Ho ra máu: nguyên lý nội khoa

2018-02-10 10:46 PM

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Phải phân biệt ho ra máu, khạc ra máu từ đường hô hấp, với máu chảy ra từ mũi-hầu và máu nôn từ đường tiêu hoá. Ở Mỹ viêm phế quản cấp là nguyên nhân gây khái huyết thường gặp nhất; bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu trên toàn thế giới.

Khái huyết bắt nguồn từ phế nang được gọi là xuất huyết phế nang lan toả (DHA). DAH có thể do bệnh lý viêm gồm u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống, và bệnh Goodpasture. 100 ngày đầu tiên sau cấy ghép tuỷ, DAH do viêm có thể gây giảm oxy máu trầm trọng. DAH không viêm thường do tổn thương đường dẫn khí di hít phải khí độc, như khói thuốc lá hoặc cocaine.

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng. Khái huyết từ đường dẫn khí thường do viêm phế quản do virus hoặc vi khuẩn. bệnh nhân bị giãn phế quản gia tăng nguy cơ khái huyết. Viêm phổi có thể gây khái huyết, đặc biết nếu hang lao (vd, trong lao) và/hoặc viêm phổi hoại tử (vd, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus) tiến triển. Bệnh sán lá phổi, một bệnh nhiễm giun sán thường gặp ở bệnh nhân Đông Nam Á và Trung Quốc, có thể gây khái huyết và phải được chẩn đoán phân biệt với lao. Mặc dù chỉ có 10% bệnh nhân ung thư phổi có khái huyết khi chẩn đoán, ung thư phát triển ở đường hô hấp trung tâm (vd, carcinoma tế bào gai, carcinoma tế bào nhỏ, và u carcinoid) thường gây khái huyết. Ung thư di căn đến phổi ít gây khái huyết hơn.

Nguyên nhân từ mạch máu phổi gây khái huyết gồm suy tim sung huyết, thường ho ra đàm bọt hồng. Thuyên tắc cùng với nhồi máu phổi và dị dạng động-tĩnh mạch phổi là những nguyên nhân từ mạch máu phổi cần được cân nhắc bổ sung.

Đánh giá lâm sàng

Tiếp cận để đánh giá và điều trị khái huyết được trình bày trong Hình.

Hỏi bệnh sử phải xác định được nguồn chảy máu có thể từ đường hô hấp hoặc một nguồn thay thế khác (vd, mũi-hầu, đường tiêu hoá trên). Đánh giá lượng máu ho ra được, vì nó ảnh hưởng đến việc cần kíp phải đánh giá và điều trị. Khái huyết lượng nhiều, dao động từ 200-600 mL trong vòng 24 giờ, cần được chăm sóc khẩn cấp. Đánh giá trong đàm có mủ hay bọt hồng hay không. Tìm hiểu chắc chắn tiền căn các đợt khái huyết trước đó và hút thuốc lá. Sốt lạnh run như là yếu tố chỉ điểm cho một tình trạng nhiễm trùng cấp tính. Xác định tiền căn hít các chất cấm và chất độc khác gần đây.

Khám lâm sàng gồm đánh giá đường mũi để khám chảy máu mũi, và đánh giá tim và phổi. Phù bàn chân đối xứng là biểu hiện suy tim sung huyết, và phù một chi do huyết khối tĩnh mạch sâu cùng với thuyên tắc phổi.

Ngón tay dùi trống có thể chỉ điểm ung thư phổi hoặc giãn phế quản. Đánh giá sinh hiệu và độ bão hoà oxy có thể cung cấp thông tin về tình trạng cân bằng huyết động và suy kiệt hô hấp.

Đánh giá hình ảnh học bằng X quang ngực. CT ngực hữu ích trong việc đánh giá giãn phế quản, viêm phổi, ung thư phổi, và thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm gồm công thức máu toàn phần và bilan đông máu; đánh giá chức năng thận và tổng phân tích nước tiểu, cùng với những xét nghiệm máu khác gồm ANCA, anti-GBM, và ANA nếu nghi ngờ xuất huyết phế nang lan toả. Gửi đàm đi nhuộm Gramvànuôi cấy t hường quy cũng như làm AFB đàm và nuôi cấy tìm lao.

Cần phải soi phế quản để đánh giá bổ sung. Khi ho ra máu lượng nhiều, cần thiết nội soi phế quản bằng ống cứng.

Đánh giá ho ra máu

Hình. Lưu đồ đánh giá bệnh nhân khái huyết. CT, chụp cắt lớp điện toán; TPTNT, tổng phân tích nước tiểu.

Điều trị ho ra máu

Như đã trình bày trong Hình, khái huyết lượng nhiều có thể cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học để ổn định đường thở. Nếu xác định được nguồn chảy máu, cô lập phổi đang chảy máu bằng bóng chèn nội khí quản hoặc ống nội khí quản hai lòng là tốt nhất. bệnh nhân nên được đặt ở tư thế sao cho máu chảy hướng xuống. Nếu vẫn chảy máu, chụp mạch máu để thuyên tắc động mạch phế quản có thể có ích; tuy nhiên, nguy cơ làm tắc động mạch đốt sống cũng là một tác dụng bất lợi quan trọng.

Phương án cuối cùng, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ để cầm máu. Thuốc làm giảm ho, thường là thuốc gây ngủ, được ưa thích nhiều.

Bài viết cùng chuyên mục

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa

Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Liệt đa dây thần kinh sọ

Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.

Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Chèn ép tủy sống do u tân sinh

Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa

Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.

Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa

Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.

Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa

Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

Bóc tách động mạch chủ và một số bệnh lý động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ lên thường đi kèm với tăng huyết áp, hoại tử lớp áo giữa, hội chứng Marfan và Ehlers Danlos.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ

Khám các dây thần kinh sọ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Khám sơ bộ kiểm tra đáy mắt, thị trường, kích thước đồng tử và độ phản ứng, cử động ngoài mắt, và cử động trên mặt

Bệnh nền tác động đến say độ cao

Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.

Phù phổi: nguyên lý nội khoa

Giảm oxy máu liên quan đến các nối tắt trong phổi, giảm độ giãn nở của phổi cũng xảy ra. Ảnh hưởng trên lâm sàng có thể là khó thở nhẹ đến suy hô hấp nặng.

Suy tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.