Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

2018-03-09 01:18 PM
Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng ngoài tim

Bệnh sử

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế (giảm khi ngồi chồm ra trước); sốt và đánh trống ngực thường gặp. Cơn đau điển hình có thể không gặp trong viêm màng ngoài tim tiến triển chậm (v.d lao, sau xạ trị, u ác tính, tăng ure máu).

Thăm khám lâm sàng

Nhịp nhanh hoặc không đều, tiếng cọ màng tim, có thể thay đổi về cường độ và nghe rõ khi bệnh nhân ngồi chồm ra trước.

ECG

ST chênh lên lan toả (cong lõm lên) thường hiện diện ở tất cả chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1; có thể có khoảng PR chênh xuống (và/hoặc PR chênh lên ở chuyển đạo aVR); sau vài ngày (không giống như nhồi máu cơ tim), ST trở về đường đẳng điện và xuất hiện sóng T ngịch đảo. Có thể có xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ hoặc rung nhĩ. Chẩn đoán phân biệt trên ECG với tái cực sớm (tỉ lệ ST chênh lên/độ cao sóng T < 0.25 trong tái cực sớm, nhưng > 0.25 trong viêm màng ngoài tim).

Bảng. NGUYÊN NHÂN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM THƯỜNG GẶP

“Vô căn”.

Nhiễm trùng (đặc biệt là siêu vi).

Nhồi máu cơ tim cấp.

U ác tính.

Xạ trị vùng trung thất.

Suy thận mạn.

Bệnh lý mô liên kết (v.d viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ).

Tương tác thuốc (v.d procainamide, hydralazine).

Sau tổn thương tim (v.d vài tuần sau phẫu thuật tim hoặc nhồi máu cơ tim).

Xquang ngực

Bóng tim lớn đều nếu có tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (>250 mL).

Siêu âm tim

Là phương pháp có độ tin cậy cao để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, mà thường gặp trong trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.

Bảng. ECG TRONG VMN TIM VỚI NHỒI MÁU ST CHÊNH LÊN

Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim

Điện tâm đồ

Hình. Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp. Lưu ý ST chênh lên lan toả và đoạn PR chênh xuống.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Aspirin 650–975 mg 4 lần/ngày NSAIDs khác (v.d ibuprofen 400–600 mg 3 lần/ngày hoặc indomethacin 25–50 mg 3 lần/ngày); phối hợp thêm colchicine 0.6 mg 2 lần/ngày có hiệu quả làm giảm tần số tái phát. Đối với cơn đau nặng, kháng trị, prednisone 40–80 mg/ngày có thể được dùng như phương pháp cuối cùng. Cơn đau dai dẳng, kéo dài hoặc thường xuyên tái phát cần phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Kháng đông có chống chỉ định tương đối trong viêm màng ngoài tim cấp bởi nguy cơ của xuất huyết màng ngoài tim.

Chèn ép tim

Là một tình trạng đe doạ tính mạng do hậu quả của áp lực do sự tích tụ dịch màng ngoài tim; làm giảm khả năng đổ đầy các buồng tim và làm giảm cung lượng tim.

Nguyên nhân

Tiền căn viêm màng ngoài tim (thường do u di căn, tăng ure máu, siêu vi hoặc viêm màng ngoài tim vô văn), chấn thương tim, hay thủng cơ tim trong lúc đặt catheter hay máy tạo nhịp.

Bệnh sử

Tụt huyết áp có thể xảy ra bất ngờ; các triệu chứng bán cấp bao gồm khó thở, yếu người, lú lẫn.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, mạch nghịch (huyết áp tâm thu giảm >10 mmHg khi hít vào), tĩnh mạch cổ nổi với sóng x xuống bảo tồn nhưng mất sóng y xuống; tiếng tim xa xăm. Nếu tình trạng chèn ép xảy ra bán cấp, có thể gặp phù ngoại biên, gan to, và báng bụng.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; tràn dịch lượng lớn có thể gây sole điện thế (phức bộ QRS sole nhau do tim lắc lư).

Xquang ngực

Bóng tim lớn nếu có tràn dịch lượng lớn (> 250 mL).

Siêu âm tim

Tim lắc lư trong bao dịch lớn; thất phải bị rối loạn khả năng giãn nở và đổ sụp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương. Doppler cho thấy biến đổi rõ vận tốc dòng máu qua van.

Thông tim

Xác định chẩn đoán; cho thấy cân bằng áp lực tâm trương trong cả bốn buồng tim; màng ngoài tim = áp lực nhĩ phải.

Điều trị chèn ép tim

Nhanh chóng chọc hút dịch màng ngoài tim và làm tăng thể tích dịch đường tĩnh mạch.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Là trường hợp mà màng ngoài tim trở nên xơ cứng làm cản trở sự đổ đầy các buồng tim, gây tăng áp tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi, và làm giảm cung lượng tim. Là hậu quả của quá trình hồi phục và tạo sẹo ở một số bệnh nhân có tiền căn viêm màng ngoài tim trước đó. Siêu vi, lao (hầu hết ở các quốc gia đang phát triển), tiền căn phẫu thuật tim, bệnh lý collagen mạch máu, tăng ure máu, u ác tính và viêm màng ngoài tim do xạ trị là các nguyên nhân chủ yếu.

Bệnh sử

Khó thở khởi phát từ từ, mệt mỏi, phù bàn chân, bụng báng; triệu chứng của suy thất trái ít gặp.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi (sóng y xuống lõm sâu) nổi rõ hơn khi hít vào (dấu Kussmaul); gan to, báng bụng, phù ngoại biên thường gặp; “tiếng gõ màng tim” theo sau T2 đôi khi có thể gặp.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; loạn nhịp thất thường gặp.

Xquang ngực

Hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao.

Siêu âm tim

Dày màng ngoài tim, tâm thất co bóp bình thường; quá trình đổ đầy thất bị hãm đột ngột ở đầu kì tâm trương. Thường thấy dãn tĩnh mach chủ dưới.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Hình. Viêm màng ngoài tim co thắt. Giản đồ siêu âm Doppler cho thấy sự thay đổi lưu lượng máu qua van hai lá và ba lá theo hô hấp. Hình ảnh đối xứng của đổ đầy thất được đánh giá qua xung Doppler của van hai lá và van ba lá.

Các tác động trên hô hấp điển hình: Trong kì hít vào vách liên thất lệch về phía bên trái làm giảm mạnh tốc độ dòng máu lưu thông qua van hai lá; hình ảnh ngược lại gặp trong kì thở ra (hình).

CT hay MRI

Cho thấy hình ảnh dày màng ngoài tim chính xác hơn siêu âm tim.

Thông tim

Cân bằng áp lực tâm trương trong tất cả buồng tim; theo dõi áp lực thất cho thấy hình ảnh “hố sâu và bình nguyên”. Chẩn đoán phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế (bảng).

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Quá trình hồi phục xảy ra sau vài tháng.

Bảng. CÁC TÍNH CHẤT GIÚP PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VỚI BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ

Phân biệt viêm màng ngoài tim và cơ tim hạn chế

Abbreviations: LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; RV, right ventricle.

Tiếp cận bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng không rõ nguyên nhân

Nếu hỏi kĩ bệnh sử và thăm khám không gợi ý nguyên nhân, các xét nghiệm sau đây có thể giúp hướng đến chẩn đoán:

Test da và cấy tìm vi khuẩn lao.

Đo albumin huyết tương và protein nước tiểu (hội chứng thận hư).

Creatinine huyết tương và BUN (suy thận).

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (phù niêm).

Kháng thể kháng nhân (Lupus và các bệnh lý mạch máu collagen).

Tìm các khối u nguyên phát (đặc biệt là phổi và vú).

Bài viết cùng chuyên mục

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Bệnh thận mạn tính và urê huyết: nguyên lý nội khoa

Tăng phosphat máu, thiếu máu, và những bất thường trong xét nghiệm khác không phải là chỉ số đáng tin cậy trong phân biệt bệnh cấp và mạn tính.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Vô kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục.

Mãn kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định, thay đổi tâm trạng, mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da.

Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa

Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.

Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa

Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.

U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Các bất thường về thành phần nước tiểu

Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Các bệnh da sần có vảy hay gặp

Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa

Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.

Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa

Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.