Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Viêm phổi, tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi, được phân loại thành viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) hoặc viêm phổi liên quan tới việc chăm sóc sức khỏe (HCAP). Phân loại HCAP lại được chia thành viêm phổi bệnh viện (HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). HCAP được xác định sau khi nhập viện ≥48h, nhập viện ≥2 ngày trong 3 tháng trước, sống tại viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe tích cực, điều trị kháng sinh 3 tháng trước đó, lọc máu mạn tính, truyền dịch tại nhà, chăm sóc vết thương tại nhà và tiếp xúc với thành viên trong gia đình bị nhiễm khuẩn đa kháng thuốc.

Sinh lý bệnh

Vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua sự hít phải vi sinh vật từ hầu họng (con đường hay gặp nhất), hít phải các giọt nước bị ô nhiễm, qua đường máu, hoặc qua đường kế cận từ màng phổi bị viêm hoặc từ trung thất.

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch (ví dụ, protein surfactant A và D) trong việc làm sạch vi khuẩn.

Viêm phổi cổ điển (do phế cầu) Classic pneumonia (typified by that due to Streptococcus pneumoniae) thường ở một thùy và trải qua bốn giai đoạn đặc trưng bởi những thay đổi ở phế nang

- Phù: sự có mặt của protein tiết trong phế nang.

- Gan hóa đỏ: sự có mặt của hồng cầu và bạch cầu trung tính trong lòng phế nang.

- Gan hóa xám: nhiều bạch cầu trung tính và sợi fibrin thoái hóa.

- Hồi phục: chủ yếu là đại thực bào.

Trong viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm tiểu phế quản hô hấp có thể được dự báo trước bởi hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X quang.

Viêm phổi mắc phổi cộng đồng

Vi sinh

Mặc dù có nhiều vi khuẩn, virus, nấm và động vật nguyên sinh có thể gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), hầu hết trường hợp đều có nguyên nhân từ một số ít nguyên nhân. Trong hơn 50% trường hợp, nguyên nhân đều không được xác định.

Vi khuẩn gây bệnh điển hình bao gồm: S. pneumoniae, Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus, và vi khuẩn gram âm như Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa.

Các vi sinh vật không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species, và virus gây bệnh hô hấp (ví dụ: influenza viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses).

Virus có thể là nguyên nhân trong số 18% các trường hợp viêm phổi cộng đồng mà cần phải nhập viện.

10–15% số trường hợp viêm phổi cộng đồng gây nên bởi nhiều vi sinh vật và trong đó có sự phối hợp giữa vi sinh vật điển hình và không điển hình.

Sự có mặt của vi khuẩn kỵ khí, đóng vai trò quan trọng trong viêm phổi cộng đồng chỉ khi hít phải vi khuẩn trước đó vài ngày hoặc vài tuần , thường gây nên khí phế thũng đáng kể.

Dịch tễ học

Viêm phổi cộng đồng tác động đến khoảng ~ 4 triệu người trưởng thành mỗi năm ở Mỹ, 80% trong số đó được điều trị ngoại trú. Viêm phổi cộng đồng gây tử vong cho 45000 ca mỗi năm và chi phí hàng năm lên đến 9-10 tỉ đô.

Tỉ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng cao nhất ở nhóm trẻ em và người cao tuổi (<4 tuổi và >60 tuổi).

Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi cộng đồng bao gồm rượu, hen, suy giảm miễn dịch, các cơ sở từ thiện và ≥70 tuổi (so với nhóm 60–69 tuổi).

Rất nhiều yếu tố - ví dụ: hút thuốc lá, COPD, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), nhập viện gần đây hoặc điều trị kháng sinh- đều ảnh hưởng tới bệnh nguyên và cần phải cân nhắc chẩn đoán nguyên nhân.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân thường sốt, gai rét, ra mồ hôi, ho (ho khan hoặc ho khạc đờm, nhầy mủ hoặc máu lẫn đờm), viêm màng phổi.

Các triệu chứng khác bao gồm nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ và đau khớp.

Bệnh nhân là người già có thể biểu hiện triệu chứng không điển hình, thường mơ hồ, hoặc ít khi có những biểu hiện khác.

Khám thực thể thường thấy khó thở nhanh; rung thanh tăng hoặc giảm; gõ trong hoặc đục phản ánh một cách tương đối sự đông đặc và tràn dịch màng phổi; tiếng ran; tiếng thở phế quản; hoặc là tiếng cọ màng phổi.

Chẩn đoán

Bắt buộc cần phải chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân. Mặc dù không có tài liệu nào nói rằng điều trị trực tiếp nguyên nhân gây bệnh hiệu quả hơn điều trị theo kinh nghiệm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân cho phép làm hạn chế sự điều trị theo kinh nghiệm, nhận diện được các vi sinh vật như Mycobacterium tuberculosis, influenza virus, và kiểm soát được xu hướng kháng kháng sinh.

Xquang ngực dùng để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng với các bệnh khác, vì độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng thực thể với viêm phổi cộng đồng là chỉ khoảng 58% và 67%.

CT ngực có thể hữu ích với những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi sau tắc nghẽn.

Một vài yếu tố Xquang giúp gợi ý nguyên nhân, như bóng khí gợi ý tụ cầu vàng.

Các mẫu đờm phải có >25 bạch cầu và <10 tế bào biểu mô dạng vảy trong mỗi môi trường thích hợp để nuôi cấy. Độ nhạy của nuôi cấy đờm là rất khác nhau; ở những trường hợp xác định được viêm phổi do tụ cầu, tỉ lệ nuôi cấy đờm dương tính là ≤ 50%.

Cấy máu dương tính trong 5–14% số trường hợp, hầu hết là phế cầu.

Cấy máu là lựa chọn tối ưu cho hầu hết bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, nhưng chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ như bệnh nhân có bệnh gan mạn tính hoặc đã cắt lách).

Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu với S. pneumoniae và Legionella pneumophila type 1 có thể có ích.

Huyết thanh học: Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4 lần có thể hỗ trợ trong chẩn đoán viêm phổi do một số căn nguyên, tuy nhiên, thời gian để có được kết quả cuối cùng sẽ gây hạn chế về mặt lâm sàng.

Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Quyết định nhập viện:

Hai bộ tiêu chuẩn để xác định bệnh nhân có sẵn sàng nhập viện hay không. Chưa rõ ràng là bộ tiêu chuẩn nào sẽ ưu việt hơn, ứng dụng của mỗi thang điểm cần phải được cân nhắc bằng việc xem xét các yếu tố ảnh hưởng tới từng bệnh nhân

Bảng cho điểm mức độ nặng viêm phổi - Pneumonia Severity Index (PSI): Có 20 chỉ số, bao gồm tuổi, bệnh kèm theo, các triệu chứng thực thể và các chỉ số xét nghiệm. Trên cơ sở đó, bệnh nhân được phân loại vào một trong năm loại nguy cơ tử vong.

CURB-65: bao gồm 5 chỉ số: tình trạng ý thức – confusion (C); ure máu >7 mmol/L (U); nhịp thở - respiratory rate ≥30/min (R); huyết áp (blood pressure) tâm thu ≤90 mmHg hoặc tâm trương ≤60 mmHg (B); và tuổi ≥65. 0 điểm: điều trị tại nhà. 2 điểm: nhập viện. ≥3 điểm: cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU).

Điều trị kháng sinh:

Đối với những khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng. Những hướng dẫn của Mỹ luôn luôn hướng tới S. pneumoniae và các căn nguyên không điển hình. Các tài liệu hồi cứu đều cho rằng phương pháp tiếp cận này sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong.

Bệnh nhân được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch từ đầu có thể chuyển sang đường uống ngay khi họ ăn được và hấp thu được thuốc, có sự ổn định về huyết động và đang có sự cải thiện về lâm sàng.

Viêm phổi mắc phải cộng đồng thường điều trị trong 10-14 ngày, nhưng với liệu trình fluoroquinolon trong 5 ngày là vừa đủ với những trường hợp mắc viêm phổi không phức tạp. Liệu trình dài hơn áp dụng cho những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết, di căn hoặc nhiễm một loại virus đặc biệt và trong hầu hết trường hợp viêm phổi nặng.

Sốt và tăng bạch cầu thường diễn ra trong vòng từ 2-4 ngày. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tới ngày thứ 3 nên được đánh giá lại, hãy xem xét những chẩn đoán khác, sự kháng kháng sinh của căn nguyên gây bệnh, và khả năng dùng sai thuốc.

Biến chứng

Các biến chứng hay gặp của viêm phổi cộng đồng nặng bao gồm suy hô hấp, sốc và suy đa phủ tạng, rối loạn đông máu và đợt cấp của các bệnh đồng mắc. Nhiễm trùng di căn (ví dụ: áp xe não, viêm nội tâm mạc) hiếm khi xảy ra và cần phải lưu ý ngay lập tức.

Áp xe phổi có thể xảy ra liên quan tới sự hít phải vi khuẩn hoặc nhiễm khuẩn gây nên bởi một vi khuẩn đơn độc (ví dụ: MRSA (CA-MRSA) hoặc P. aeruginosa). Cần đặt dẫn lưu và dùng kháng sinh thích hợp.

Bất kì tràn dịch màng phổi đáng kể nào cũng đều nên được chọc dịch để chẩn đoán và điều trị. Nếu dịch có pH <7, glucose <2.2 mmol/L, và LDH >1000 U hoặc nếu như vi khuẩn được soi thấy hoặc nuôi cấy, dịch đó nên được dẫn lưu; dẫn lưu màng phổi là cần thiết.

Theo dõi

Những triệu chứng Xquang cần 4-12 tuần để mất đi. Bệnh nhân nên được tiêm vaccin cúm và phế cầu khi cần thiết.

Viêm phổi do thở máy

Vi sinh học

Các nguyên nhân bao gồm căn nguyên đa kháng thuốc và không đa kháng thuốc; sự nổi bật của căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào thời gian nằm viện vào thời điểm bị viêm nhiễm.

Bảng. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Bệnh nhân ngoại trú

Tiền sử khỏe mạnh và không điều trị kháng sinh trước đó 3 tháng

Macrolide [clarithromycin (500 mg 2 lần một ngày) hoặc azithromycin (500 mg một lần duy nhất, sau đó 250 mg ngày 1 lần)] hoặc

Doxycycline (100 mg uống 2 lần một ngày)

Có bệnh đồng mắc hoặc đã dùng kháng sinh trong 3 tháng trở lại đây: lựa chọn kháng sinh thay thế từ nhóm kháng sinh khác

Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg ngày 1 lần), gemifloxacin (320 mg ngày 1 lần), hoặc levofloxacin (750 mg ngày 1 lần)] hoặc

β-lactam [ưu tiên: amoxicillin liều cao(1 g ngày 3 lần) hoặc amoxicillin/ clavulanate (2g ngày 2 lần); thay thế: ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 lần), cefpodoxime (200 mg uống ngày 2 lần), hoặc cefuroxime (500 mg uống ngày 2 lần)] kết hợp macrolidea

Ở những nơi có tỉ lệ lớn phế cầu kháng macrolid ở mức cao, cân nhắc thay thế các thuốc ở trên với những bệnh nhân có bệnh đồng mắc.

Bệnh nhân nội trú, không nằm tại khoa hồi sức tích cực

Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần), gemifloxacin (320 mg uống ngày 1 lần), hoặc levofloxacin (750 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần)]

β-lactamcc [cefotaxime (1–2 g tiêm TM mỗi 8h), ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 lần), ampicillin (1–2 g tiêm TM mỗi 4–6h), hoặc ertapenem (1 g tiêm TM ngày 1 lần ở những bệnh nhân có chỉ định)] kết hợp macrolidedd [clarithromycin hoặc azithromycin uống (áp dụng tương tự ở trên với những bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh) hoặc tiêm TM azithromycin (1 g 1 lần duy nhất, sau đó 500 mg ngày 1 lần)]

Bệnh nhân nội trú, điều trị tại khoa hồi sức tích cực

β-lactamee [cefotaxime (1–2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h), ceftriaxone (2 g tiêmTM ngày 1 lần), hoặc ampicillin-sulbactam (2 g tiêm TM mỗi 8h)]

Azithromycin hoặc fluoroquinolone (tương tự như các bệnh nhân không nằm tại khoa HSTC)

Lưu ý đặc biệt

Nếu là phế cầu thì cân nhắc

β-lactam diệt phế cầu, Pseudomonas [piperacillin/tazobactam (4.5 g tiêm TM mỗi 6h), cefepime (1–2 g tiêm TM mỗi 12h), imipenem (500 mg tiêm RM mỗi 6h), hoặc meropenem (1 g tiêm TM mỗi 8h)] kết hợp với hoặc ciprofloxacin (400 mg tiêm TM mỗi 12h) hoặc levofloxacin (750 mg tiêm TM ngày 1 lần)

β-lactam (như trên) kết hợp aminoglycoside [amikacin (15 mg/kg ngày 1 lần) hoặc tobramycin (1.7 mg/kg ngày 1 lần)] kết hợp azithromycin

β-lactam (như trên)f kết hợp với aminoglycoside và fluoroquinolone diệt phế cầu

Nếu là viêm phổi CA- MRSA thì cân nhắc

Thêm linezolid (600 mg tiêm TM mỗi 12h) hoặc vancomycin (1 g tiêm TM mỗi 12h).

aDoxycycline (100 mg uống ngày 2 lần) thay thế cho macrolide.

bMICs >16 μg/mL trong 25% dùng đơn độc.

cFluoroquinolone nên được dùng với bệnh nhân dị ứng penicillin.

dDoxycycline (100 mg tiêm TM mỗi 12h) thay thế cho macrolide.

eVới bệnh nhân dị ứng, sử dụng fluoroquinolone và aztreonam (2 g tiêm TM mỗi 8h).

fVới bệnh nhân dị ứng penicillin, thay bằng aztreonam.

Viết tắt: CA-MRSA, viêm phổi mắc phải cộng đồng do tụ cầu vàng kháng methicillin.

Dịch tễ, nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng

Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ước tính từ 6-52 ca mỗi 100 bệnh nhân, với tỉ lệ gặp cao nhất trong 5 ngày đầu tiên thở máy.

Ba yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VAP là sự xâm nhập của các vi sinh vật gây bệnh vào miệng họng, hít phải các vi sinh vật gây bệnh vào đường hô hấp dưới, và sự tổn thương của cơ chế bảo vệ bình thường của người bệnh.

Các biểu hiện lâm sàng giống với các dạng viêm phổi khác.

Chẩn đoán

Việc áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng thường sẽ gây chẩn đoán quá mức bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy. Việc sử dụng nuôi cấy định lượng để phân biệt

giữa sự xâm nhập và viêm nhiễm thực sự qua việc xác định số lượng vi khuẩn có thể hữu ích; việc lấy mẫu chẩn đoán ở vị trí càng xa trên cây phế quản, kết quả sẽ càng chính xác.

Điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở

Xem Bảng đối với những lựa chọn được khuyến cáo cho việc điều trị theo kinh nghiệm bệnh việm phổi liên quan tới chăm sóc sức khỏe (HCAP).

Tỉ lệ tử vong cao hơn liên quan tới điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không hợp lý.

Điều trị kháng sinh phổ rộng nên được thay đổi khi căn nguyên được xác định.

Sự cải thiện lâm sàng, nếu có, thường rõ ràng trong vòng 48-72h đầu sau điều trị kháng sinh.

Thất bại trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy không phải hiếm gặp, đặc biệt là khi có vai trò của vi khuẩn kháng đa thuốc; MRSA (Tụ cầu vàng kháng methicillin) và P. aeruginosa là các nguyên nhân gây tỉ lệ điều trị thất bại cao.

Các biến chứng viêm phổi liên quan tới thở máy bao gồm thời gian thở máy kéo dài, thời gian điều trị ICU tăng, và viêm phổi hoại tử kết hợp xuất huyết phổi hoặc giãn phế quản. Viêm phổi liên quan thở máy có tỉ lệ tử vong cao.

Các chiến lược có hiệu quả trong việc ngăn chặc viêm phổi liên quan tới thở máy được liệt kê trong Bảng.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Ít được nghiên cứu hơn viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) thường có liên quan tới căng nguyên không phải đa kháng thuốc hơn. Các vi khuẩn kỵ khí có thể hay gặp hơn ở bệnh nhân không mắc VAP vì nguy cơ hít phải các vi sinh vật kích thước lớn cao hơn ở những bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.