- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa
Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa
Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bác sĩ nội khoa thực hiện phần lớn các thủ thuật y tế, mặc dù chúng thuộc nhiều khía cạnh chuyên môn khác nhau. Bác sĩ nội khoa, y tá và các nhân viên y tế khác đều có thể lấy máu tĩnh mạch để làm test, làm khí máu , đặt nội khí quản và soi đại trạng sigma, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt ống xông dạ dày và thông niệu đạo. Nhiều thủ thuật sẽ ko được đề cập ở đây vì đòi hỏi cần nhiều kĩ năng trên lâm sàng để tránh xảy ra tai biến vì vậy ở đây chúng tôi đề cập kĩ hơn về những thủ thuật xâm nhập giúp cho chẩn đoán và điều trị như chọc dò màng phổi, tủy sống và màng bụng. Một vài thủ thuật cần được thực hiên bởi những bác sĩ chuyên khoa và những người có chứng chỉ, ví dụ như:
Dị ứng - Test dị ứng da, nội soi mũi họng.
Tim mạch - Test gắng sức, siêu âm tim, thông mạch vành, nong mạch, đặt stent, máy tạo nhịp, test điện sinh lý, cắt bỏ, cấy ghép máy khử rung.
Nội tiết - Sinh thiết tuyến giáp, nồng độ hoormoon tuyến giáp.
Tiêu hóa - nội soi cao và thấp, đo áp lực thực quản, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent, siêu âm nội soi, sinh thiết gan.
Huyết học/Ung bướu -sinh thiết tủy xương, ghép tế bào gốc, sinh thiết hạch bạch huyết, liệu pháp huyết tương tinh chế.
Hô hấp - đặt nội khí quản, máy thở, nội soi phế quản.
Thận - Sinh thiết thận, chạy thận nhân tạo.
Thấp khớp - Chọc hút dịch khớp.
Siêu âm, CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong các thủ thuật xâm nhập và sợi quang dẻo giúp xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn. Phần lớn những thủ thuật xâm nhập kể cả những thủ thuật đã đề cập ở trên đều phải có cam kết của bệnh nhân trước khi được thực hiện.
Đánh giá CSF là cần thiết nếu nghi ngờ có viêm màng não mủ, xuất huyết dưới nhện, u màng não, viêm màng não không do nhiễm trùng. Chống chỉ định tương đối của chọc dò tủy sống là có nhiễm trùng da ở vùng thắt lưng, thương tổn phần lớn tủy sống và thương tổn ở nội sọ. Bất kì xuất huyết ở tạng nào cũng nên chữa trị trước khi thực hiện chọc dò tủy sống để không xảy ra tụ máu ngoài màng cứng. Khi lượng tiểu cầu > 50,000/μL và INR < 1.5 thì nên thực hiện chọc dò tủy sống 1 cách thận trọng.
Chuẩn bị
Sử dụng thông thạo các dụng cụ là điều tiên quyết để thực hiện thủ thuật thành công. Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú hoặc có phù gai thị trên lâm sàng thì nên được chụp CT scan trước khi thực hiện chọc dò tủy sống
Tiến hành
Vị trí của bệnh nhân là điều rất quan trọng để thực hiện thủ thuật thành công. Có 2 vị trí có thể thực hiện: Tư thế nằm nghiêng và tư thế ngồi. Phần lớn thường thực hiện ở tư thế nằm nghiêng. Tư thế ngồi chỉ định ở những bệnh nhân bị béo phì. Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.
Còn với tư thế ngồi, bệnh nhân nên gập người về phía trước trên 1 cái bàn cạnh giường, đầu gác lên 2 tay đang khoanh.
Vị trí chọc dò tủy sống là ở dưới mức chóp tủy sống, kéo dài đến đốt sống L1-L2 ở người lớn. Do đó, có thể chọc dò ở khoảng gian đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5. Cần xác định gai chậu trước trên và vị trí các đốt sống.Sau đây sẽ mô tả ở trị L3-L4, các khoảng gian sườn khác tương tự. Chọc kim vào vị trí điểm giữa của khoảng gian sườn. Điểm chọc nên được đánh dấu trước bằng bút mực .Sau đó tiền hành sát trùng ở ngoài da. Kim nhỏ được dùng để gây tê da và mô dưới da.Chọc kim chọc tủy sống vuông góc với da tại điểm giữa, tiến vào từ từ. Rút kim ra từ từ như chọc kim tủy sống vào. Khi vào đến khoang tủy sẽ có cảm giác “hụt tay”. Trường hợp chọc trúng xương thì tiến hành rút ra và chọc lại chuyển hướng gần đuôi tủy hơn. Khi dịch não tủy chảy ra, áp lực mở có thể đo được. Nên đo ở tư thế nằm nghiêng nếu bệnh nhân đang ở tư thế ngồi thì cần đổi tư thế để đo. Sau khi đo áp lực mở, lấy dịch não tủy vào các ống nghiệm khác nhau để thực hiện các xét nghiệm. Mỗi ống nghiệm cần ít nhất 10-15 mL dịch não tủy.
Khi thu thập xong dịch não tủy, rút kim.
Hình. Tư thế đúng của bệnh nhân là tư thế nằm nghiêng. Lưu ý vai hông phải thẳng, phần thân vuông góc với mặt giường.
Mẫu bệnh phẩm
Đánh giá dịch não tủy dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Nói chung, dịch não tủy nên luôn luôn được gửi tìm tế bào lạ, protein, glucose, và nuôi cấy vi khuẩn. Các chuyên ngành khác để xét nghiệm dịch não tủy bao gồm nuôi cấy virus, nuôi cấy nấm và vi khuẩn, VDRL, kháng nguyên cryptococcus, oligoclonal bands, và tế bào học.
Sau thủ thuật
Để giảm nguy cơ của đau đầu sau chọc tủy sống, bệnh nhân cần được hướng dẫn nằm ít nhất 3 h. Nếu đau đầu tiến triển, nghỉ ngơi tại giường, chuyền dịch, và thuốc giảm đau đường uống là rất hữu ích. Nếu có một đau đầu sau chọc khó chữa, bệnh nhân có thể có rò rỉ dịch não tủy dai dẳng. Trong trường hợp này, tham khảo ý kiến một bác sĩ gây mê nên được xem xét để dùng phương pháp “miếng vá máu (blood patch)”.
Bài viết cùng chuyên mục
Hen phế quản: nguyên lý nội khoa
Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.
Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.
Sốc: nguyên lý nội khoa
Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa
Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.
Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng
Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.
Đột quỵ: nguyên lý nội khoa
Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.
Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.
Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.
Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa
Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.
Các khối u ruột non
Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa
Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.
Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa
Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.
Điều trị đau: nguyên lý nội khoa
Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.
Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa
Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.
Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa
Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.
Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần
Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.
Các bất thường về thành phần nước tiểu
Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.
Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.
Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch
Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.
Sốt: nguyên lý nội khoa
Điểm định nhiệt vùng dưới đồi tăng, gây co mạch ngoại biên, Bệnh nhân cảm thấy lạnh do máu chuyển về cơ quan nội tạng. Cơ chế của sinh nhiệt giúp tăng nhiệt độ cơ thể.
Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat
Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.
Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.
Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.