Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa

2018-02-26 01:07 PM

Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ung thư phổi được chẩn đoán vào khoảng 116,470 đàn ông và 109,690 phụ nữ ở Mỹ năm 2012, và 86% bệnh nhân chết trong vòng 5 năm. Ung thư phổi, nguyên nhân hàng đầu chết vì ung thư, chiếm khoảng 28% cái chết vì ung thư ở đàn ông và 26% ở phụ nữ. Đỉnh tỷ lệ mới mắc vào giữa 55 tới 65 tuổi. Tỷ lệ mới mắc giảm ở đàn oogn và tăng ở phụ nữ.

Phân loại mô học

Bốn dạng chính chiếm 88% ung thư phổi nguyên phát: dạng biểu bì (tế bào vảy), 29%; dạng tuyến (bao gồm phế quản-phế nang),35%; tế bào lớn, 9%; và tế bào nhỏ (hay tế bào yến mạch),18%. Mô học (loại tế bào nhỏ cùng tế bào không nhỏ) là quyết định chính trong việc tiếp cận điều trị. Tế bào nhỏ thường biểu hiện lan rộng, trong khi không tế bào nhỏ thường khu trú.

Dạng biểu bì và tế bào nhỏ biểu hiển điển hình là những khối trung tâm, trong khi dạng tuyến và tế bào lớn biểu hiện nốt hay khối ngoại biên. Dạng tuyến và tế bào lớn chiếm 20-30% bệnh nhân.

Nguyên nhân

Nguyên nhân chính của ung thư phổi là việc hút thuốc lá. Tế bào ung thư phổi có ≥10 tổn thương gene mắc phải, chủ yếu đột biến ở gene ung thư ras; khuếch đại, tái sắp xếp, hay hay hoạt động phiên mã của họ gene ung thư myc; biểu hiện quá mức của bcl-2, Her2/neu, và telomerase; và mất đoạn NST 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (vùng gene FHIT), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 9p (p16 và p15 chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin), 11p13, 11p15, 13q14 (rb gene), 16q, và 17p13 (p53 gene). Mất 3p và 9p là sự kiện sớm nhất, được phát hiện trong tăng sản biểu mô phế quản; bất thường p53 và đột biến điểm ras thường chỉ tìm thấy trong những ung thư xâm lấn. Nhóm nhỏ hay đầy ý nghĩa những bệnh nhân ưng thư dạng tuyến có đột biến hoạt hoá ở gene thụ thẻ EGF, hay kích hoạt các sự kiên liên quan đến gen alk hay ros.

Biểu hiện lâm sàng

Chỉ 5-15% được phát hiện khi không có triệu chứng. Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ. Di căn lan rộng của ung thư phổi nguyên phát có thể gây tắc khí quản, nuốt khó, khàn giọng, hội chứng Horner. Những vấn đề khác của di căn bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp. Di căn ngoài lồng ngực ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân dạng biểu mô, 80% dạng tuyến và tế bào lớn, và >95% tế bào nhỏ. Những vấn đề lâm sàng do di căn não, gãy xương bệnh lý, xâm lấn gan, và chèn ép cột sống. Hội chứng cận ung có thể được biểu hiện những dấu chứng của ung thư phổi hay triệu chứng đầu tiên của tái phát. Triệu chứng hệ thống xuất hiện trong 30% và bao gồm sụt cân, không ngon miệng, sốt. Hội chứng nội tiế xuất hiện trong 12% và bao gồm tăng calci máu (dạng biểu bì), hội chứng tiết hormone lợi niệu không thích hợp (tế bào nhỏ), nữ hoá tuyến vú (tế bào lớn). Hội chứng mô liên kết cơ xương bao gồm ngón tay vùi trống trong 30% (chủ yếu là không tế bào nhỏ) và bệnh phình trướng xương khớp trong 1-10% (chủ yếu là dạng tuyến), với ngón tay vùi trống, đau, và sưng.

Giai đoạn

Hai phần để phân loại là (1) xác định vị trí (phân loại giải phẫu) và (2) đánh giá khả năng bệnh nhân chịu đựng điều trị kháng u (phân loại sinh lý). Khối u không tế bào nhỏ được phân loại theo TNM/Hệ thống phân loại quốc tế. T (khối u), N (hạch), và M (có di căn không?) để xác định những nhóm giai đoạn khác nhau. Khối u tế bào nhỏ được phân loại theo hệ thống hai giai đoạn: giai đoạn bệnh giới hạn - giới hạn một bên ngực và hạch lympho vùng; bệnh mở rộng - vượt giới hạn này. Thủ thuật phân loại chung bao gồm kháng cẩn thận tai, mũi và họng; X quang ngực.

Bảng. KHỐI U, HẠCH, DI CĂN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI QUỐC TẾ CHO UNG THƯ PHỔI

K phổi di căn
K phổi di căn
K phổi di căn

*Survival according to the seventh edition.

CT ngực bụng; và chụp cắt lớp positron. CT scan có thể gợi ý tổn thương hạch lympho trung thất và mở rộng màng phổi trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, nhưng đánh giá xác định của di căn trung thất lan rộng yêu cầu xét nghiệm mô học. Quét hạt nhân phóng xạ thường quy không thực hiện ở bệnh nhân không triệu chứng. Nếu tổn thương khối trên CXR và không chống chỉ định rõ ràng cho điều trị phẫu thuật được ghi nhận, trung thất nên được kiểm tra. Những chống chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật bao gồm di căn ngoài trung thất, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt dây thanh âm và thần kinh hoành, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn phổi đối diện, và chẩn đoán mô học là ung thư tế bào nhỏ.

Điều trị ung thư phổi

1. Phẫu thuật cho bệnh nhân bệnh khu trú hay ung thư tế bào không nhỏ; tuy nhiên, đa số suy nghĩ ban đầu để điều trị cắt bỏ là cuối cùng chống lại bệnh di căn. Hoá trị hỗ trợ [cisplatin, 4 chu kỳ với 10mg/m2 cộng với thuốc hoạt hoá thứ hai (etoposide, vinblastine, vinorelbine, vindesine, taxane)] ở bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn trong giai đoạn IIA và IIB có thể kéo dài thời gian sống.

2. Nốt phổi đơn độc: yếu tố gợi ý cắt bỏ gồm hút thuốc, tuổi ≥35, tỏn thương tương đối lớn (>2 cm), không calci hoá, triệu chứng ngực, và sự phát triển của tổn thương trên X quang.

3. Với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II không cắt bỏ, kết hợp xạ trị ngực và hoá trị với cisplatin làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 25% vào năm đầu.

4. Với ung thư tế bào không nhỏ không cắt, di căn, hay từ chối phẫu thuât: xem xét xạ trị; phối hợp với hoá trị cisplatin/taxane có thể giảm tỷ lệ tử vong khoảng 13% trong 2 năm và cải thiện chất lượng sống. Pemetrexed có tác dụng ở bệnh nhân bệnh tiến triển.

5. Ung thư tế bào nhỏ: kết hợp hoá trị là phương thức điều trị căn bản; đáp ứng sau 6-12 tháng dự đoán thời gian sống còn trung bình và lâu dài.

6. Xạ trị kết hợp với hoá trị trong ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn có thể tỷ lệ sống 5 năm từ 11% lên 20%.

7. Chiếu xạ sọ não dự phòng cải thiện thời gian sống của ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn thêm 5%.

8. Chiếu laser khối u thông qua nội soi phế quan thực hiện trong tắc nghẽn phế quản.

9. Xạ trị với di căn não, chèn ép cột sống, khối có triệu chứng, và tổn thương xương.

10. Khuyến khích ngừng hút thuốc.

11. Bệnh nhân carcinom dạng tuyến (3% trong tất cả bệnh nhân ung thư phổi): 7% có đột biến hoạt hoá ở thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF). Nhưng bệnh nhân này thường đáp ứng với gefitinib hay erlotinib, chất ức chế thụ thể EGF. Khoảng 5% bệnh nhân có hoạt hoá tái sắp xếp gene alk và có thể đáp ứng với crizotinib.

Bảng. TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI

Ung thư phổi tế bào không nhỏ

Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, và đôi khi IIIA:

- Phẫu thuật cắt bỏ với giai đoạn IA, IB, IIA, và IIB

- Phẫu thuật cắt bỏ với nạo hạch trung thất hoàn toàn và xem xét CRx bổ trợ cho giai đoạn IIIA với “tổn thương N2 tối thiểu” (phát hiện lúc mở ngực hay mở trung thất)

- Xem xét RT hậu phẫu cho bệnh nhân N2

- Giai đoạn IB: thảo luận nguy cơ/lợi ích của CRx bổ trợ; không thực hiện thường quy

- Giai đoạn II: CRx bổ trợ

RT tiềm năng cứu chữa cho bệnh nhân “không thể mổ”

Giai đoạn IIIA với các loại lựa chọn của khối u:

- Khối u xâm lấn thành ngực (T3): cắt bỏ khối u cùng với tổn thương thành ngực và xem xét RT hậu phẫu

0 Khối u rãnh trên (Pancoast’s): RT hậu phẫu (30–45 Gy) và CRx kèm theo cắt bỏ phổi tổn thương và thành ngực với RT hậu phẫu.

- Tổn thương đường dẫn khí gần (<2 cm từ gốc carina) không hạch trung thất: cắt nối khí quản hay phế quản nếu có thể bảo toàn phổi lành hay cắt toàn bộ phổi.

Giai đoạn IIIA “tiến triển, lâm sàng rõ ràng N2” (phát hiện trước phẫu thuật) và giai đoạn IIIB mà có thể dung nạp RT:

- Tiềm năng cứu chữa đồng thời RT + CRx nếu tình trạng sức khoẻ hợp lý; ngược lại tuần tự CRx tiếp theo RT hay RT đơn lẻ.

Giai đoạn IIIB với xâm lấn carina (T4) nhưng không tổn thương N2:

- Cân nhắc cắt toàn bộ phổi với cắt nối khí quản trực tiếp thông nối với phế quản chính đối bên.

Giai đoạn IV và giai đoạn IIIB tiến triển nhiều hơn:

- RT vị trị có triệu chứng

CRx với bệnh nhân ngoại trú; xem xét CRx và bevacizumab

- Dẫn lưu ngực với tràn dịch màng phổi ác tính lớn

Xem xét cắt khối u nguyên phát và di căn não hay tuyến thượng thận đơn độc.

Ung thư phổi tế bào nhỏ

Giai đoạn giới hạn (tình trạng hoạt động tốt): kết hợp CRx + đồng thời RT ngực.

Giai đoạn mở rộng ( tình trạng hoạt động tốt): kết hợp CRx

Phản ứng khối u hoàn toàn (tất cả giai đoạn): RT dự phòng sọ não

Tình trạng hoạt động kém (tất cả giai đoạn):

Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ

Liều thay đổi kết hợp với CRx

Xạ trị giảm nhẹ

Phế quản phế nang hay carcinom tuyến với đột biến thụ thể EGF hay tái sắp xếp ALK

Gefitinib hay erlotinib, chất ức chế hoạt động kinase của thụ thể EGF

Crizotinib, chất ức chế alk

Tất cả các bệnh nhân

RT di căn não, chèn ép cột sống, tổn thương huỷ xương, triệu chứng tổn thương khu trú (liệt thần kinh, tắc nghẽn đường dẫn khí, ho ra máu, tắc nghẽn tĩnh mạch lớn trong lòng ngực, trong ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư tế bào nhỏ không đáp ứng với CRx)

Chẩn đoán thích hợp và điều trị các vấn đề y tế khác và chăm sóc hỗ trợ trong suốt CRx

Khuyến khích ngưng hút thuốc

Tham gia các thử nghiệm lâm sàng, nếu đủ điều kiện

Viết tắt: CRx, hoá trị; EGF, yếu tố tăng trưởng biểu mô; RT, xạ trị.

Nốt phổi

Hình. Tiếp cận nốt phổi đơn độc.

Tiên lượng

Vào lúc chẩn đoán, chỉ 20% bệnh nhân có bệnh khu trú. Tỷ lệ sống trên 5 năm là 30% với đàn ông và 50% với phụ nữ có bệnh khu trú và 5% với bệnh nhân bệnh tiến triển.

Tầm soát

Nghiên cứu về tầm soát ung thư phổi ở người nguy cơ cao (tuổi từ 55 tới 74 có tiền căn hút 30+ gói-năm) với CT scan xoắn ốc liều thấp làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư phổi xuống 20% nhưng có hiệu ứng nhỏ trên tử vong chung.

Bài viết cùng chuyên mục

Phù phổi độ cao

Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Buồn nôn và nôn ói: nguyên lý nội khoa

Chất trong dạ dày được đẩy vào thực quản khi khi đáy vị và cơ vòng dạ dày thực quản giãn sau một sự gia tăng áp lực nhanh chóng trong ổ bụng sinh ra từ sự co các cơ ở bụng và cơ hoành.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Khám tâm thần

Ký ức xa hơn được đánh giá bằng khả năng cung cấp bệnh sử hay hoạt động sống cá nhân của bệnh nhân theo trình tự thời gian.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.

Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Đột quỵ: nguyên lý nội khoa

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.

Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm

Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Amiodarone: thuốc gây bất thường chức năng tuyến giáp

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao.

Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không thể toan hóa nước tiểu mặc dù nhiễm toan hệ thống; có khoảng trống anion, phản ánh một sự giảm bài tiết amoni.

Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.