Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán

Tràn dịch màng phổi (TDMP) được định nghĩa khi có sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể từ sự tăng tạo dịch màng phổi từ kẽ phổi, màng phổi lá thành, hoặc khoang màng bụng, hoặc sự giảm dẫn lưu dịch màng phổi bởi hệ bạch huyết màng phổi lá thành.

Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu, và dịch tiết, gây nên bởi tác động tại chỗ lên sự tạo thành dịch màng phổi và tái hấp thu. Nguyên nhân thường gặp của dịch thấm là suy tim trái, xơ gan, và hội chứng thận hư.

Nguyên thân thường gặp dịch tiết bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, bệnh ác tính, nhiễm virus và nhồi máu phổi. Danh sách các nguyên nhân cụ thể hơn về dịch tiết hay dịch thấm được trình bày tại Bảng. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung được chỉ định trong tràn dịch màng phổi dịch tiết để xác định nguyên nhân gây bệnh khu trú.

Dịch tiết đáp ứng ít nhất một trong số ba tiêu chuẩn sau: tỉ số protein dịch/huyết thanh cao (>0.5), LDH dịch màng phổi cao hơn hai phần ba giới hạn trên ngưỡng bình thường của LDH huyết thanh, hoặc tỉ số LDH màng phổi/huyết thanh >0,6. Dịch thấm thường không có bất kì tiêu chuẩn nào trong số 3 tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này đã chẩn đoán sai khoảng 25% số ca dịch thấm thành dịch tiết. Đối với tràn dịch dịch tiết, dịch màng phổi nên được đánh giá cả pH, glucose, số lượng bạch cầu cùng với các xét nghiệm vi sinh, tế bào học và amylase. Một sơ đồ để xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi được thể hiện trong Hình.

Một nhóm các loại tràn dịch màng phổi hay gặp được mô tả theo các nhóm sau đây.

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

Tràn dịch màng phổi dịch thấm do suy tim trái thường là cả 2 bên; nếu ở 1 bên thì tràn dịch màng phổi phải hay gặp hơn bên trái. Chọc dò dịch màng phổi không phải lúc nào cũng được chỉ định để xác định bản chất dịch thấm của dịch màng phổi trong trường hợp bị suy tim sung huyết; tuy nhiên, nếu không ước lượng được lượng dịch, nếu bệnh nhân sốt, hoặc nếu đau ngực kiểu màng phổi thì chọc dịch màng phổi nên được cân nhắc. N-terminal probrain natriuretic peptide trong dịch màng phổi (NT-proBNP) >1500 pg/mL là gợi ý tràn dịch do suy tim sung huyết.

Tràn dịch màng phổi cận phổi/tràn mủ màng phổi

Tràn dịch màng phổi cận phổi là dịch tiết do tình trạng nhiễm khuẩn phổi kế cận gây nên, bao gồm viêm phổi và áp xe phổi. Trong nhóm nhiễm khuẩn phổi, sự có mặt của dịch màng phổi tự do được mô tả trên phim xquang, CT hoặc siêu âm ở tư thế nằm nghiêng. Nếu dịch màng phổi chứa mủ, người ta gọi là tràn mủ màng phổi.

Việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực để xử trí tràn dịch cận phổi được chỉ định nếu có bất kì điều kiện sau (theo tầm quan trọng giảm dần): (1) dịch mủ lớn, (2) nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi dương tính, (3) glucose dịch màng phổi <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), (4) pH dịch màng phổi <7.20, hoặc (5) dịch màng phổi tạo vách ngăn.

Nếu ống dẫn lưu không loại bỏ hoàn toàn dịch màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết (chứa 10 mg chất hoạt hóa plasminogen) có thể được bơm qua ống, hoặc mở màng phổi có thể được chỉ định để bóc dính. Nếu các phương pháp trên vẫn không hiệu quả, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

Tràn dịch màng phổi ác tính

Ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các khối u thường gây dịch màng phổi ác tính gồm ung thư phổi, ung thư ngực và u lympho. Glucose dịch màng phổi có thể giảm đáng kể. Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường giúp chẩn đoán. Nếu tế bào học dịch dẫn lưu âm tính, mở màng phổi nên được cân nhắc. Chọc dò dịch màng phổi giúp giảm nhẹ triệu chứng khó thở. Nếu dịch tái phát, gây dính màng phổi cần được thực hiện qua nội soi hoặc bằng cách đưa ống vào khoang khoang màng phổi cùng chất gây dính, như doxycycline, qua ống dẫn lưu; hoặc có thể thay thế bằng catheter cỡ nhỏ.

Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

1. Suy tim sung huyết

2. Xơ gan

3. Nhồi máu phổi

4. Hội chứng thận hư

5. Lọc màng bụng

6. Tắc tĩnh mạch chủ trên

7. Phù niêm

8. Bệnh thận-phổi

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

1. Các bệnh về u tăng sinh

a. U di căn

b. U trung biểu mô

2. Bệnh viêm nhiễm

a. Nhiễm vi khuẩn

b. Lao

c. Nhiễm nấm

d. Nhiễm nấm

e. Nhiễm kí sinh trùng

3. Nhồi máu phổi

4. Bệnh dạ dày-ruột

a. Lỗ rò thực quản

b. Bệnh về tụy

c. Áp xe trong ổ bụng

d. Thoát vị hoành

e. Sau phẫu thuật ổ bụng

f. Tiêm xơ búi mạch qua nội soi

g. Sau ghép gan

5. Các bệnh về collagen-mạch máu

a. Viêm màng phổi dạng thấp

b. SLE

c. Lupus do thuốc

d. Bệnh về hạch bạch huyết tăng sinh miễn dịch

e. Hội chứng Sjögren

f. U hạt tăng sinh có viêm đa mạc (u hạt Wegener)

g. Hội chứng Churg-Strauss

6. Hậu phẫu bắc cầu động mạch vành

7. Nhiễm amiăng

8. Sarcoidosis

9. Tăng Ure máu

10. Hội chứng Meigs

11. Hội chứng mắt vàng

12. Bệnh màng phổi do thuốc

a. Nitrofurantoin

b. Dantrolene

c. Methysergide

d. Bromocriptine

e. Procarbazine

f. Amiodarone

g. Dasatinib

13. Bóng khí ở phổi

14. Xạ trị

15. Hội chứng sau tổn thương tim

16. Tràn máu màng phổi

17. Chấn thương sau can thiệp y tế

18. Hội chứng tăng kích thích buồng trứng

19. Bệnh màng tim

20. Tràn dưỡng chấp màng phổi

Tràn dịch màng phổi do nhổi máu phổi

Tràn dịch màng phổi trong trường hợp nhồi máu phổi thường là dịch tiết nhưng cũng có thể là dịch thấm. Sự hiện diện của dịch màng phổi không làm thay đổi phương pháp điều trị chuẩn đối với nhồi máu phổi. Nếu dịch tăng lên trong khi điều trị chống đông, cơ chế có thể là do nhồi máu tái phát, tràn máu màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi.

Lao màng phổi

Thường do nhiễm lao nguyên phát, tràn dịch màng phổi do lao có tính chất dịch tiết với ưu thế lympho bào. Nồng độ các marker lao khá cao trong dịch màng phổi, như adenosine deaminase và interferon γ. Nuôi cấy mycobacterium từ dịch màng phổi (khả năng dương tính thấp) hoặc sinh thiết màng phổi (tỉ lệ dương tính cao hơn với kim sinh thiết hoặc nội soi màng phổi) có thể giúp khẳng định chẩn đoán. Mặc dù lao màng phổi có thể tự hết mà không điều trị, tuy nhiên lao hoạt động có thể phát triển sau nhiều năm nếu như không được điều trị bằng thuốc chống lao.

Hình. Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi thứ phát sau nhiễm vi rút

Có khoảng 20% số ca tràn dịch dịch tiết không đưa ra được chẩn đoán, trong đó nguyên nhân do virus chiếm số lượng lớn. Tràn dịch màng phổi do virus thường tự hết.

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp có thể gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Dịch có thể xuất hiện trước các triệu chứng điển hình. Glucose và pH dịch màng phổi thường rất thấp. Bệnh hay gặp ở nam giới.

Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp

Đây là loại tràn dịch màng phổi dịch tiết với dịch trắng như sữa và nồng độ triglyceride tăng cao (>1.2 mmol/L hoặc >110 mg/dL). Nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương ống ngực và u trung thất. Đặt ống dẫn lưu màng phổi thường được chỉ định, và việc dùng octreotide có thể đem lại lợi ích.

Dẫn lưu màng phổi trong thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng.

Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi thường có nguyên nhân do chấn thương; bên cạnh đó còn do vỡ mạch máu và khối u. Khi chọc dò màng phổi ra dịch màu đỏ máu thì nên làm xét nghiệm hematocrit. Nếu hemtocrit dịch màng phổi >50% hematocrit máu trong cơ thể thì có tràn máu màng phổi. Mở màng phổi dẫn lưu được chỉ định. Nếu dẫn lưu máu màng phổi >200 mL/h, phẫu thuật can thiệp cần phải được thực hiện.