Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

2018-03-09 01:18 PM
Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng ngoài tim

Bệnh sử

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế (giảm khi ngồi chồm ra trước); sốt và đánh trống ngực thường gặp. Cơn đau điển hình có thể không gặp trong viêm màng ngoài tim tiến triển chậm (v.d lao, sau xạ trị, u ác tính, tăng ure máu).

Thăm khám lâm sàng

Nhịp nhanh hoặc không đều, tiếng cọ màng tim, có thể thay đổi về cường độ và nghe rõ khi bệnh nhân ngồi chồm ra trước.

ECG

ST chênh lên lan toả (cong lõm lên) thường hiện diện ở tất cả chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1; có thể có khoảng PR chênh xuống (và/hoặc PR chênh lên ở chuyển đạo aVR); sau vài ngày (không giống như nhồi máu cơ tim), ST trở về đường đẳng điện và xuất hiện sóng T ngịch đảo. Có thể có xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ hoặc rung nhĩ. Chẩn đoán phân biệt trên ECG với tái cực sớm (tỉ lệ ST chênh lên/độ cao sóng T < 0.25 trong tái cực sớm, nhưng > 0.25 trong viêm màng ngoài tim).

Bảng. NGUYÊN NHÂN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM THƯỜNG GẶP

“Vô căn”.

Nhiễm trùng (đặc biệt là siêu vi).

Nhồi máu cơ tim cấp.

U ác tính.

Xạ trị vùng trung thất.

Suy thận mạn.

Bệnh lý mô liên kết (v.d viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ).

Tương tác thuốc (v.d procainamide, hydralazine).

Sau tổn thương tim (v.d vài tuần sau phẫu thuật tim hoặc nhồi máu cơ tim).

Xquang ngực

Bóng tim lớn đều nếu có tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (>250 mL).

Siêu âm tim

Là phương pháp có độ tin cậy cao để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, mà thường gặp trong trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.

Bảng. ECG TRONG VMN TIM VỚI NHỒI MÁU ST CHÊNH LÊN

Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim

Điện tâm đồ

Hình. Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp. Lưu ý ST chênh lên lan toả và đoạn PR chênh xuống.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Aspirin 650–975 mg 4 lần/ngày NSAIDs khác (v.d ibuprofen 400–600 mg 3 lần/ngày hoặc indomethacin 25–50 mg 3 lần/ngày); phối hợp thêm colchicine 0.6 mg 2 lần/ngày có hiệu quả làm giảm tần số tái phát. Đối với cơn đau nặng, kháng trị, prednisone 40–80 mg/ngày có thể được dùng như phương pháp cuối cùng. Cơn đau dai dẳng, kéo dài hoặc thường xuyên tái phát cần phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Kháng đông có chống chỉ định tương đối trong viêm màng ngoài tim cấp bởi nguy cơ của xuất huyết màng ngoài tim.

Chèn ép tim

Là một tình trạng đe doạ tính mạng do hậu quả của áp lực do sự tích tụ dịch màng ngoài tim; làm giảm khả năng đổ đầy các buồng tim và làm giảm cung lượng tim.

Nguyên nhân

Tiền căn viêm màng ngoài tim (thường do u di căn, tăng ure máu, siêu vi hoặc viêm màng ngoài tim vô văn), chấn thương tim, hay thủng cơ tim trong lúc đặt catheter hay máy tạo nhịp.

Bệnh sử

Tụt huyết áp có thể xảy ra bất ngờ; các triệu chứng bán cấp bao gồm khó thở, yếu người, lú lẫn.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, mạch nghịch (huyết áp tâm thu giảm >10 mmHg khi hít vào), tĩnh mạch cổ nổi với sóng x xuống bảo tồn nhưng mất sóng y xuống; tiếng tim xa xăm. Nếu tình trạng chèn ép xảy ra bán cấp, có thể gặp phù ngoại biên, gan to, và báng bụng.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; tràn dịch lượng lớn có thể gây sole điện thế (phức bộ QRS sole nhau do tim lắc lư).

Xquang ngực

Bóng tim lớn nếu có tràn dịch lượng lớn (> 250 mL).

Siêu âm tim

Tim lắc lư trong bao dịch lớn; thất phải bị rối loạn khả năng giãn nở và đổ sụp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương. Doppler cho thấy biến đổi rõ vận tốc dòng máu qua van.

Thông tim

Xác định chẩn đoán; cho thấy cân bằng áp lực tâm trương trong cả bốn buồng tim; màng ngoài tim = áp lực nhĩ phải.

Điều trị chèn ép tim

Nhanh chóng chọc hút dịch màng ngoài tim và làm tăng thể tích dịch đường tĩnh mạch.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Là trường hợp mà màng ngoài tim trở nên xơ cứng làm cản trở sự đổ đầy các buồng tim, gây tăng áp tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi, và làm giảm cung lượng tim. Là hậu quả của quá trình hồi phục và tạo sẹo ở một số bệnh nhân có tiền căn viêm màng ngoài tim trước đó. Siêu vi, lao (hầu hết ở các quốc gia đang phát triển), tiền căn phẫu thuật tim, bệnh lý collagen mạch máu, tăng ure máu, u ác tính và viêm màng ngoài tim do xạ trị là các nguyên nhân chủ yếu.

Bệnh sử

Khó thở khởi phát từ từ, mệt mỏi, phù bàn chân, bụng báng; triệu chứng của suy thất trái ít gặp.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi (sóng y xuống lõm sâu) nổi rõ hơn khi hít vào (dấu Kussmaul); gan to, báng bụng, phù ngoại biên thường gặp; “tiếng gõ màng tim” theo sau T2 đôi khi có thể gặp.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; loạn nhịp thất thường gặp.

Xquang ngực

Hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao.

Siêu âm tim

Dày màng ngoài tim, tâm thất co bóp bình thường; quá trình đổ đầy thất bị hãm đột ngột ở đầu kì tâm trương. Thường thấy dãn tĩnh mach chủ dưới.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Hình. Viêm màng ngoài tim co thắt. Giản đồ siêu âm Doppler cho thấy sự thay đổi lưu lượng máu qua van hai lá và ba lá theo hô hấp. Hình ảnh đối xứng của đổ đầy thất được đánh giá qua xung Doppler của van hai lá và van ba lá.

Các tác động trên hô hấp điển hình: Trong kì hít vào vách liên thất lệch về phía bên trái làm giảm mạnh tốc độ dòng máu lưu thông qua van hai lá; hình ảnh ngược lại gặp trong kì thở ra (hình).

CT hay MRI

Cho thấy hình ảnh dày màng ngoài tim chính xác hơn siêu âm tim.

Thông tim

Cân bằng áp lực tâm trương trong tất cả buồng tim; theo dõi áp lực thất cho thấy hình ảnh “hố sâu và bình nguyên”. Chẩn đoán phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế (bảng).

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Quá trình hồi phục xảy ra sau vài tháng.

Bảng. CÁC TÍNH CHẤT GIÚP PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VỚI BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ

Phân biệt viêm màng ngoài tim và cơ tim hạn chế

Abbreviations: LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; RV, right ventricle.

Tiếp cận bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng không rõ nguyên nhân

Nếu hỏi kĩ bệnh sử và thăm khám không gợi ý nguyên nhân, các xét nghiệm sau đây có thể giúp hướng đến chẩn đoán:

Test da và cấy tìm vi khuẩn lao.

Đo albumin huyết tương và protein nước tiểu (hội chứng thận hư).

Creatinine huyết tương và BUN (suy thận).

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (phù niêm).

Kháng thể kháng nhân (Lupus và các bệnh lý mạch máu collagen).

Tìm các khối u nguyên phát (đặc biệt là phổi và vú).

Bài viết cùng chuyên mục

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Vàng da: nguyên lý nội khoa

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Biến chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Vỡ vách liên thất và hở van hai lá cấp do thiếu máu, nhồi máu cơ nhú xảy ra trong tuần đầu tiên sau nhồi máu và có đặc điểm là suy tim sung huyết cấp với âm thổi mới xuất hiện.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)

Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.

Sốt: nguyên lý nội khoa

Điểm định nhiệt vùng dưới đồi tăng, gây co mạch ngoại biên, Bệnh nhân cảm thấy lạnh do máu chuyển về cơ quan nội tạng. Cơ chế của sinh nhiệt giúp tăng nhiệt độ cơ thể.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư

Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.

Tâm phế mãn: nguyên lý nội khoa

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn, tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Viêm túi mật mãn: nguyên lý nội khoa

Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.