Chứng mất ngủ, nguyên lý nội khoa

Rối loạn giấc ngủ là một trong những vấn đề phổ biến nhất trên lâm sàng. Hơn một nửa dân số trưởng thành thỉnh thoảng bị rối loạn giấc ngủ và khoảng 50 - 70 triệu người Hoa Kỳ phải chống chọi với rối loạn giấc ngủ mạn tính.

Tiếp cận bệnh nhân

Bệnh nhân có thể phàn nàn về (1) khó bắt đầu hay duy trì giấc ngủ (insomnia); (2) buồn ngủ ngày quá mức, mệt mỏi hoặc kiệt sức; (3) các hành vi xảy ra trong lúc ngủ [mộng du, ngủ động mắt nhanh(REM) rối loạn về hành vi, cử động chân theo chu kì lúc ngủ, vv]; hoặc (4) rối loạn nhịp sinh học do mệt mỏi sau chuyến bay dài(jet lag), thay đổi công việc và hội chứng giấc ngủ đến trễ. Khai thác thói quen ngủ một cách cẩn thận và hỏi người ngủ cùng(vd: ngáy to, ngủ trong khi đang lái xe) là rất quan trọng cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân bị buồn ngủ ngày quá mức nên tránh lái xe cho đến khi đã đạt được hiệu quả điều trị.

Hoàn thành giai đoạn ngủ-làm việc-uống thuốc hằng ngày trong ít nhất 2 tuần thường đem lại hiệu quả. Thời gian làm việc và ngủ (gồm cả ngủ trưa và thức giấc về đêm) cũng như việc sử dụng thuốc và rượu, gồm cả caffein và thuốc ngủ nên được ghi chú lại hằng ngày. Theo dõi giấc ngủ ở phòng thí nghiệm khách quan là cần thiết để đánh giá các rối loạn đặc hiệu chẳng hạn ngưng thở khi ngủ và cơn ngủ kịch phát.

Chứng mất ngủ, hay ngủ không đủ giấc, có thể được chia thành khó bắt đầu giấc ngủ (sleep onset insomnia), thức giấc thường xuyên hay liên tục (sleep maintenance insomnia), thức dậy quá sớm (sleep offset insomnia), hay ngủ/mệt mỏi dai dẳng mặc dù ngủ đủ giấc (nonrestorative sleep). Mất ngủ kéo dài một hay vài đêm thì gọi là mất ngủ thoáng qua và thường là do stress hay những thay đổi trong thói quen ngủ hay môi trường sống (vd: jet lag). Mất ngủ ngắn hạn (short-term) kéo dài từ vài ngày đến 3 tuần; nó thường là do các stress kéo dài chẳng hạn như sau phẫu thuật hay mắc bệnh thời gian ngắn. Mất ngủ dài hạn (long-term (chronic)) kéo dài từ vài tháng đến vài năm và ngược với mất ngủ ngắn hạn, cần đánh giá cẩn thận các bệnh lí nền.

Mất ngủ dài hạn thường có dạng tăng và giảm dần(waxing and waning), với những đợt cấp tự phát hoặc do thuốc.

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng (Inadequate sleep hygiene) do một thói quen nào đó trước khi đi ngủ và/hoặc môi trường phòng ngủ không tốt cho giấc ngủ.

Thay vì dùng các loại thuốc ngủ, bệnh nhân nên cố gắng tránh các hoạt động gây stress trước khi ngủ, tạo môi trường phòng ngủ tốt cho giấc ngủ và tăng dần số lần đi ngủ bình thường.

Mất ngủ do điều chỉnh (mất ngủ cấp)

Mất ngủ cấp tính có thể xảy ra khi có sự thay đổi môi trường ngủ (vd: trong khách sạn lạ hay ở giường ngủ bệnh viện) hoặc trước hoặc sau một sự kiện quan trọng của cuộc đời hoặc do những lo lắng gây ra. Điều trị triệu chứng, bằng cách sử dụng thuốc ngủ không liên tục và giải quyết nguyên nhân nền.

Mất ngủ sinh lý tâm thần

Những bệnh nhân này luôn bận tâm với việc không thể ngủ đều đặn mỗi đêm. Trước khi đi ngủ, nên chú ý vệ sinh giấc ngủ (sleep hygiene) và điều chỉnh các hành vi không tốt, gây thức giấc. Liệu pháp hành vi là lựa chọn điều trị.

Các thuốc và dược phẩm

Caffeine là nguyên nhân dược lí phổ biến nhất gây mất ngủ. Rượu và nicotine cũng có thể gây ảnh hưởng giấc ngủ, mặc dù sự thật là nhiều bệnh nhân dùng chúng để thư giãn và kích thích ngủ. Một số thuốc kê đơn bao gồm chống trầm cảm, thuốc có tác dụng giống giao cảm và glucocorticoids có thể gây mất ngủ. Ngoài ra, mất ngủ có thể trở lại(rebound) nặng do ngưng thuốc ngủ đột ngột, đặc biệt là sau khi sử dụng với liều cao benzodiazepine có thời gian nửa đời ngắn. Vì lí do này, liều dùng thuốc ngủ nên từ thấp đến trung bình, khi ngưng nên giảm liều từ từ.

Các rối loạn vận động

Bệnh nhân bị hội chứng chân không yên (RLS) phàn nàn về loạn cảm giác dạng kiến bò sâu trong bắp chân hay bàn chân gây ra cảm giác muốn di chuyển chân bị ảnh hưởng; triệu chứng thường nặng hơn về đêm. Thiếu sắt và suy thận có thể gây ra RLS thứ phát. Một phần ba bệnh nhân có các thành viên trong gia đình cũng bị ảnh hưởng. Điều trị bằng các thuốc đồng vận dopamin (pramipexole 0.25-0.5mg hằng ngày lúc 8p.m. hay ropinirole 0.5-4.0mg hằng ngày lúc 8p.m.). Cử động chân theo chu kì khi ngủ (PLMS) bao gồm sự duỗi ra rập khuôn của ngón cái và gấp về mặt mu của bàn chân lặp lại mỗi 20-40s trong giấc ngủ không động mắt nhanh (non-REM). Lựa chọn điều trị bao gồm các thuốc đồng vận dopamin hoặc benzodiazepines.

Các rối loạn thần kinh khác

Rất nhiều các rối loạn thần kinh gây ra rối loạn giấc ngủ thông qua các cơ chế gián tiếp, không đặc hiệu (vd: đau cổ hay đau lưng) hay do sự suy yếu các cấu trúc thần kinh trung ương liên quan đến việc tạo và điều hòa giấc ngủ. các rối loạn phổ biến đáng cân nhắc bao gồm chứng sa sút trí tuệ(dementia) do bất cứ nguyên nhân nào, động kinh, bệnh Parkinson và đau nửa đầu

Các rối loạn tâm thần

Khoảng 80% bệnh nhân bị rối loạn tâm thần có phàn nàn về rối loạn giấc ngủ. Các nguyên nhân nền có thể là trầm cảm, hưng cảm, lo lắng hoặc tâm thần phân liệt.

Các bệnh lí nội khoa

Trong bệnh hen, sự biến đổi kháng lực đường thở hằng ngày gây tăng mạnh các triệu chứng hen về đêm, đặc biệt là lúc ngủ. Điều trị hen bằng các thuốc chứa theophylline, đồng vận adrenergic, hay glucocorticoids có thể gây rối loạn giấc ngủ một cách độc lập. Glucocorticoids hít không gây rối loạn giấc ngủ có thể là một sự thay thế hữu ích cho các loại thuốc uống. Thiếu máu cơ tim cũng gây rối loạn giấc ngủ; tình trạng thiếu máu cơ tim có thể do tăng trương lực giao cảm do hậu quả của ngưng thở khi ngủ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về các cơn ác mộng hay các giấc mơ sống động. Khó thở kịch phát về đêm có thể xảy ra do thiếu máu cơ tim gây ra sung huyết phổi làm nặng lên bởi tư thế nằm. Bệnh COPD, xơ hóa kén, cường giáp, mãn kinh, trào ngược dạ dày thực quản, suy thận mạn và suy gan cũng là các nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ.

Điều trị chứng mất ngủ không có nguyên nhân rõ ràng

Mất ngủ nguyên phát là một chẩn đoán loại trừ.

Điều trị chủ yếu là các liệu pháp hành vi với các tình trạng lo lắng và suy nghĩ tiêu cực; liệu pháp dùng thuốc và/hoặc tâm thần cho các rối loạn tâm trạng/lo âu; nhấn mạnh việc thực hiện tốt vệ sinh giấc ngủ; dùng thuốc ngủ không liên tục(intermittent) cho các đợt mất ngủ cấp • Liệu pháp nhận thức cần nhấn mạnh việc hiểu về giấc ngủ bình thường, nhịp sinh học, sử sụng liệu pháp ánh sáng và hình ảnh để ngăn chặn các suy nghĩ không mong muốn.

Cải thiện hành vi bao gồm giới hạn giờ đi ngủ, xây dựng kế hoạch, và tạo môi trường phòng ngủ cẩn thận.

Sử dụng đồng vận receptor benzodiazepine nửa đời ngắn một cách khôn ngoan có thể đem lại hiệu quả; các thuốc gồm zaleplon (5-20 mg), zolpidem (5-10 mg), triazolam (0.125-0.25 mg), eszopiclone (1-3 mg). Sử dụng tối đa 2-4 tuần cho mất ngủ ngắn hạn hoặc k liên tục cho mất ngủ dài hạn.