- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa
Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa
Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán
Tràn dịch màng phổi (TDMP) được định nghĩa khi có sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể từ sự tăng tạo dịch màng phổi từ kẽ phổi, màng phổi lá thành, hoặc khoang màng bụng, hoặc sự giảm dẫn lưu dịch màng phổi bởi hệ bạch huyết màng phổi lá thành.
Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu, và dịch tiết, gây nên bởi tác động tại chỗ lên sự tạo thành dịch màng phổi và tái hấp thu. Nguyên nhân thường gặp của dịch thấm là suy tim trái, xơ gan, và hội chứng thận hư.
Nguyên thân thường gặp dịch tiết bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, bệnh ác tính, nhiễm virus và nhồi máu phổi. Danh sách các nguyên nhân cụ thể hơn về dịch tiết hay dịch thấm được trình bày tại Bảng. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung được chỉ định trong tràn dịch màng phổi dịch tiết để xác định nguyên nhân gây bệnh khu trú.
Dịch tiết đáp ứng ít nhất một trong số ba tiêu chuẩn sau: tỉ số protein dịch/huyết thanh cao (>0.5), LDH dịch màng phổi cao hơn hai phần ba giới hạn trên ngưỡng bình thường của LDH huyết thanh, hoặc tỉ số LDH màng phổi/huyết thanh >0,6. Dịch thấm thường không có bất kì tiêu chuẩn nào trong số 3 tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này đã chẩn đoán sai khoảng 25% số ca dịch thấm thành dịch tiết. Đối với tràn dịch dịch tiết, dịch màng phổi nên được đánh giá cả pH, glucose, số lượng bạch cầu cùng với các xét nghiệm vi sinh, tế bào học và amylase. Một sơ đồ để xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi được thể hiện trong Hình.
Một nhóm các loại tràn dịch màng phổi hay gặp được mô tả theo các nhóm sau đây.
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Tràn dịch màng phổi dịch thấm do suy tim trái thường là cả 2 bên; nếu ở 1 bên thì tràn dịch màng phổi phải hay gặp hơn bên trái. Chọc dò dịch màng phổi không phải lúc nào cũng được chỉ định để xác định bản chất dịch thấm của dịch màng phổi trong trường hợp bị suy tim sung huyết; tuy nhiên, nếu không ước lượng được lượng dịch, nếu bệnh nhân sốt, hoặc nếu đau ngực kiểu màng phổi thì chọc dịch màng phổi nên được cân nhắc. N-terminal probrain natriuretic peptide trong dịch màng phổi (NT-proBNP) >1500 pg/mL là gợi ý tràn dịch do suy tim sung huyết.
Tràn dịch màng phổi cận phổi/tràn mủ màng phổi
Tràn dịch màng phổi cận phổi là dịch tiết do tình trạng nhiễm khuẩn phổi kế cận gây nên, bao gồm viêm phổi và áp xe phổi. Trong nhóm nhiễm khuẩn phổi, sự có mặt của dịch màng phổi tự do được mô tả trên phim xquang, CT hoặc siêu âm ở tư thế nằm nghiêng. Nếu dịch màng phổi chứa mủ, người ta gọi là tràn mủ màng phổi.
Việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực để xử trí tràn dịch cận phổi được chỉ định nếu có bất kì điều kiện sau (theo tầm quan trọng giảm dần): (1) dịch mủ lớn, (2) nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi dương tính, (3) glucose dịch màng phổi <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), (4) pH dịch màng phổi <7.20, hoặc (5) dịch màng phổi tạo vách ngăn.
Nếu ống dẫn lưu không loại bỏ hoàn toàn dịch màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết (chứa 10 mg chất hoạt hóa plasminogen) có thể được bơm qua ống, hoặc mở màng phổi có thể được chỉ định để bóc dính. Nếu các phương pháp trên vẫn không hiệu quả, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các khối u thường gây dịch màng phổi ác tính gồm ung thư phổi, ung thư ngực và u lympho. Glucose dịch màng phổi có thể giảm đáng kể. Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường giúp chẩn đoán. Nếu tế bào học dịch dẫn lưu âm tính, mở màng phổi nên được cân nhắc. Chọc dò dịch màng phổi giúp giảm nhẹ triệu chứng khó thở. Nếu dịch tái phát, gây dính màng phổi cần được thực hiện qua nội soi hoặc bằng cách đưa ống vào khoang khoang màng phổi cùng chất gây dính, như doxycycline, qua ống dẫn lưu; hoặc có thể thay thế bằng catheter cỡ nhỏ.
Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
1. Suy tim sung huyết
2. Xơ gan
3. Nhồi máu phổi
4. Hội chứng thận hư
5. Lọc màng bụng
6. Tắc tĩnh mạch chủ trên
7. Phù niêm
8. Bệnh thận-phổi
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
1. Các bệnh về u tăng sinh
a. U di căn
b. U trung biểu mô
2. Bệnh viêm nhiễm
a. Nhiễm vi khuẩn
b. Lao
c. Nhiễm nấm
d. Nhiễm nấm
e. Nhiễm kí sinh trùng
3. Nhồi máu phổi
4. Bệnh dạ dày-ruột
a. Lỗ rò thực quản
b. Bệnh về tụy
c. Áp xe trong ổ bụng
d. Thoát vị hoành
e. Sau phẫu thuật ổ bụng
f. Tiêm xơ búi mạch qua nội soi
g. Sau ghép gan
5. Các bệnh về collagen-mạch máu
a. Viêm màng phổi dạng thấp
b. SLE
c. Lupus do thuốc
d. Bệnh về hạch bạch huyết tăng sinh miễn dịch
e. Hội chứng Sjögren
f. U hạt tăng sinh có viêm đa mạc (u hạt Wegener)
g. Hội chứng Churg-Strauss
6. Hậu phẫu bắc cầu động mạch vành
7. Nhiễm amiăng
8. Sarcoidosis
9. Tăng Ure máu
10. Hội chứng Meigs
11. Hội chứng mắt vàng
12. Bệnh màng phổi do thuốc
a. Nitrofurantoin
b. Dantrolene
c. Methysergide
d. Bromocriptine
e. Procarbazine
f. Amiodarone
g. Dasatinib
13. Bóng khí ở phổi
14. Xạ trị
15. Hội chứng sau tổn thương tim
16. Tràn máu màng phổi
17. Chấn thương sau can thiệp y tế
18. Hội chứng tăng kích thích buồng trứng
19. Bệnh màng tim
20. Tràn dưỡng chấp màng phổi
Tràn dịch màng phổi do nhổi máu phổi
Tràn dịch màng phổi trong trường hợp nhồi máu phổi thường là dịch tiết nhưng cũng có thể là dịch thấm. Sự hiện diện của dịch màng phổi không làm thay đổi phương pháp điều trị chuẩn đối với nhồi máu phổi. Nếu dịch tăng lên trong khi điều trị chống đông, cơ chế có thể là do nhồi máu tái phát, tràn máu màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi.
Lao màng phổi
Thường do nhiễm lao nguyên phát, tràn dịch màng phổi do lao có tính chất dịch tiết với ưu thế lympho bào. Nồng độ các marker lao khá cao trong dịch màng phổi, như adenosine deaminase và interferon γ. Nuôi cấy mycobacterium từ dịch màng phổi (khả năng dương tính thấp) hoặc sinh thiết màng phổi (tỉ lệ dương tính cao hơn với kim sinh thiết hoặc nội soi màng phổi) có thể giúp khẳng định chẩn đoán. Mặc dù lao màng phổi có thể tự hết mà không điều trị, tuy nhiên lao hoạt động có thể phát triển sau nhiều năm nếu như không được điều trị bằng thuốc chống lao.
Hình. Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thứ phát sau nhiễm vi rút
Có khoảng 20% số ca tràn dịch dịch tiết không đưa ra được chẩn đoán, trong đó nguyên nhân do virus chiếm số lượng lớn. Tràn dịch màng phổi do virus thường tự hết.
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp có thể gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Dịch có thể xuất hiện trước các triệu chứng điển hình. Glucose và pH dịch màng phổi thường rất thấp. Bệnh hay gặp ở nam giới.
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
Đây là loại tràn dịch màng phổi dịch tiết với dịch trắng như sữa và nồng độ triglyceride tăng cao (>1.2 mmol/L hoặc >110 mg/dL). Nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương ống ngực và u trung thất. Đặt ống dẫn lưu màng phổi thường được chỉ định, và việc dùng octreotide có thể đem lại lợi ích.
Dẫn lưu màng phổi trong thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng.
Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi thường có nguyên nhân do chấn thương; bên cạnh đó còn do vỡ mạch máu và khối u. Khi chọc dò màng phổi ra dịch màu đỏ máu thì nên làm xét nghiệm hematocrit. Nếu hemtocrit dịch màng phổi >50% hematocrit máu trong cơ thể thì có tràn máu màng phổi. Mở màng phổi dẫn lưu được chỉ định. Nếu dẫn lưu máu màng phổi >200 mL/h, phẫu thuật can thiệp cần phải được thực hiện.
Bài viết cùng chuyên mục
Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ
Amiodarone: thuốc gây bất thường chức năng tuyến giáp
Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao.
Ung thư thận: nguyên lý nội khoa
Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.
Chất độc hóa học làm dộp da
Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.
U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng
Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch
Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.
Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.
Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa
Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.
Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên
Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.
Suy tim: nguyên lý nội khoa
X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.
U lympho tiến triển nhanh
Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.
Đau ngực: nguyên lý nội khoa
ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.
Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa
Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.
Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.
Ho ra máu: nguyên lý nội khoa
Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa
Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.
Đột quỵ: nguyên lý nội khoa
Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.
Đau đầu: nguyên lý nội khoa
Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.
Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa
Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.
Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.
Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu
Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.
Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa
Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.