg, có thể tiếp tục với liều 12,5mg mỗi ngày.

Khi xác định bệnh nhân có thể chấp nhận được thuốc, tăng liều gấp đôi sau mỗi tuần, đồng thời lặp lại xét nghiệm kiểm tra creatinine và các chất điện giải, theo dõi huyết áp sau mỗi lần tăng liều để đảm bảo là không có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào.

Tránh dùng các loại thuốc lợi tiểu giữ kali như triamteren, amilorid... và các thuốc bổ sung kali.

Thường xuyên theo dõi trong suốt quá trình dùng thuốc. Cân nhắc việc ngừng thuốc khi xác định nguyên nhân gây bệnh đã được cải thiện.

Hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp không dùng thuốc có thể giúp giảm nhẹ nguy cơ, chẳng hạn như:

Cố gắng giảm cân, nếu bệnh nhân đang trong tình trạng quá cân hoặc béo phì.

Ăn nhạt, giảm bớt lượng muối ăn tiêu thụ mỗi ngày.

Hạn chế tối đa các loại rượu, bia...

Không hút thuốc lá.

Tập thể dục đều đặn mỗi ngày và thường xuyên rèn luyện thể lực với mức độ thích hợp.

Giảm nhẹ mọi lo âu, buồn phiền hay những cảm xúc bất lợi trong cuộc sống. Tạo môi trường tình cảm tích cực để sống vui, sống thanh thản.