Vàng da: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 10:19 PM

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Da có màu vàng do tăng nồng độ bilirubin huyết thanh (còn gọi là hoàng đản); thường thấy rõ nhất ở củng mạc. Vàng củng mạc thấy được trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết thanh ≥ 51 μmol/L (≥ 3 mg/dL); da cũng đổi màu vàng khi nồng độ carotene huyết thanh tăng nhưng không có vàng củng mạc.

Chuyển hoá bilirubin

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước (glucuronide) nhờ glucuronosyl transferase, được bài tiết vào mật, và chuyển hoá thành urobilinogen trong đại tràng. Urobilinogen được bài tiết chủ yếu trong phân; một phần nhỏ được tái hấp thu và bài tiết qua thận. Bilirubin chỉ được lọc qua thận khi nó ở dạng liên hợp (gọi là phần “trực tiếp”); vì vậy, tăng nồng độ bilirubin trực tiếp trong huyế tthanh có liên quan đến tăng bilirubin trong nước tiểu. Tăng sản xuát và bài tiết bilirubin (kể cả không có tăng bilirubin máu, như trong tán huyết) làm tăng nồng độ urobilinogen nước tiểu.

Nguyên nhân

Tăng bilirubin máu là hậu quả của (1) tăng sản xuất quá mức; (2) giảm hấp thu, liên hợp, hoặc bài tiết bilirubin; (3) trào ngược bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp từ các tế bào gan bị phá huỷ hoặc các ống mật (bảng).

Bảng. NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG BILIRUBIN ĐƠN ĐỘC

Tăng bilirubin gián tiếp

A. Các bệnh tán huyết

1. Di truyền

a. Hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình bầu dục

b. Thiếu Glucose-6-phosphate dehydrogenase và pyruvate kinase

c. Thiếu máu hồng cầu liềm

2. Mắc phải

a. Thiếu máu tán huyết vi mạch

b. Hemoglobulin niệu kịch phát về đêm

c. Thiếu máu hồng cầu hình gai

d. Tán huyết miễn dịch

e. Nhiễm ký sinh trùng

1. Sốt rét

2. Bệnh do nhiễm Babesiosis

B. Tạo hồng cầu không hiệu quả

1. Thiếu cobalamin, folate, thalassemia, và thiếu sắt nghiêm trọng

C. Thuốc

1. Rifampicin, probenecid, ribavirin

D. Bệnh di truyền

1. Crigler-Najjar type I và II

2. Hội chứng Gilbert

Tăng bilirubin trực tiếp

A. Bệnh di truyền

1. Hội chứng Dubin-Johnson

2. Hội chứng Rotor

Đánh giá

Bước đầu tiên để đánh giá một bệnh nhân vàng da là xác định (1) tăng bilirubin máu là loại liên hợp hay không liên hợp, và (2) các xét nghiệm sinh hoá chức năng gan bất thường. Khám lâm sàng cần thiết gồm bệnh sử (đặc biệt là thời gian vàng da, ngứa da, các cơn đau có liên quan, yếu tố nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm ngoài ruột, thuốc, uống rượu, tiền căn đi du lịch, phẫu thuật, mang thai, bất kì triệu chứng đi kèm nào), khám thực thể (gan to, đau căng vùng gan, sờ được túi mật, lách to, vú to nam giới, teo tinh hoàn, các dấu hiệu của bệnh gan mạn), xét nghiệm chức năng gan (xem dưới đây), và công thức máu.

Bảng. CÁC BỆNH CỦA TẾ BÀO GAN CÓ THỂ GÂY RA VÀNG DA

Viêm gan virus

Viêm gan A, B, C, D, và E.

Virus Epstein-Barr.

Cytomegalovirus.

Herpes simplex.

Rượu

Ngộ độc thuốc

Dự đoán được, phụ thuộc liều, (vd, acetaminophen)

Không dự đoán được, đặc ứng, (vd, isoniazid)

Nhiễm độc từ môi trường

Vinyl chloride

Trà bụi Jamaica-pyrrolizidine alkaloids

Kava Kava

Nấm mọc dại-Amanita phalloides hoặc A. verna

Bệnh Wilson

Viêm gan tự miễn

Đánh giá bệnh nhân vàng da

Hình. Đánh giá bệnh nhân vàng da. ALT, alanine aminotransferase; AMA, kháng thể kháng ti thể; ANA, kháng thể kháng nhân; AST, aspartate aminotransferase; CMV, cytomegalovirus; EBV, virus Epstein-Barr; LKM, liver-kidney microsomal antibody; MRCP, chụp cộng hưởng từ đường mật; SMA, kháng thể kháng cơ trơn; SPEP, điện di protein huyết thanh.

Đánh giá chức năng gan

Hình. Lưu đồ đánh giá chức năng gan bất thường

Hội chứng Gilbert

Suy giảm liên hợp bilirubin do giảm hoạt động của bilirubin UDP glucuronosyl transferase. Kết quả là tăng bilirubin không liên hợp ít, hầu như < 103 μmol/L (<6 mg/dL). Ảnh hưởng 3-7% dân số; nam/nữ 2-7:1.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư

Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa

Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.

Phù phổi độ cao

Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Vô kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục.

Bệnh não do thiếu máu cục bộ

Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

Phù phổi: nguyên lý nội khoa

Giảm oxy máu liên quan đến các nối tắt trong phổi, giảm độ giãn nở của phổi cũng xảy ra. Ảnh hưởng trên lâm sàng có thể là khó thở nhẹ đến suy hô hấp nặng.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác thường gặp, nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh, Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay và hoặc nội dung tri giác.

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.

Béo phì: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế.

Xuất huyết: nguyên lý nội khoa

Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.

U lympho tiến triển chậm

Thời gian sống thêm trung bình khoảng 10 năm. U lympho thể nang hay gặp nhất trong nhóm này, chiếm khoảng một phần ba tất cả các bệnh lý lympho ác tính.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.