Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

2018-02-20 02:01 PM

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Rối loạn giấc ngủ là một trong những vấn đề phổ biến nhất trên lâm sàng. Hơn một nửa dân số trưởng thành thỉnh thoảng bị rối loạn giấc ngủ và khoảng 50 - 70 triệu người Hoa Kỳ phải chống chọi với rối loạn giấc ngủ mạn tính.

Tiếp cận bệnh nhân

Bệnh nhân có thể phàn nàn về (1) khó bắt đầu hay duy trì giấc ngủ (insomnia); (2) buồn ngủ ngày quá mức, mệt mỏi hoặc kiệt sức; (3) các hành vi xảy ra trong lúc ngủ [mộng du, ngủ động mắt nhanh(REM) rối loạn về hành vi, cử động chân theo chu kì lúc ngủ, vv]; hoặc (4) rối loạn nhịp sinh học do mệt mỏi sau chuyến bay dài(jet lag), thay đổi công việc và hội chứng giấc ngủ đến trễ. Khai thác thói quen ngủ một cách cẩn thận và hỏi người ngủ cùng(vd: ngáy to, ngủ trong khi đang lái xe) là rất quan trọng cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân bị buồn ngủ ngày quá mức nên tránh lái xe cho đến khi đã đạt được hiệu quả điều trị.

Hoàn thành giai đoạn ngủ-làm việc-uống thuốc hằng ngày trong ít nhất 2 tuần thường đem lại hiệu quả. Thời gian làm việc và ngủ (gồm cả ngủ trưa và thức giấc về đêm) cũng như việc sử dụng thuốc và rượu, gồm cả caffein và thuốc ngủ nên được ghi chú lại hằng ngày. Theo dõi giấc ngủ ở phòng thí nghiệm khách quan là cần thiết để đánh giá các rối loạn đặc hiệu chẳng hạn ngưng thở khi ngủ và cơn ngủ kịch phát.

Chứng mất ngủ, hay ngủ không đủ giấc, có thể được chia thành khó bắt đầu giấc ngủ (sleep onset insomnia), thức giấc thường xuyên hay liên tục (sleep maintenance insomnia), thức dậy quá sớm (sleep offset insomnia), hay ngủ/mệt mỏi dai dẳng mặc dù ngủ đủ giấc (nonrestorative sleep). Mất ngủ kéo dài một hay vài đêm thì gọi là mất ngủ thoáng qua và thường là do stress hay những thay đổi trong thói quen ngủ hay môi trường sống (vd: jet lag). Mất ngủ ngắn hạn (short-term) kéo dài từ vài ngày đến 3 tuần; nó thường là do các stress kéo dài chẳng hạn như sau phẫu thuật hay mắc bệnh thời gian ngắn. Mất ngủ dài hạn (long-term (chronic)) kéo dài từ vài tháng đến vài năm và ngược với mất ngủ ngắn hạn, cần đánh giá cẩn thận các bệnh lí nền.

Mất ngủ dài hạn thường có dạng tăng và giảm dần(waxing and waning), với những đợt cấp tự phát hoặc do thuốc.

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng (Inadequate sleep hygiene) do một thói quen nào đó trước khi đi ngủ và/hoặc môi trường phòng ngủ không tốt cho giấc ngủ.

Thay vì dùng các loại thuốc ngủ, bệnh nhân nên cố gắng tránh các hoạt động gây stress trước khi ngủ, tạo môi trường phòng ngủ tốt cho giấc ngủ và tăng dần số lần đi ngủ bình thường.

Mất ngủ do điều chỉnh (mất ngủ cấp)

Mất ngủ cấp tính có thể xảy ra khi có sự thay đổi môi trường ngủ (vd: trong khách sạn lạ hay ở giường ngủ bệnh viện) hoặc trước hoặc sau một sự kiện quan trọng của cuộc đời hoặc do những lo lắng gây ra. Điều trị triệu chứng, bằng cách sử dụng thuốc ngủ không liên tục và giải quyết nguyên nhân nền.

Mất ngủ sinh lý tâm thần

Những bệnh nhân này luôn bận tâm với việc không thể ngủ đều đặn mỗi đêm. Trước khi đi ngủ, nên chú ý vệ sinh giấc ngủ (sleep hygiene) và điều chỉnh các hành vi không tốt, gây thức giấc. Liệu pháp hành vi là lựa chọn điều trị.

Các thuốc và dược phẩm

Caffeine là nguyên nhân dược lí phổ biến nhất gây mất ngủ. Rượu và nicotine cũng có thể gây ảnh hưởng giấc ngủ, mặc dù sự thật là nhiều bệnh nhân dùng chúng để thư giãn và kích thích ngủ. Một số thuốc kê đơn bao gồm chống trầm cảm, thuốc có tác dụng giống giao cảm và glucocorticoids có thể gây mất ngủ. Ngoài ra, mất ngủ có thể trở lại(rebound) nặng do ngưng thuốc ngủ đột ngột, đặc biệt là sau khi sử dụng với liều cao benzodiazepine có thời gian nửa đời ngắn. Vì lí do này, liều dùng thuốc ngủ nên từ thấp đến trung bình, khi ngưng nên giảm liều từ từ.

Các rối loạn vận động

Bệnh nhân bị hội chứng chân không yên (RLS) phàn nàn về loạn cảm giác dạng kiến bò sâu trong bắp chân hay bàn chân gây ra cảm giác muốn di chuyển chân bị ảnh hưởng; triệu chứng thường nặng hơn về đêm. Thiếu sắt và suy thận có thể gây ra RLS thứ phát. Một phần ba bệnh nhân có các thành viên trong gia đình cũng bị ảnh hưởng. Điều trị bằng các thuốc đồng vận dopamin (pramipexole 0.25-0.5mg hằng ngày lúc 8p.m. hay ropinirole 0.5-4.0mg hằng ngày lúc 8p.m.). Cử động chân theo chu kì khi ngủ (PLMS) bao gồm sự duỗi ra rập khuôn của ngón cái và gấp về mặt mu của bàn chân lặp lại mỗi 20-40s trong giấc ngủ không động mắt nhanh (non-REM). Lựa chọn điều trị bao gồm các thuốc đồng vận dopamin hoặc benzodiazepines.

Các rối loạn thần kinh khác

Rất nhiều các rối loạn thần kinh gây ra rối loạn giấc ngủ thông qua các cơ chế gián tiếp, không đặc hiệu (vd: đau cổ hay đau lưng) hay do sự suy yếu các cấu trúc thần kinh trung ương liên quan đến việc tạo và điều hòa giấc ngủ. các rối loạn phổ biến đáng cân nhắc bao gồm chứng sa sút trí tuệ(dementia) do bất cứ nguyên nhân nào, động kinh, bệnh Parkinson và đau nửa đầu

Các rối loạn tâm thần

Khoảng 80% bệnh nhân bị rối loạn tâm thần có phàn nàn về rối loạn giấc ngủ. Các nguyên nhân nền có thể là trầm cảm, hưng cảm, lo lắng hoặc tâm thần phân liệt.

Các bệnh lí nội khoa

Trong bệnh hen, sự biến đổi kháng lực đường thở hằng ngày gây tăng mạnh các triệu chứng hen về đêm, đặc biệt là lúc ngủ. Điều trị hen bằng các thuốc chứa theophylline, đồng vận adrenergic, hay glucocorticoids có thể gây rối loạn giấc ngủ một cách độc lập. Glucocorticoids hít không gây rối loạn giấc ngủ có thể là một sự thay thế hữu ích cho các loại thuốc uống. Thiếu máu cơ tim cũng gây rối loạn giấc ngủ; tình trạng thiếu máu cơ tim có thể do tăng trương lực giao cảm do hậu quả của ngưng thở khi ngủ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về các cơn ác mộng hay các giấc mơ sống động. Khó thở kịch phát về đêm có thể xảy ra do thiếu máu cơ tim gây ra sung huyết phổi làm nặng lên bởi tư thế nằm. Bệnh COPD, xơ hóa kén, cường giáp, mãn kinh, trào ngược dạ dày thực quản, suy thận mạn và suy gan cũng là các nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ.

Điều trị chứng mất ngủ không có nguyên nhân rõ ràng

Mất ngủ nguyên phát là một chẩn đoán loại trừ.

Điều trị chủ yếu là các liệu pháp hành vi với các tình trạng lo lắng và suy nghĩ tiêu cực; liệu pháp dùng thuốc và/hoặc tâm thần cho các rối loạn tâm trạng/lo âu; nhấn mạnh việc thực hiện tốt vệ sinh giấc ngủ; dùng thuốc ngủ không liên tục(intermittent) cho các đợt mất ngủ cấp • Liệu pháp nhận thức cần nhấn mạnh việc hiểu về giấc ngủ bình thường, nhịp sinh học, sử sụng liệu pháp ánh sáng và hình ảnh để ngăn chặn các suy nghĩ không mong muốn.

Cải thiện hành vi bao gồm giới hạn giờ đi ngủ, xây dựng kế hoạch, và tạo môi trường phòng ngủ cẩn thận.

Sử dụng đồng vận receptor benzodiazepine nửa đời ngắn một cách khôn ngoan có thể đem lại hiệu quả; các thuốc gồm zaleplon (5-20 mg), zolpidem (5-10 mg), triazolam (0.125-0.25 mg), eszopiclone (1-3 mg). Sử dụng tối đa 2-4 tuần cho mất ngủ ngắn hạn hoặc k liên tục cho mất ngủ dài hạn.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Nhiễm phóng xạ cấp

Tương tác phóng xạ với hạt nhân có thể gây ion hóa và hình thành các gốc tự do gây tổn thương mô do phá vỡ liên kết hóa học và cấu trúc phân tử, bao gồm DNA.

Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa

Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.

Béo phì: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế.

Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.

Thiếu máu: nguyên lý nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.

Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.