Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

2018-03-09 01:18 PM
Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng ngoài tim

Bệnh sử

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế (giảm khi ngồi chồm ra trước); sốt và đánh trống ngực thường gặp. Cơn đau điển hình có thể không gặp trong viêm màng ngoài tim tiến triển chậm (v.d lao, sau xạ trị, u ác tính, tăng ure máu).

Thăm khám lâm sàng

Nhịp nhanh hoặc không đều, tiếng cọ màng tim, có thể thay đổi về cường độ và nghe rõ khi bệnh nhân ngồi chồm ra trước.

ECG

ST chênh lên lan toả (cong lõm lên) thường hiện diện ở tất cả chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1; có thể có khoảng PR chênh xuống (và/hoặc PR chênh lên ở chuyển đạo aVR); sau vài ngày (không giống như nhồi máu cơ tim), ST trở về đường đẳng điện và xuất hiện sóng T ngịch đảo. Có thể có xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ hoặc rung nhĩ. Chẩn đoán phân biệt trên ECG với tái cực sớm (tỉ lệ ST chênh lên/độ cao sóng T < 0.25 trong tái cực sớm, nhưng > 0.25 trong viêm màng ngoài tim).

Bảng. NGUYÊN NHÂN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM THƯỜNG GẶP

“Vô căn”.

Nhiễm trùng (đặc biệt là siêu vi).

Nhồi máu cơ tim cấp.

U ác tính.

Xạ trị vùng trung thất.

Suy thận mạn.

Bệnh lý mô liên kết (v.d viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ).

Tương tác thuốc (v.d procainamide, hydralazine).

Sau tổn thương tim (v.d vài tuần sau phẫu thuật tim hoặc nhồi máu cơ tim).

Xquang ngực

Bóng tim lớn đều nếu có tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (>250 mL).

Siêu âm tim

Là phương pháp có độ tin cậy cao để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, mà thường gặp trong trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.

Bảng. ECG TRONG VMN TIM VỚI NHỒI MÁU ST CHÊNH LÊN

Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim

Điện tâm đồ

Hình. Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp. Lưu ý ST chênh lên lan toả và đoạn PR chênh xuống.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Aspirin 650–975 mg 4 lần/ngày NSAIDs khác (v.d ibuprofen 400–600 mg 3 lần/ngày hoặc indomethacin 25–50 mg 3 lần/ngày); phối hợp thêm colchicine 0.6 mg 2 lần/ngày có hiệu quả làm giảm tần số tái phát. Đối với cơn đau nặng, kháng trị, prednisone 40–80 mg/ngày có thể được dùng như phương pháp cuối cùng. Cơn đau dai dẳng, kéo dài hoặc thường xuyên tái phát cần phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Kháng đông có chống chỉ định tương đối trong viêm màng ngoài tim cấp bởi nguy cơ của xuất huyết màng ngoài tim.

Chèn ép tim

Là một tình trạng đe doạ tính mạng do hậu quả của áp lực do sự tích tụ dịch màng ngoài tim; làm giảm khả năng đổ đầy các buồng tim và làm giảm cung lượng tim.

Nguyên nhân

Tiền căn viêm màng ngoài tim (thường do u di căn, tăng ure máu, siêu vi hoặc viêm màng ngoài tim vô văn), chấn thương tim, hay thủng cơ tim trong lúc đặt catheter hay máy tạo nhịp.

Bệnh sử

Tụt huyết áp có thể xảy ra bất ngờ; các triệu chứng bán cấp bao gồm khó thở, yếu người, lú lẫn.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, mạch nghịch (huyết áp tâm thu giảm >10 mmHg khi hít vào), tĩnh mạch cổ nổi với sóng x xuống bảo tồn nhưng mất sóng y xuống; tiếng tim xa xăm. Nếu tình trạng chèn ép xảy ra bán cấp, có thể gặp phù ngoại biên, gan to, và báng bụng.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; tràn dịch lượng lớn có thể gây sole điện thế (phức bộ QRS sole nhau do tim lắc lư).

Xquang ngực

Bóng tim lớn nếu có tràn dịch lượng lớn (> 250 mL).

Siêu âm tim

Tim lắc lư trong bao dịch lớn; thất phải bị rối loạn khả năng giãn nở và đổ sụp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương. Doppler cho thấy biến đổi rõ vận tốc dòng máu qua van.

Thông tim

Xác định chẩn đoán; cho thấy cân bằng áp lực tâm trương trong cả bốn buồng tim; màng ngoài tim = áp lực nhĩ phải.

Điều trị chèn ép tim

Nhanh chóng chọc hút dịch màng ngoài tim và làm tăng thể tích dịch đường tĩnh mạch.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Là trường hợp mà màng ngoài tim trở nên xơ cứng làm cản trở sự đổ đầy các buồng tim, gây tăng áp tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi, và làm giảm cung lượng tim. Là hậu quả của quá trình hồi phục và tạo sẹo ở một số bệnh nhân có tiền căn viêm màng ngoài tim trước đó. Siêu vi, lao (hầu hết ở các quốc gia đang phát triển), tiền căn phẫu thuật tim, bệnh lý collagen mạch máu, tăng ure máu, u ác tính và viêm màng ngoài tim do xạ trị là các nguyên nhân chủ yếu.

Bệnh sử

Khó thở khởi phát từ từ, mệt mỏi, phù bàn chân, bụng báng; triệu chứng của suy thất trái ít gặp.

Thăm khám thực thể

Nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi (sóng y xuống lõm sâu) nổi rõ hơn khi hít vào (dấu Kussmaul); gan to, báng bụng, phù ngoại biên thường gặp; “tiếng gõ màng tim” theo sau T2 đôi khi có thể gặp.

ECG

Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi; loạn nhịp thất thường gặp.

Xquang ngực

Hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao.

Siêu âm tim

Dày màng ngoài tim, tâm thất co bóp bình thường; quá trình đổ đầy thất bị hãm đột ngột ở đầu kì tâm trương. Thường thấy dãn tĩnh mach chủ dưới.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Hình. Viêm màng ngoài tim co thắt. Giản đồ siêu âm Doppler cho thấy sự thay đổi lưu lượng máu qua van hai lá và ba lá theo hô hấp. Hình ảnh đối xứng của đổ đầy thất được đánh giá qua xung Doppler của van hai lá và van ba lá.

Các tác động trên hô hấp điển hình: Trong kì hít vào vách liên thất lệch về phía bên trái làm giảm mạnh tốc độ dòng máu lưu thông qua van hai lá; hình ảnh ngược lại gặp trong kì thở ra (hình).

CT hay MRI

Cho thấy hình ảnh dày màng ngoài tim chính xác hơn siêu âm tim.

Thông tim

Cân bằng áp lực tâm trương trong tất cả buồng tim; theo dõi áp lực thất cho thấy hình ảnh “hố sâu và bình nguyên”. Chẩn đoán phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế (bảng).

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Quá trình hồi phục xảy ra sau vài tháng.

Bảng. CÁC TÍNH CHẤT GIÚP PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VỚI BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ

Phân biệt viêm màng ngoài tim và cơ tim hạn chế

Abbreviations: LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; RV, right ventricle.

Tiếp cận bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng không rõ nguyên nhân

Nếu hỏi kĩ bệnh sử và thăm khám không gợi ý nguyên nhân, các xét nghiệm sau đây có thể giúp hướng đến chẩn đoán:

Test da và cấy tìm vi khuẩn lao.

Đo albumin huyết tương và protein nước tiểu (hội chứng thận hư).

Creatinine huyết tương và BUN (suy thận).

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (phù niêm).

Kháng thể kháng nhân (Lupus và các bệnh lý mạch máu collagen).

Tìm các khối u nguyên phát (đặc biệt là phổi và vú).

Bài viết cùng chuyên mục

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.

Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa

Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): nguyên lý nội khoa

Phù phế nang đặc trưng nhất trong các phần phụ thuộc của phổi; gây xẹp phổi và giảm độ đàn hồi phổi. Hạ oxy máu, thở nhanh và phát triển khó thở tiến triển, và tăng khoảng chết trong phổi cũng có thể dẫn đến.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa

Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Truyền máu: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu chính của thay máu là loại bỏ những hồng cầu lạ và thay bằng những hồng cầu bình thường để làm gián đoạn của chu trình tạo hồng cầu hình liềm, ứ trệ, tắc mạch.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Hạ canxi máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp, sau truyền máu do có muối citrate chống đông máu.

U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Tăng bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Bệnh lý huyết học, bệnh bạch cầu, u lympho, hội chúng tăng sinh tủy mạn ác tính và loạn sản tủy, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu trung tính mạn vô căn.