Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nhật Bản, Trung Quốc, Chile, Ireland; tỷ lệ giảm trên toàn cầu, giảm 8 lần ở Hoa Kỳ trong 60 năm qua; Trong năm 2012, 21,320 ca mắc và 10,540 người tử vong. Nam: Nữ = 2:1; tỷ lệ đạt đỉnh trong những thập kỷ thứ 6 và 7; tỷ lệ sống thêm 5 năm <15%.

Yếu tố nguy cơ

Tăng tỷ lệ ở các nhóm kinh tế xã hội thấp; yếu tố môi trường được đề xuất bằng các nghiên cứu về sự di dân và con cháu của họ. Một số yếu tố chế độ ăn liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh: nitrat, thực phẩm hun khói, thực phẩm ướp muối nhiều; yếu tố di truyền cũng được đề ra vì sự tăng mắc bệnh của những người thân cận với người bệnh; các yếu tố nguy cơ khác: viêm teo dạ dày, nhiễm Helicobacter pylori, cắt dạ dày Billroth II, mở thông dà dày hỗng tràng, các polyp tuyến của dạ dày, thiếu máu ác tính, polyp tăng sản dạ dày (2 bệnh sau thường kèm theo viêm teo dạ dày ), bệnh Ménétrier’, nguy cơ nhẹ với người nhóm máu A.

Bệnh học

Ung thư tuyến trong 85%; tập trung (dạng giống polyp, loét), 2/3 phát sinh từ hang vị và bờ cong nhỏ, thường gặp loét (“dạng ruột”); ít gặp thâm nhiễm lan tỏa (xơ cứng) hoặc lan tỏa bề mặt (tổn thương lan rộng thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi; ít xuất hiện các vùng khác nhau; tiên lượng rất nghèo nàn); đầu tiên thâm nhiễm vào hạch vùng, gan, phúc mạc, ít thâm nhiễm toàn thân; u lympho chiếm khoảng15% (hầu hết vị trí ngoài hạch ở bệnh nhân có miễn dịch), u mô lympho tế bào bạch huyết kết hợp với niêm mạc (MALT) hoặc u lympho tế bào B lớn lan tỏa mạnh; sarcoma mô mền hoặc u mô đệm đường tiêu hóa đều hiếm gặp.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính (loét niêm mạc) thường gặp; khó nuốt (vị trí ở tâm vị); nôn (u vùng môn vị hoặc lan rộng); giai đoạn sớm; thăm khám thường không phát hiện gì rõ ràng; muộn hơn, đau bụng, nhợt nhạt, khó nuốt là những dấu hiệu thường gặp nhất; có thể sờ thấy khối bất thường; di căn có thể được phát hiện khi gan to, cổ trướng, bệnh hạch bạch huyết vùng tam giác hoặc vùng trên đòn bên trái , xung quanh rốn, buồng trứng, hoặc khối trước trực tràng (dấu hiệu kệ Blumer), sốt nhẹ, bất thường ở da (hòn nhỏ. viêm da cơ, da xạm và dày, hoặc nhiều mảng sừng tiết nhờn mạnh). Dấu hiệu cận lâm sàng: thiếu máu thiếu sắt gặp 2/3 số bệnh nhân; máu ẩn trong phân chiếm khoảng 80%; hiếm kết hợp cùng với sự giảm các tế bào máu và thiếu máu tan huyết vi mạch (từ thâm nhiễm tủy xương), phản ứng của bạch cầu, viêm tắc tĩnh mạch.

Chẩn đoán

Chụp Baryt cản quang kép hữu ích; nội soi dạ dày là xét nghiệm có độ nhạy và đặc hệu cao nhất; xác định tác nhân gây bệnh bằng sinh thiết và kiểm tra tế bào học của diềm bàn chải niêm mạc; các sinh thiết bề mặt có độ nhạy kém trong u lympho (thường là lớp dưới niêm mạc); sinh thiết nhiều mảnh và thăm khám theo dõi biểu hiện sự lành ổ loét là quan trọng trong phân biệt ổ loét dạ dày lành tính hoặc ác tính.

Điều trị ung thư dạ dày

Ung thư biểu mô tuyến: Cắt dạ dày ít có cơ hội chữa khỏi (chỉ có khả năng nhỏ hơn 1/3); các khối u hiếm mà bị giới hạn trong niêm mạc có thể được phẫu thuật chữa khỏi 80%; xâm nhập sâu hơn, di căn các hạch nhưng không thật sự rõ ràng giảm 20% tỷ lệ sống sống 5 năm ở những bệnh nhân có khối có thể cắt bỏ (Bảng); CT và nội soi siêu âm hỗ trợ trong xác định các phần có thể cắt bỏ của khối u. Trong tổn thương dạ dày đoạn xa, cắt dạ dày bán phần có hiệu quả tương tự như cắt dạ dày toàn phần, nhưng ít biến chứng hơn; không có lợi ích rõ ràng cho việc cắt bỏ lách và 1 phần tụy, hoặc lấy đi các hạch bạch huyết xung quanh. Bổ trợ bằng hóa trị (5FU/leucovorin) kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật lần đầu dẫn tới sống thêm 7 tháng so với thời gian sống trung bình. Hóa trị trước điều trị chính với epirubicin, cisplatin, và 5FU có thể giảm giai đoạn bệnh và tăng hiệu quả của phẫu thuật. Điều trị giảm đau, tắc nghẽn, và xuất huyết bao gồm phẫu thuật, nong khi nội soi, hóa trị, xạ trị.

U lympho: U lympho MALT mức độ nhỏ do nhiễm H. pylori, tiêu diệt vi sinh vật gây nhiễm có thể thuyên giảm hoàn toàn ở 50% số bệnh nhân; phần còn lại phản ứng với hóa trị phối hợp gồm cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone (CHOP) với rituximab. U lympho tế bào B lớn lan tỏa có thể được điều trị với CHOP kết hợp rituximab hoặc cắt dạ dày bán phần sau hóa trị; tỷ lệ sống 5 năm là 50–60% .

U sarcom cơ trơn: Phẫu thuật cắt bỏ có thể chữa khỏi ở hầu hết các bệnh nhân. Các khối u biểu lộ c-kit tyrosine kinase (CD117)-GIST-đáp ứng với ima-tinib mesylate đáng kể trong các trường hợp.

Bảng. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI CHO UNG THƯ DẠ DÀY

Viết tắt: ACS, Hiệp hội Ung thư Mỹ; TNM, u, hạch, di căn

Các khối u lành tính dạ dày

Ít phổ biến hơn các khối u dạ dày ác tính; các polyp tăng sản thường gặp nhất, với các u tuyến, hamartomas, và u cơ trơn hiếm gặp ; 30% u tuyến và một vài polyp tăng sản thường liên quan với ung thư dạ dày ác tính; các hội trứng đa polyp bao gồm Peutz-Jeghers và đa polyp gia đình (hamartomas và u tuyến), Gardner’s (u tuyến), và Cronkhite-Canada (polyp dạng nang). Xem “Các polyp đại tràng”.

Đặc điểm lâm sàng

Thường không triệu chứng; thỉnh thoảng biểu hiện chảy máu hoặc khó chịu bụng không rõ ràng.

Điều trị các khối u lành tính dạ dày

Nội soi hoặc phẫu thuật cắt bỏ.