- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa
Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa
Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Rối loạn nhịp nhanh có thể xuất hiện kèm hoặc không kèm bệnh lý cấu trúc tim, trường hợp năng hơn. Các bệnh lý gây loạn nhịp bao gồm (1) nhồi máu cơ tim, (2) suy tim, (3) thiếu oxy máu, (4) tăng C02 máu, (5) hạ huyết áp, (6) rối loạn điện giải (VD, hạ kali máu và/hoặc hạ magne máu), (7) ngộ độc thuốc (digoxin, thuốc có tác dụng dược lý làm dài khoảng QT), (8) sử dụng caffeine, (9) uống rượu.
Chẩn đoán
Xem xét ECG cho các chứng cứ về thay đổi do thiếu má, khoảng QT dài hoặc ngắn, những đặc trưng của hội chứng Wolff-ParkinsonWhite (WPW) (xem bên dưới), hoặc ST chênh ở chuyển đạo V1–V3 của hội chứng Brugada hình và bảng cho chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh; luôn luôn xác định hoạt động nhĩ và mối quan hê giữa sóng P và phức bộ QRS. Nhằm giúp chẩn đoán:
Đo chuyển đạo DII, aVF, hoặc V1 dài. Sóng P có thể được làm cho rõ ràng bằng cách nhân đôi điện thế ECG.
Đặt các chuyển đạo ECG phụ (VD, chuyển đạo ngực phải) nhằm giúp xác định sóng. Ghi nhận ECG trong lúc massage xoang cảnh (bảng). Lưu ý: Không massage cả 2 động mạch cảnh cùng lúc.
Với các triêu chứng gián đoạn, xem xét theo dõi Holter 24h (nếu triệu chứng xảy ra mỗi ngày), 1 bệnh nhân theo dõi ghi nhận các biến cố trong 2–4 tuần, hoặc, nếu triệu chứng rất bất thường nhưng thường có triệu chứng rất nặng, an implanted loop monitor. Nghiệm pháp gắng sức chuẩn có thể được sử dụng để kích thích loạn nhịp với mục đích chẩn đoán.
Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS >0.14 s, (3) trục QRS lệch trên trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS không giống RBBB hoặc LBBB điển hình, và tương tự với các nhịp thất sớm trước đó (bảng).
Hình. Rối loạn nhịp nhanh.
Bảng. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ LÂM SÀNG CỦA CÁC RỐI LOẠN NHỊP PHỔ BIẾN
Bảng. NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG
Điều trị rối loạn nhịp nhanh
Các nguyên nhân khởi phát (liệt kê trên) nên được sửa chữa. Nếu bn có vấn đề về huyết động (đau thắt ngực, hạ huyết áp, suy tim sung huyết), cần chuyển nhịp lập tức.
Không chuyển nhịp nhịp nhanh xoang; cẩn trọng khi gắng sức với nghi ngờ nhiễm độc digitalis. Thuốc đầu tiên được chỉ định nằm trong bảng; theo dõi các khoảng ECG (đặc biệt là. QRS và QT). Giảm liều cho bn rối loạn chức năng gan hoặc thận như chỉ định trong bảng 132-3.
Bảng. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Hiệu quả của thuốc được xác nhận bằng theo dõi ECG (hoặc Holter), nghiệm pháp gắng sức, và, trong hoàn cảnh đặc biệt, xét nghiêm điện sinh lý xâm lăng.
Các thuốc chống loạn nhịp đều có tác dụng phụ, bao gồm gây loạn nhịp thất, đặc biệt với bn có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh sử có loạn nhịp thất kéo dài. Sự kéo dài khoảng QT do thuốc và nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh (bảng) là phổ biến nhất với thuốc nhóm IA và III; thuốc nên được ngưng nếu khoảng QTc (QT chia bình phương khoảng RR) tăng > 25%. Thuốc chống loạn nhịp nên tránh ở bn loạn nhịp thất không triệu chứng sau NMCT, vì tăng tỷ lệ tử vong.
Rung nhĩ mãn (AF)
Đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn có thể (VD, nhiễm độc giáp, hẹp van 2 lá, uống rượu nhiều, thuyên tắc phổi). Bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ cho đột quỵ (VD, bệnh van 2 lá dothấp tim, tiền sử tai nạn mạch máunão hoặc thiếu máu thoáng qua, tăng huyết áp, tiểu đường, suy tim, tuổi >75, đường kính nhĩ trái > 5.0 cm) nên dùng thuốc đông với warfarin (INR 2.0–3.0) hoặc, cho AF không kèm bệnh van tim, thuốc mới nhất không cần theo dõi prothrombin-VD, dabigatran 150 mg 2 lần/ngày [75 mg 2 lần/ngày khi độ thanh thải creatinine (CrCl) 30–50 mL/p; không dùng nếu CrCl <30] hoặc rivaroxaban 20 mg mỗi ngày mới bữa tối (15 mg daily for CrCl 15–50 mL/min; avoid if CrCl <15). Thay bằng aspirin, 325 mg/d, cho bn không có yếu tố nguy cơ hoặc nếu có chống chỉ định với kháng đông hệ thống.
Kiểm soát nhịp thất (60–80 lần/phút khi nghỉ, <100 nhịp/min với gắng sức nhẹ) với beta blocker, chẹn kênh Ca (vera-pamil, diltiazem), hoặc digoxin.
Xem xét chuyển nhịp (100–200 J) sau ≥3 weeks điều trị chống đông, hoặc nếu cấp tính không có chứng cứ của huyết khối nhĩ trái bằng siêu âm qua đường thực quản, đặc biệt nếu có triệu chứng mặc dù đã kiểm soát nhịp. Bắt đầu với thuốc nhóm IC, III, hoặc IA trước khi chuyển nhịp bằng điện thúc đẩy gìn giữ nhịp xoang sau quy trình thành công.
Thuốc nhóm IC (bảng) được ưa dùng với bn không có bệnh lý cấu trúc tim, và thuốc nhóm III được khuyến cáo khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh mạch vành (hình). Thuốc chống động nên được tiếp tục ít nhất 3 tuần sau khi chuyển nhịp thành công.
Đốt bằng catheter (phân cách TMP) có thể được xem xét để điều trị AF có triệu chứng tái lại trơ với điều trị nội khoa.
Hội chứng tiền kích thích (WPW)
Dẫn truyền xảy ra thông qua con đường phụ giữa nhĩ và thất. ECG căn bản thường cho thấy khoảng PR ngắn và tăng dốc QRS (sóng“delta”) (Hình). Các rối loạn nhịp nhanh đi kèm gồm 2 dạng:
Nhịp nhanh hẹp phức bộ QRS (dẫn truyền tới qua nốt AV). Điều trị cẩn trọng với IV adenosine hoặc beta blocker, verapamil, hoặc diltiazem.
Hình. Khuyến cáo cho lựa chọn thuốc loạn nhịp nhằm ngăn chặn cơn rung nhĩ tái lại.
Nhịp nhanh với phức bộ QRS rộng (dẫn truyền tới thông qua đường dẫn truyền phụ); cũng có thể kèm AF với nhịp thất rất nhanh (>250/min), có thể trở thành rung thất. Nếu có tổn thương huyết động, chuyển nhịp ngay lập tức là bắt buộc; mặt khác, điều trị với IV procainamide hoặc ibutilide (Bảng), không digoxin, beta blocker,hoặc verapamil.
Xem xét đốt các đường dẫn truyền phụ bằng catherter nhằm ngăn chặn lâu dài.
Bài viết cùng chuyên mục
Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.
Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.
Một số vấn đề về độ cao
Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.
Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa
Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.
Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa
Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.
Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư
U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.
Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa
Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.
Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa
Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.
Hội chứng rối loạn tăng sinh tủy: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân được kiểm soát hiệu quả bằng trích máu tĩnh mạch. Một số bệnh nhân cần cắt lách để kiểm soát triệu chứng và một số bệnh nhân ngứa nặng được điều trị hiệu quả bằng psoralens và tia UV.
Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa
Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.
Tắc cấp động mạch thận: nguyên lý nội khoa
Nhồi máu thận rộng gây đau, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, sốt, protein niệu, đái máu, tăng lactat dehydrogenase và aspartate aminotransferase.
Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm
Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến
Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa
Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
Buồn ngủ ngày quá mức
Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.
Bệnh khí ép
Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.
Nhiễm phóng xạ cấp
Tương tác phóng xạ với hạt nhân có thể gây ion hóa và hình thành các gốc tự do gây tổn thương mô do phá vỡ liên kết hóa học và cấu trúc phân tử, bao gồm DNA.
Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa
Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.
Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.
Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch
Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.
Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư
Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.
Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa
Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.
Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa
Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.
Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống
Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.