Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

2018-03-09 01:18 PM
Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng ngoài tim

Bệnh sử

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế (giảm khi ngồi chồm ra trước); sốt và đánh trống ngực thường gặp. Cơn đau điển hình có thể không gặp trong viêm màng ngoài tim tiến triển chậm (v.d lao, sau xạ trị, u ác tính, tăng ure máu).

Thăm khám lâm sàng

Nhịp nhanh hoặc không đều, tiếng cọ màng tim, có thể thay đổi về cường độ và nghe rõ khi bệnh nhân ngồi chồm ra trước.

ECG

ST chênh lên lan toả (cong lõm lên) thường hiện diện ở tất cả chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1; có thể có khoảng PR chênh xuống (và/hoặc PR chênh lên ở chuyển đạo aVR); sau vài ngày (không giống như nhồi máu cơ tim), ST trở về đường đẳng điện và xuất hiện sóng T ngịch đảo. Có thể có xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ hoặc rung nhĩ. Chẩn đoán phân biệt trên ECG với tái cực sớm (tỉ lệ ST chênh lên/độ cao sóng T < 0.25 trong tái cực sớm, nhưng > 0.25 trong viêm màng ngoài tim).

Bảng. NGUYÊN NHÂN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM THƯỜNG GẶP

“Vô căn”.

Nhiễm trùng (đặc biệt là siêu vi).

Nhồi máu cơ tim cấp.

U ác tính.

Xạ trị vùng trung thất.

Suy thận mạn.

Bệnh lý mô liên kết (v.d viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ).

Tương tác thuốc (v.d procainamide, hydralazine).

Sau tổn thương tim (v.d vài tuần sau phẫu thuật tim hoặc nhồi máu cơ tim).

Xquang ngực

Bóng tim lớn đều nếu có tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (>250 mL).

Siêu âm tim

Là phương pháp có độ tin cậy cao để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, mà thường gặp trong trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.

Bảng. ECG TRONG VMN TIM VỚI NHỒI MÁU ST CHÊNH LÊN

Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim

Điện tâm đồ

Hình. Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp. Lưu ý ST chênh lên lan toả và đoạn PR chênh xuống.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Aspirin 650–975 mg 4 lần/ngày NSAIDs khác (v.d ibuprofen 400–600 mg 3 lần/ngày hoặc indomethacin 25–50 mg 3 lần/ngày); phối hợp thêm colchicine 0.6 mg 2 lần/ngày có hiệu quả làm giảm tần số tái phát. Đối với cơn đau nặng, kháng trị, prednisone 40–80 mg/ngày có thể được dùng như phương pháp cuối cùng. Cơn đau dai dẳng, kéo dài hoặc thường xuyên tái phát cần phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Kháng đông có chống chỉ định tương đối trong viêm màng ngoài tim cấp bởi nguy cơ của xuất huyết màng ngoài tim.

Chèn ép tim

Là một tình trạng đe doạ tính mạng do hậu quả của áp lực do sự tích tụ dịch màng ngoài tim; làm giảm khả năng đổ đầy các buồng tim và làm giảm cung lượng tim.

Nguyên nhân

Tiền căn viêm màng ngoài tim (thường do u di căn, tăng ure máu, siêu vi hoặc viêm màng ngoài tim vô văn), chấn thương tim, hay thủng cơ tim trong lúc đặt catheter hay máy tạo nhịp.

Bệnh sử

Tụt huyết áp có thể xảy ra bất ngờ; các triệu chứng bán cấp bao gồm khó thở, yếu người, lú lẫn.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, mạch nghịch (huyết áp tâm thu giảm >10 mmHg khi hít vào), tĩnh mạch cổ nổi với sóng x xuống bảo tồn nhưng mất sóng y xuống; tiếng tim xa xăm. Nếu tình trạng chèn ép xảy ra bán cấp, có thể gặp phù ngoại biên, gan to, và báng bụng.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; tràn dịch lượng lớn có thể gây sole điện thế (phức bộ QRS sole nhau do tim lắc lư).

Xquang ngực

Bóng tim lớn nếu có tràn dịch lượng lớn (> 250 mL).

Siêu âm tim

Tim lắc lư trong bao dịch lớn; thất phải bị rối loạn khả năng giãn nở và đổ sụp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương. Doppler cho thấy biến đổi rõ vận tốc dòng máu qua van.

Thông tim

Xác định chẩn đoán; cho thấy cân bằng áp lực tâm trương trong cả bốn buồng tim; màng ngoài tim = áp lực nhĩ phải.

Điều trị chèn ép tim

Nhanh chóng chọc hút dịch màng ngoài tim và làm tăng thể tích dịch đường tĩnh mạch.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Là trường hợp mà màng ngoài tim trở nên xơ cứng làm cản trở sự đổ đầy các buồng tim, gây tăng áp tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi, và làm giảm cung lượng tim. Là hậu quả của quá trình hồi phục và tạo sẹo ở một số bệnh nhân có tiền căn viêm màng ngoài tim trước đó. Siêu vi, lao (hầu hết ở các quốc gia đang phát triển), tiền căn phẫu thuật tim, bệnh lý collagen mạch máu, tăng ure máu, u ác tính và viêm màng ngoài tim do xạ trị là các nguyên nhân chủ yếu.

Bệnh sử

Khó thở khởi phát từ từ, mệt mỏi, phù bàn chân, bụng báng; triệu chứng của suy thất trái ít gặp.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi (sóng y xuống lõm sâu) nổi rõ hơn khi hít vào (dấu Kussmaul); gan to, báng bụng, phù ngoại biên thường gặp; “tiếng gõ màng tim” theo sau T2 đôi khi có thể gặp.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; loạn nhịp thất thường gặp.

Xquang ngực

Hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao.

Siêu âm tim

Dày màng ngoài tim, tâm thất co bóp bình thường; quá trình đổ đầy thất bị hãm đột ngột ở đầu kì tâm trương. Thường thấy dãn tĩnh mach chủ dưới.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Hình. Viêm màng ngoài tim co thắt. Giản đồ siêu âm Doppler cho thấy sự thay đổi lưu lượng máu qua van hai lá và ba lá theo hô hấp. Hình ảnh đối xứng của đổ đầy thất được đánh giá qua xung Doppler của van hai lá và van ba lá.

Các tác động trên hô hấp điển hình: Trong kì hít vào vách liên thất lệch về phía bên trái làm giảm mạnh tốc độ dòng máu lưu thông qua van hai lá; hình ảnh ngược lại gặp trong kì thở ra (hình).

CT hay MRI

Cho thấy hình ảnh dày màng ngoài tim chính xác hơn siêu âm tim.

Thông tim

Cân bằng áp lực tâm trương trong tất cả buồng tim; theo dõi áp lực thất cho thấy hình ảnh “hố sâu và bình nguyên”. Chẩn đoán phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế (bảng).

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Quá trình hồi phục xảy ra sau vài tháng.

Bảng. CÁC TÍNH CHẤT GIÚP PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VỚI BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ

Phân biệt viêm màng ngoài tim và cơ tim hạn chế

Abbreviations: LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; RV, right ventricle.

Tiếp cận bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng không rõ nguyên nhân

Nếu hỏi kĩ bệnh sử và thăm khám không gợi ý nguyên nhân, các xét nghiệm sau đây có thể giúp hướng đến chẩn đoán:

Test da và cấy tìm vi khuẩn lao.

Đo albumin huyết tương và protein nước tiểu (hội chứng thận hư).

Creatinine huyết tương và BUN (suy thận).

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (phù niêm).

Kháng thể kháng nhân (Lupus và các bệnh lý mạch máu collagen).

Tìm các khối u nguyên phát (đặc biệt là phổi và vú).

Bài viết cùng chuyên mục

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.

Tăng cholesterol và triglyceride

Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.

Viêm túi mật mãn: nguyên lý nội khoa

Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không thể toan hóa nước tiểu mặc dù nhiễm toan hệ thống; có khoảng trống anion, phản ánh một sự giảm bài tiết amoni.

Ung thư thận: nguyên lý nội khoa

Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Đánh giá suy dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Hai thể của suy dinh dưỡng thường gặp là marasmus, nó đề cập đến sự thiếu ăn xảy ra do giảm nhập năng lượng kéo dài, và kwashiorkor, đề cập đến suy dinh dưỡng có chọn lọc protein.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Ung thư cổ tử cung: nguyên lý nội khoa

Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc khi họ bắt đầu quan hệ tình dục hoặc ở độ tuổi 20. Sau hai lần liên tiếp xét nghiệm Pap smears âm tính trong một năm, xét nghiệm nên được làm lại mỗi 3 năm.

Tắc nghẽn đường tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân bệnh nặng hơn, tắc nghẽn niệu quản do u là phổ biến nhất và liên quan đến nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa

Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột

Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.

U tuyến tiền liệt: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không triệu chứng thường không đòi hỏi điều trị, và các biến chứng của tắc nghẽn đường dẫn niệu như không có khả năng tiểu, suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.