Chọc dò tủy sống, nguyên lý nội khoa

2018-01-15 03:13 PM
Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi

Bác sĩ nội khoa thực hiện phần lớn các thủ thuật y tế, mặc dù chúng thuộc nhiều khía cạnh chuyên môn khác nhau. Bác sĩ nội khoa, y tá và các nhân viên y tế khác đều có thể lấy máu tĩnh mạch để làm test, làm khí máu , đặt nội khí quản và soi đại trạng sigma, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt ống xông dạ dày và thông niệu đạo. Nhiều thủ thuật sẽ ko được đề cập ở đây vì đòi hỏi cần nhiều kĩ năng trên lâm sàng để tránh xảy ra tai biến vì vậy ở đây chúng tôi đề cập kĩ hơn về những thủ thuật xâm nhập giúp cho chẩn đoán và điều trị như chọc dò màng phổi, tủy sống và màng bụng. Một vài thủ thuật cần được thực hiên bởi những bác sĩ chuyên khoa và những người có chứng chỉ, ví dụ như:

Dị ứng - Test dị ứng da, nội soi mũi họng.

Tim mạch - Test gắng sức, siêu âm tim, thông mạch vành, nong mạch, đặt stent, máy tạo nhịp, test điện sinh lý, cắt bỏ, cấy ghép máy khử rung.

Nội tiết - Sinh thiết tuyến giáp, nồng độ hoormoon tuyến giáp.

Tiêu hóa - nội soi cao và thấp, đo áp lực thực quản, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent, siêu âm nội soi, sinh thiết gan.

Huyết học/Ung bướu -sinh thiết tủy xương, ghép tế bào gốc, sinh thiết hạch bạch huyết, liệu pháp huyết tương tinh chế.

Hô hấp - đặt nội khí quản, máy thở, nội soi phế quản.

Thận - Sinh thiết thận, chạy thận nhân tạo.

Thấp khớp - Chọc hút dịch khớp.

Siêu âm, CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong các thủ thuật xâm nhập và sợi quang dẻo giúp xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn. Phần lớn những thủ thuật xâm nhập kể cả những thủ thuật đã đề cập ở trên đều phải có cam kết của bệnh nhân trước khi được thực hiện.

Đánh giá CSF là cần thiết nếu nghi ngờ có viêm màng não mủ, xuất huyết dưới nhện, u màng não, viêm màng não không do nhiễm trùng. Chống chỉ định tương đối của chọc dò tủy sống là có nhiễm trùng da ở vùng thắt lưng, thương tổn phần lớn tủy sống và thương tổn ở nội sọ. Bất kì xuất huyết ở tạng nào cũng nên chữa trị trước khi thực hiện chọc dò tủy sống để không xảy ra tụ máu ngoài màng cứng. Khi lượng tiểu cầu > 50,000/μL và INR < 1.5 thì nên thực hiện chọc dò tủy sống 1 cách thận trọng.

Chuẩn bị

Sử dụng thông thạo các dụng cụ là điều tiên quyết để thực hiện thủ thuật thành công. Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú hoặc có phù gai thị trên lâm sàng thì nên được chụp CT scan trước khi thực hiện chọc dò tủy sống

Tiến hành

Vị trí của bệnh nhân là điều rất quan trọng để thực hiện thủ thuật thành công. Có 2 vị trí có thể thực hiện: Tư thế nằm nghiêng và tư thế ngồi. Phần lớn thường thực hiện ở tư thế nằm nghiêng. Tư thế ngồi chỉ định ở những bệnh nhân bị béo phì. Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Còn với tư thế ngồi, bệnh nhân nên gập người về phía trước trên 1 cái bàn cạnh giường, đầu gác lên 2 tay đang khoanh.

Vị trí chọc dò tủy sống là ở dưới mức chóp tủy sống, kéo dài đến đốt sống L1-L2 ở người lớn. Do đó, có thể chọc dò ở khoảng gian đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5. Cần xác định gai chậu trước trên và vị trí các đốt sống.Sau đây sẽ mô tả ở trị L3-L4, các khoảng gian sườn khác tương tự. Chọc kim vào vị trí điểm giữa của khoảng gian sườn. Điểm chọc nên được đánh dấu trước bằng bút mực .Sau đó tiền hành sát trùng ở ngoài da. Kim nhỏ được dùng để gây tê da và mô dưới da.Chọc kim chọc tủy sống vuông góc với da tại điểm giữa, tiến vào từ từ. Rút kim ra từ từ như chọc kim tủy sống vào. Khi vào đến khoang tủy sẽ có cảm giác “hụt tay”. Trường hợp chọc trúng xương thì tiến hành rút ra và chọc lại chuyển hướng gần đuôi tủy hơn. Khi dịch não tủy chảy ra, áp lực mở có thể đo được. Nên đo ở tư thế nằm nghiêng nếu bệnh nhân đang ở tư thế ngồi thì cần đổi tư thế để đo. Sau khi đo áp lực mở, lấy dịch não tủy vào các ống nghiệm khác nhau để thực hiện các xét nghiệm. Mỗi ống nghiệm cần ít nhất 10-15 mL dịch não tủy.

Khi thu thập xong dịch não tủy, rút kim.

 Chọc dò tủy sống

Hình. Tư thế đúng của bệnh nhân là tư thế nằm nghiêng. Lưu ý vai hông phải thẳng, phần thân vuông góc với mặt giường.

Mẫu bệnh phẩm

Đánh giá dịch não tủy dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Nói chung, dịch não tủy nên luôn luôn được gửi tìm tế bào lạ, protein, glucose, và nuôi cấy vi khuẩn. Các chuyên ngành khác để xét nghiệm dịch não tủy bao gồm nuôi cấy virus, nuôi cấy nấm và vi khuẩn, VDRL, kháng nguyên cryptococcus, oligoclonal bands, và tế bào học.

Sau thủ thuật

Để giảm nguy cơ của đau đầu sau chọc tủy sống, bệnh nhân cần được hướng dẫn nằm ít nhất 3 h. Nếu đau đầu tiến triển, nghỉ ngơi tại giường, chuyền dịch, và thuốc giảm đau đường uống là rất hữu ích. Nếu có một đau đầu sau chọc khó chữa, bệnh nhân có thể có rò rỉ dịch não tủy dai dẳng. Trong trường hợp này, tham khảo ý kiến một bác sĩ gây mê nên được xem xét để dùng phương pháp “miếng vá máu (blood patch)”.

Bài xem nhiều nhất

Viêm cầu thận tiến triển nhanh, nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid

Tăng triglyceride máu đơn thuần: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm

Bệnh tủy sống: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Những chỉ điểm tương đối mức độ của sang thương gồm vị trí của mức cảm giác, nhóm tăng cảm đau ở phần trên của các rối loạn cảm giác cuối

Chọc dò màng phổi, nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối

Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục

Hội chứng SIADH: nguyên lý chẩn đoán và điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các nguyên nhân gây ra SIADH bao gồm các khối u, nhiễm trùng phổi, rối loạn hệ thần kinh trung ương, và thuốc

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh