Ho ra máu: nguyên lý nội khoa

2018-02-10 10:46 PM

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Phải phân biệt ho ra máu, khạc ra máu từ đường hô hấp, với máu chảy ra từ mũi-hầu và máu nôn từ đường tiêu hoá. Ở Mỹ viêm phế quản cấp là nguyên nhân gây khái huyết thường gặp nhất; bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu trên toàn thế giới.

Khái huyết bắt nguồn từ phế nang được gọi là xuất huyết phế nang lan toả (DHA). DAH có thể do bệnh lý viêm gồm u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống, và bệnh Goodpasture. 100 ngày đầu tiên sau cấy ghép tuỷ, DAH do viêm có thể gây giảm oxy máu trầm trọng. DAH không viêm thường do tổn thương đường dẫn khí di hít phải khí độc, như khói thuốc lá hoặc cocaine.

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng. Khái huyết từ đường dẫn khí thường do viêm phế quản do virus hoặc vi khuẩn. bệnh nhân bị giãn phế quản gia tăng nguy cơ khái huyết. Viêm phổi có thể gây khái huyết, đặc biết nếu hang lao (vd, trong lao) và/hoặc viêm phổi hoại tử (vd, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus) tiến triển. Bệnh sán lá phổi, một bệnh nhiễm giun sán thường gặp ở bệnh nhân Đông Nam Á và Trung Quốc, có thể gây khái huyết và phải được chẩn đoán phân biệt với lao. Mặc dù chỉ có 10% bệnh nhân ung thư phổi có khái huyết khi chẩn đoán, ung thư phát triển ở đường hô hấp trung tâm (vd, carcinoma tế bào gai, carcinoma tế bào nhỏ, và u carcinoid) thường gây khái huyết. Ung thư di căn đến phổi ít gây khái huyết hơn.

Nguyên nhân từ mạch máu phổi gây khái huyết gồm suy tim sung huyết, thường ho ra đàm bọt hồng. Thuyên tắc cùng với nhồi máu phổi và dị dạng động-tĩnh mạch phổi là những nguyên nhân từ mạch máu phổi cần được cân nhắc bổ sung.

Đánh giá lâm sàng

Tiếp cận để đánh giá và điều trị khái huyết được trình bày trong Hình.

Hỏi bệnh sử phải xác định được nguồn chảy máu có thể từ đường hô hấp hoặc một nguồn thay thế khác (vd, mũi-hầu, đường tiêu hoá trên). Đánh giá lượng máu ho ra được, vì nó ảnh hưởng đến việc cần kíp phải đánh giá và điều trị. Khái huyết lượng nhiều, dao động từ 200-600 mL trong vòng 24 giờ, cần được chăm sóc khẩn cấp. Đánh giá trong đàm có mủ hay bọt hồng hay không. Tìm hiểu chắc chắn tiền căn các đợt khái huyết trước đó và hút thuốc lá. Sốt lạnh run như là yếu tố chỉ điểm cho một tình trạng nhiễm trùng cấp tính. Xác định tiền căn hít các chất cấm và chất độc khác gần đây.

Khám lâm sàng gồm đánh giá đường mũi để khám chảy máu mũi, và đánh giá tim và phổi. Phù bàn chân đối xứng là biểu hiện suy tim sung huyết, và phù một chi do huyết khối tĩnh mạch sâu cùng với thuyên tắc phổi.

Ngón tay dùi trống có thể chỉ điểm ung thư phổi hoặc giãn phế quản. Đánh giá sinh hiệu và độ bão hoà oxy có thể cung cấp thông tin về tình trạng cân bằng huyết động và suy kiệt hô hấp.

Đánh giá hình ảnh học bằng X quang ngực. CT ngực hữu ích trong việc đánh giá giãn phế quản, viêm phổi, ung thư phổi, và thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm gồm công thức máu toàn phần và bilan đông máu; đánh giá chức năng thận và tổng phân tích nước tiểu, cùng với những xét nghiệm máu khác gồm ANCA, anti-GBM, và ANA nếu nghi ngờ xuất huyết phế nang lan toả. Gửi đàm đi nhuộm Gramvànuôi cấy t hường quy cũng như làm AFB đàm và nuôi cấy tìm lao.

Cần phải soi phế quản để đánh giá bổ sung. Khi ho ra máu lượng nhiều, cần thiết nội soi phế quản bằng ống cứng.

Đánh giá ho ra máu

Hình. Lưu đồ đánh giá bệnh nhân khái huyết. CT, chụp cắt lớp điện toán; TPTNT, tổng phân tích nước tiểu.

Điều trị ho ra máu

Như đã trình bày trong Hình, khái huyết lượng nhiều có thể cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học để ổn định đường thở. Nếu xác định được nguồn chảy máu, cô lập phổi đang chảy máu bằng bóng chèn nội khí quản hoặc ống nội khí quản hai lòng là tốt nhất. bệnh nhân nên được đặt ở tư thế sao cho máu chảy hướng xuống. Nếu vẫn chảy máu, chụp mạch máu để thuyên tắc động mạch phế quản có thể có ích; tuy nhiên, nguy cơ làm tắc động mạch đốt sống cũng là một tác dụng bất lợi quan trọng.

Phương án cuối cùng, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ để cầm máu. Thuốc làm giảm ho, thường là thuốc gây ngủ, được ưa thích nhiều.

Bài viết cùng chuyên mục

Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa

Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.

Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột

Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa

Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.

Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu và chảy máu cấp

Tương tự, các nguyên nhân mắc phải có mối liên hệ với các yếu tố ngoài hồng cầu vì hầu hết các yếu tố này là ngoại sinh. Trường hợp ngoại lệ là hồng cầu tan máu ure máu có tính gia đình.

Bóc tách động mạch chủ và một số bệnh lý động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ lên thường đi kèm với tăng huyết áp, hoại tử lớp áo giữa, hội chứng Marfan và Ehlers Danlos.

Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa

Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

X quang bụng: nguyên lý nội khoa

Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới

Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.