Tiêu chảy, nguyên lý nội khoa

Sinh lý hấp thu

Theo định nghĩa chính thức là lượng phân > 200 g/ngày với một chế độ ăn ít chất xơ (phương Tây); cũng thường được hiểu là đi phân lỏng hoặc phân nước. Được điều hoà qua một hoặc nhiều các cơ chế sau:

Tiêu chảy thẩm thấu

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân > 40 (xem dưới đây). Các nguyên nhân gồm thiếu disaccharidase (vd, lactase), suy tuỵ, vi khuẩn phát triển quá mức, hấp thu lactulose hoặc sorbitol, dùng nhiều thuốc nhuận tràng, bệnh tiêu chảy mỡ nhiệt đới, và hội chứng ruột ngắn. Thiếu lactase có thể là nguyên phát (phổ biến ở người da đen và châu Á, thường có biểu hiện khi trưởng thành) hoặc thứ phát (viêm dạ dày ruột do virus, vi khuẩn và protoazoa, bệnh tiêu chảy mỡ nhiệt đới, hoặc bệnh kwashiorkor).

Tiêu chảy xuất tiết

Tiết ion chủ động gây mất nước; tiêu chảy thường là phân nước, lượng nhiều, không giảm khi nhịn ăn; Na+ và K+ trong phân tăng với khoảng trống nồng độ osmol < 40. Các nguyên nhân gồm nhiễm virus (vd, rotavirus, Norwalk virus), nhiễm khuẩn (vd, tả, Escherichia coli sinh độc tố ruột, Staphylococcus aureus), protozoa (vd, Giardia, Isospora, Cryptosporidium), các bệnh liên quan đến AIDS (do mycobacterium và HIV), thuốc (vd, theophylline, colchicine, prostaglandins, thuốc lợi tiểu), hội chứng Zollinger-Ellison (tiết gastrin quá mức), u tiết peptide ruột hoạt mạch (VIP), u carcinoid (histamin và serotonin), carcinoma giáp thể tuỷ (prostaglandins và calcitonin), bệnh tế bào mast hệ thống, bệnh bạch cầu ưa base, u tuyến-nhung mao đại tràng đoạn xa (tiết dịch giàu kali), bệnh viêm ruột già vi thể và collagen, và tiêu chảy do tả (do kém hấp thu dịch mật ở hồi tràng).

Tiêu chảy thâm nhập

Viêm, hoại tử, và bong tróc niêm mạc đại tràng; có thể gồm các thành phần trong tiêu chảy xuất tiết do prostaglandin được tiết ra bởi các tế bào viêm; trong phân thường chứa nhiều bạch cầu đa nhân cũng như máu-máu ẩn hoặc nhiều máu. Các nguyên nhân gồm nhiễm khuẩn [vd, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli xâm lấn hoặc sinh độc tố ruột, Vibrio para-haemolyticus, viêm đại tràng Clostridium difficile (thường do kháng sinh)], nhiễm ký sinh trùng ở đại tràng (vd, Entamoeba histolytica), bệnh Crohn, viêm loét đại-trực tràng, bệnh viêm ruột vô căn, viêm ruột do chiếu xạ, thuốc hoá trị trong ung thư và thiếu máu ruột.

Thay đổi nhu động ruột

Thay đổi điều khiển phối hợp nhu động ruột; tiêu chảy thường không liên tục hoặc xen lẫn với táo bón. Các nguyên nhân gồm đái tháo đường, suy thượng thận, cường giáp, bệnh mạch máu collagen, nhiễm ký sinh trùng, tăng tiết gastrin và VIP, amyloidosis, thuốc nhuận tràng (đặc biệt là các chất chứa magne), kháng sinh (đặc biệt là erythromycin), thuốc cholinergic, rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát (vd, bệnh Parkinson, bệnh lý thần kinh do chấn thương), phân đóng khối, bệnh túi thừa đại tràng, và hội chứng ruột kích thích. Máu trong lòng ruột là một “chất tẩy”, và phần lớn xuất huyết tiêu hoá trên dẫn đến tiêu chảy là do tăng nhu động ruột.

Giảm hấp thu bề mặt

Thường xuất hiện do thao tác phẫu thuật (vd, cắt bỏ ruột mở rộng hoặc sắp xếp lại ruột) làm giảm bề mặt hấp thu các chất béo, carbohydrate, dịch và điện giải; xảy ra tự nhiên do dò ruột-ruột (đặc biệt là dạ dày-đại tràng).

Đánh giá bệnh nhân tiêu chảy

Phải phân biệt tiêu chảy với tiêu không tự chủ, thay đổi kích thước phân, chảy máu trực tràng, và đi cầu phân nhỏ nhiều lần nhưng phân bình thường. Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc là cần thiết. Tiêu chảy xen kẽ táo bón gợi ý tắc đại tràng cố định (vd, do carcinoma) hoặc hội chứng ruột kích thích. Tiêu chảy đột ngột, cấp tính, thường kèm với buồn nôn, nôn ói, và sốt, là đặc trưng của nhiễm khuẩn và nhiễm virus, viêm túi thừa đại tràng, thiếu máu nuôi, viêm ruột-đại tràng do chiếu xạ, hoặc tiêu chảy do thuốc và có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh viêm ruột. Hơn 90% tiêu chảy cấp có nguyên nhân nhiễm trùng. Tiêu chảy kéo dài âm thầm (> 4 tuần) gợi ý tình trạng kém hấp thu, bệnh viêm ruột, rối loạn chuyển hoá hoặc nội tiết, suy tuỵ, dùng nhiều thuốc nhuận tràng, thiếu máu nuôi, u (gây tăng chế tiết hoặc tắc ruột một phần), hoặc hội chứng ruột kích thích. Một số dạng viêm ruột do vi khuẩn hoặc ký sinh trùng có thể gây ra các triệu chứng mạn tính. Phân có mùi hôi đặc trưng hoăc phân mỡ gợi ý kém hấp thu chất béo. Phân đống khối có thể gây tiêu chảy rõ ràng vì chỉ có chất lỏng mới đi qua được phần tắc nghẽn. Nhiều tác nhân nhiễm trùng gây tiêu chảy có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch (Bảng46-1).

Bảng. TÁC NHÂN NHIỄM TRÙNG GÂY TIÊU CHẢY Ở BỆNH NHÂN AIDS

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu của mất nước nổi bật trong trường hợp tiêu chảy cấp nặng. Sốt và đau bụng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh lý viêm nhưng trong viêm ruột do virus thường không có. Bằng chứng của kém hấp thu gợi ý tình trạng mạn tính. Một số dấu chứng chắc chắn thường liên quan đến những tình trạng thiếu chất đặc biệt xuất hiện thứ phát sau kém hấp thu (vd, khô nứt môi do thiếu riboflavin hoặc thiếu sắt, viêm lưỡi do thiếu B12, folate).

Các câu hỏi cần hỏi ở tiêu chảy mạn được trình bày trong Bảng.

Bảng. KHÁM LÂM SÀNG bệnh nhân TIÊU CHẢY MẠN

1. Có những đặc điểm toàn thân nào gợi ý kém hấp thu hoặc bệnh viêm ruột như thiếu máu, viêm da dạng Herpes, phù hoặc ngón tay dùi trống?

2. Có những đặc điểm nào gợi ý bệnh thần kinh tự chủ nền hoặc bệnh mạch máu collagen trong đồng tử, da, bàn tay, khớp hoặc chóng mặt khi thay đổi tư thế?

3. Có khối u nào ở bụng hoặc ấn đau không?

4. Có các bất thường nào ở niêm mạc trực tràng, các khiếm khuyết ở trực tràng, hoặc thay đổi chức năng của cơ thắt hậu môn?

5. Có những biểu hiện nào ở niêm mạc da của bệnh lý hệ thống như viêm da dạng Herpes (bệnh celiac), hồng ban nút (viêm loét đại tràng), đỏ bừng mặt (carcinoid), hoặc loét miệng trong viêm ruột hoăc bệnh celiac?

Xét nghiệm phân

Cấy phân tìm vi khuẩn, tìm bạch cầu, đo lượng độc tố của C. difficile, tìm trứng và ký sinh trùng là những xét nghiệm quan trọng để đánh giá một bệnh nhân tiêu máu nặng kéo dài. Có máu (test máu ẩn trong phân) hoặc bạch cầu (nhuộm Wright) hiện diện trong phân gợi ý viêm (vd, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, nhiễm trùng hoặc thiếu máu nuôi). Nhuộm Gram phân có thể giúp chẩn đoán nhiễm Staphylococcus, Campylobacter, hoặc Candida. Phân mỡ (xác định khi nhuộm Sudan III hoặc phân tích định lượng chất béo trong phân 72 giờ) gợi ý tình trạng kém hấp thu hoặc suy tuỵ. Đo nồng độ Na⁺ và K⁺ trong phân giúp phân biệt tiêu chảy thẩm thấu với các loại tiêu chảy khác; gợi ý tiêu chảy thẩm thấu qua khoảng trống nồng độ osmol > 40, với khoảng trống nồng độ osmol trong phân = osmol huyết thanh [2 × (Na⁺ + K⁺) phân].

Cận lâm sàng

Công thức máu có thể thấy thiếu máu (mất máu cấp hoặc mạn hoặc kém hấp thu sắt, folate, hoặc B₁₂), bạch cầu tăng (viêm), tăng bạch cầu ái toan (ký sinh trùng, u, và các bệnh viêm ruột). Nồng độ calci, albumin, sắt, cholesterol, folate, B₁₂, vitamin D,và carotene huyết thanh; khả năng gắn sắt huyết thanh; và thời gian prothrombin có thể cung cấp bằng chứng của tình trạng kém hấp thu hoặc kém tiêu hoá ở ruột.

Test hấp thu D-Xylose là một xét nghiệm thuận tiện để đánh giá chức năng hấp thu của ruột non. Sinh thiết ruột non đặc biệt hữu ích để đánh giá tình trạng kém hấp thu ở ruột. Các xét nghiệm chuyên biệt gồm test Schilling (kém hấp thu B₁₂), test định lượng khí hydro trong hơi thở (kém hấp thu carbohydrate), test [14C]xylose và lactulose H2 trong hơi thở (vi khuẩn phát triển quá mức), test glycocholic trong hơi thở (kém hấp thu ở hồi tràng), test triolein trong hơi thở (kém hấp thu chất béo) và test bentiromide và secretin (suy tuỵ). Nội soi đại trực tràng cùng sinh thiết giúp ích trong chẩn đoán viêm đại tràng (đặc biệt là viêm đại tràng giả mạc/thiếu máu nuôi/vi thể); nội soi có thể không phân biệt được viêm đại tràng nhiễm trùng hay không nhiễm trùng (đặc biệt là loét vô căn). Chụp X quang cản quang với barium có thể gợi ý kém hấp thu (nếp gấp ruột dày lên), bệnh viêm ruột (viêm hồi tràng hoặc viêm đại tràng), lao (viêm hồi manh tràng), u, dò ruột, hoặc các rối loạn nhu động.

Điều trị tiêu chảy

Tiếp cận xử trí tiêu chảy cấp được trình bày trong Hình. Điều trị triệu chứng gồm bù nước tích cực (truyền tĩnh mạch với dung dịch đường-điện giải uống), thay thế chất điện giải, chất gắn với các hoạt chất thẩm thấu (vd, kaolin-pectin), và opiate để giảm nhu động ruột (vd, loperamide, diphenoxylate); opiate có thể chống chỉ định trong tiêu chảy do nhiễm trùng hoặc viêm. Tiếp cận xử trí tiêu chảy mạn được trình bày trong Hình.

Hình. Lưu đồ xử trí tiêu chảy cấp. Trước khi đánh giá, xem xét điều trị theo kinh nghiệm (*) với metronidazole và (†) với quinolone.

Hình. Lưu đồ xử trí tiêu chảy mạn dựa vào các triệu chứng hoặc các đặc điểm đi kèm (A ) hoặc dựa trên các xét nghiệm hạn chế về các bệnh của cơ quan (B ). IBS, hội chứng ruột kích thích; Hb, hemoglobin; Alb, albumin; MCV, thể tích trung bình hồng cầu; MCH, hemoglobin trung bình hồng cầu; OSM, độ thẩm thấu.

Tiêu chảy do hội chứng kém hấp thu

Kém hấp thu các chất dinh dưỡng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu, đi cầu phân mỡ, hoặc thiếu các chất đặc biệt (vd, sắt; folate; B₁₂; vitamins A, D, E, và K).

Bảng liệt kê các nguyên nhân thường gặp gây kém hấp thu. Bệnh lý ruột gây mất protein có thể do nhiều nguyên nhân; nó liên quan đến tình trạng hạ albumin máu và phát hiện bằng cách đo α1-antitrypsin trong phân hoặc đo nồng độ albumin bằng đánh dấu đồng vị phóng xạ. Điều trị hướng đấn các bệnh nền.