Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 06:11 PM

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sinh lý hấp thu

Theo định nghĩa chính thức là lượng phân > 200 g/ngày với một chế độ ăn ít chất xơ (phương Tây); cũng thường được hiểu là đi phân lỏng hoặc phân nước. Được điều hoà qua một hoặc nhiều các cơ chế sau:

Tiêu chảy thẩm thấu

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân > 40 (xem dưới đây). Các nguyên nhân gồm thiếu disaccharidase (vd, lactase), suy tuỵ, vi khuẩn phát triển quá mức, hấp thu lactulose hoặc sorbitol, dùng nhiều thuốc nhuận tràng, bệnh tiêu chảy mỡ nhiệt đới, và hội chứng ruột ngắn. Thiếu lactase có thể là nguyên phát (phổ biến ở người da đen và châu Á, thường có biểu hiện khi trưởng thành) hoặc thứ phát (viêm dạ dày ruột do virus, vi khuẩn và protoazoa, bệnh tiêu chảy mỡ nhiệt đới, hoặc bệnh kwashiorkor).

Tiêu chảy xuất tiết

Tiết ion chủ động gây mất nước; tiêu chảy thường là phân nước, lượng nhiều, không giảm khi nhịn ăn; Na+ và K+ trong phân tăng với khoảng trống nồng độ osmol < 40. Các nguyên nhân gồm nhiễm virus (vd, rotavirus, Norwalk virus), nhiễm khuẩn (vd, tả, Escherichia coli sinh độc tố ruột, Staphylococcus aureus), protozoa (vd, Giardia, Isospora, Cryptosporidium), các bệnh liên quan đến AIDS (do mycobacterium và HIV), thuốc (vd, theophylline, colchicine, prostaglandins, thuốc lợi tiểu), hội chứng Zollinger-Ellison (tiết gastrin quá mức), u tiết peptide ruột hoạt mạch (VIP), u carcinoid (histamin và serotonin), carcinoma giáp thể tuỷ (prostaglandins và calcitonin), bệnh tế bào mast hệ thống, bệnh bạch cầu ưa base, u tuyến-nhung mao đại tràng đoạn xa (tiết dịch giàu kali), bệnh viêm ruột già vi thể và collagen, và tiêu chảy do tả (do kém hấp thu dịch mật ở hồi tràng).

Tiêu chảy thâm nhập

Viêm, hoại tử, và bong tróc niêm mạc đại tràng; có thể gồm các thành phần trong tiêu chảy xuất tiết do prostaglandin được tiết ra bởi các tế bào viêm; trong phân thường chứa nhiều bạch cầu đa nhân cũng như máu-máu ẩn hoặc nhiều máu. Các nguyên nhân gồm nhiễm khuẩn [vd, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli xâm lấn hoặc sinh độc tố ruột, Vibrio para-haemolyticus, viêm đại tràng Clostridium difficile (thường do kháng sinh)], nhiễm ký sinh trùng ở đại tràng (vd, Entamoeba histolytica), bệnh Crohn, viêm loét đại-trực tràng, bệnh viêm ruột vô căn, viêm ruột do chiếu xạ, thuốc hoá trị trong ung thư và thiếu máu ruột.

Thay đổi nhu động ruột

Thay đổi điều khiển phối hợp nhu động ruột; tiêu chảy thường không liên tục hoặc xen lẫn với táo bón. Các nguyên nhân gồm đái tháo đường, suy thượng thận, cường giáp, bệnh mạch máu collagen, nhiễm ký sinh trùng, tăng tiết gastrin và VIP, amyloidosis, thuốc nhuận tràng (đặc biệt là các chất chứa magne), kháng sinh (đặc biệt là erythromycin), thuốc cholinergic, rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát (vd, bệnh Parkinson, bệnh lý thần kinh do chấn thương), phân đóng khối, bệnh túi thừa đại tràng, và hội chứng ruột kích thích. Máu trong lòng ruột là một “chất tẩy”, và phần lớn xuất huyết tiêu hoá trên dẫn đến tiêu chảy là do tăng nhu động ruột.

Giảm hấp thu bề mặt

Thường xuất hiện do thao tác phẫu thuật (vd, cắt bỏ ruột mở rộng hoặc sắp xếp lại ruột) làm giảm bề mặt hấp thu các chất béo, carbohydrate, dịch và điện giải; xảy ra tự nhiên do dò ruột-ruột (đặc biệt là dạ dày-đại tràng).

Đánh giá bệnh nhân tiêu chảy

Phải phân biệt tiêu chảy với tiêu không tự chủ, thay đổi kích thước phân, chảy máu trực tràng, và đi cầu phân nhỏ nhiều lần nhưng phân bình thường. Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc là cần thiết. Tiêu chảy xen kẽ táo bón gợi ý tắc đại tràng cố định (vd, do carcinoma) hoặc hội chứng ruột kích thích. Tiêu chảy đột ngột, cấp tính, thường kèm với buồn nôn, nôn ói, và sốt, là đặc trưng của nhiễm khuẩn và nhiễm virus, viêm túi thừa đại tràng, thiếu máu nuôi, viêm ruột-đại tràng do chiếu xạ, hoặc tiêu chảy do thuốc và có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh viêm ruột. Hơn 90% tiêu chảy cấp có nguyên nhân nhiễm trùng. Tiêu chảy kéo dài âm thầm (> 4 tuần) gợi ý tình trạng kém hấp thu, bệnh viêm ruột, rối loạn chuyển hoá hoặc nội tiết, suy tuỵ, dùng nhiều thuốc nhuận tràng, thiếu máu nuôi, u (gây tăng chế tiết hoặc tắc ruột một phần), hoặc hội chứng ruột kích thích. Một số dạng viêm ruột do vi khuẩn hoặc ký sinh trùng có thể gây ra các triệu chứng mạn tính. Phân có mùi hôi đặc trưng hoăc phân mỡ gợi ý kém hấp thu chất béo. Phân đống khối có thể gây tiêu chảy rõ ràng vì chỉ có chất lỏng mới đi qua được phần tắc nghẽn. Nhiều tác nhân nhiễm trùng gây tiêu chảy có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch (Bảng46-1).

Bảng. TÁC NHÂN NHIỄM TRÙNG GÂY TIÊU CHẢY Ở BỆNH NHÂN AIDS

Tác nhân gây tiêu chảy

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu của mất nước nổi bật trong trường hợp tiêu chảy cấp nặng. Sốt và đau bụng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh lý viêm nhưng trong viêm ruột do virus thường không có. Bằng chứng của kém hấp thu gợi ý tình trạng mạn tính. Một số dấu chứng chắc chắn thường liên quan đến những tình trạng thiếu chất đặc biệt xuất hiện thứ phát sau kém hấp thu (vd, khô nứt môi do thiếu riboflavin hoặc thiếu sắt, viêm lưỡi do thiếu B12, folate).

Các câu hỏi cần hỏi ở tiêu chảy mạn được trình bày trong Bảng.

Bảng. KHÁM LÂM SÀNG bệnh nhân TIÊU CHẢY MẠN

1. Có những đặc điểm toàn thân nào gợi ý kém hấp thu hoặc bệnh viêm ruột như thiếu máu, viêm da dạng Herpes, phù hoặc ngón tay dùi trống?

2. Có những đặc điểm nào gợi ý bệnh thần kinh tự chủ nền hoặc bệnh mạch máu collagen trong đồng tử, da, bàn tay, khớp hoặc chóng mặt khi thay đổi tư thế?

3. Có khối u nào ở bụng hoặc ấn đau không?

4. Có các bất thường nào ở niêm mạc trực tràng, các khiếm khuyết ở trực tràng, hoặc thay đổi chức năng của cơ thắt hậu môn?

5. Có những biểu hiện nào ở niêm mạc da của bệnh lý hệ thống như viêm da dạng Herpes (bệnh celiac), hồng ban nút (viêm loét đại tràng), đỏ bừng mặt (carcinoid), hoặc loét miệng trong viêm ruột hoăc bệnh celiac?

Xét nghiệm phân

Cấy phân tìm vi khuẩn, tìm bạch cầu, đo lượng độc tố của C. difficile, tìm trứng và ký sinh trùng là những xét nghiệm quan trọng để đánh giá một bệnh nhân tiêu máu nặng kéo dài. Có máu (test máu ẩn trong phân) hoặc bạch cầu (nhuộm Wright) hiện diện trong phân gợi ý viêm (vd, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, nhiễm trùng hoặc thiếu máu nuôi). Nhuộm Gram phân có thể giúp chẩn đoán nhiễm Staphylococcus, Campylobacter, hoặc Candida. Phân mỡ (xác định khi nhuộm Sudan III hoặc phân tích định lượng chất béo trong phân 72 giờ) gợi ý tình trạng kém hấp thu hoặc suy tuỵ. Đo nồng độ Na+ và K+ trong phân giúp phân biệt tiêu chảy thẩm thấu với các loại tiêu chảy khác; gợi ý tiêu chảy thẩm thấu qua khoảng trống nồng độ osmol > 40, với khoảng trống nồng độ osmol trong phân = osmol huyết thanh [2 × (Na+ + K+) phân].

Cận lâm sàng

Công thức máu có thể thấy thiếu máu (mất máu cấp hoặc mạn hoặc kém hấp thu sắt, folate, hoặc B12), bạch cầu tăng (viêm), tăng bạch cầu ái toan (ký sinh trùng, u, và các bệnh viêm ruột). Nồng độ calci, albumin, sắt, cholesterol, folate, B12, vitamin D,và carotene huyết thanh; khả năng gắn sắt huyết thanh; và thời gian prothrombin có thể cung cấp bằng chứng của tình trạng kém hấp thu hoặc kém tiêu hoá ở ruột.

Test hấp thu D-Xylose là một xét nghiệm thuận tiện để đánh giá chức năng hấp thu của ruột non. Sinh thiết ruột non đặc biệt hữu ích để đánh giá tình trạng kém hấp thu ở ruột. Các xét nghiệm chuyên biệt gồm test Schilling (kém hấp thu B12), test định lượng khí hydro trong hơi thở (kém hấp thu carbohydrate), test [14C]xylose và lactulose H2 trong hơi thở (vi khuẩn phát triển quá mức), test glycocholic trong hơi thở (kém hấp thu ở hồi tràng), test triolein trong hơi thở (kém hấp thu chất béo) và test bentiromide và secretin (suy tuỵ). Nội soi đại trực tràng cùng sinh thiết giúp ích trong chẩn đoán viêm đại tràng (đặc biệt là viêm đại tràng giả mạc/thiếu máu nuôi/vi thể); nội soi có thể không phân biệt được viêm đại tràng nhiễm trùng hay không nhiễm trùng (đặc biệt là loét vô căn). Chụp X quang cản quang với barium có thể gợi ý kém hấp thu (nếp gấp ruột dày lên), bệnh viêm ruột (viêm hồi tràng hoặc viêm đại tràng), lao (viêm hồi manh tràng), u, dò ruột, hoặc các rối loạn nhu động.

Điều trị tiêu chảy

Tiếp cận xử trí tiêu chảy cấp được trình bày trong Hình. Điều trị triệu chứng gồm bù nước tích cực (truyền tĩnh mạch với dung dịch đường-điện giải uống), thay thế chất điện giải, chất gắn với các hoạt chất thẩm thấu (vd, kaolin-pectin), và opiate để giảm nhu động ruột (vd, loperamide, diphenoxylate); opiate có thể chống chỉ định trong tiêu chảy do nhiễm trùng hoặc viêm. Tiếp cận xử trí tiêu chảy mạn được trình bày trong Hình.

Xử trí tiêu chảy cấp

Hình. Lưu đồ xử trí tiêu chảy cấp. Trước khi đánh giá, xem xét điều trị theo kinh nghiệm (*) với metronidazole và (†) với quinolone.

Xử trí tiêu chảy mãn

Hình. Lưu đồ xử trí tiêu chảy mạn dựa vào các triệu chứng hoặc các đặc điểm đi kèm (A ) hoặc dựa trên các xét nghiệm hạn chế về các bệnh của cơ quan (B ). IBS, hội chứng ruột kích thích; Hb, hemoglobin; Alb, albumin; MCV, thể tích trung bình hồng cầu; MCH, hemoglobin trung bình hồng cầu; OSM, độ thẩm thấu.

Tiêu chảy do hội chứng kém hấp thu

Kém hấp thu các chất dinh dưỡng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu, đi cầu phân mỡ, hoặc thiếu các chất đặc biệt (vd, sắt; folate; B12; vitamins A, D, E, và K).

Bảng liệt kê các nguyên nhân thường gặp gây kém hấp thu. Bệnh lý ruột gây mất protein có thể do nhiều nguyên nhân; nó liên quan đến tình trạng hạ albumin máu và phát hiện bằng cách đo α1-antitrypsin trong phân hoặc đo nồng độ albumin bằng đánh dấu đồng vị phóng xạ. Điều trị hướng đấn các bệnh nền.

Bài viết cùng chuyên mục

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Bệnh mạch thận: nguyên lý nội khoa

Thiếu máu cục bộ thận do bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây nên tăng huyết áp qua trung gian renin. Ngoài tắc cấp động mạch thận do thuyên tắc và vữa xơ mạch thận.

Bệnh viêm mạch: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng viêm mạch duy nhất có thể rất khác biệt với các đặc điểm lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô học và điều trị.

Biến chứng hội chứng ly giải u khi điều trị ung thư

Khi khối u phát triển nhanh được điều trị với phác đồ hóa trị hiệu quả, các tế nào u sắp chết có thể giải phóng lượng lớn các sản phẩm phân hủy của acid nucleic.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Nhận định rối loạn acid base

Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.

Rối loạn thính giác: nguyên lý nội khoa

Chấn thương ở trước đầu, tiếp xúc với các thuốc gây độc ốc tai, tiếp xúc với tiếng ồn nghề nghiệp hoặc giải trí, hoặc tiền sử gia đình có giảm thính lực cũng quan trọng.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột

Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận: nguyên lý nội khoa

Việc tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận, bắt đầu với sự phát hiện các hội chứng đặc biệt, trên cơ sở các kết quả.

Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng

Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)

Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.

Tăng cholesterol và triglyceride

Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.

Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Đánh giá suy dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Hai thể của suy dinh dưỡng thường gặp là marasmus, nó đề cập đến sự thiếu ăn xảy ra do giảm nhập năng lượng kéo dài, và kwashiorkor, đề cập đến suy dinh dưỡng có chọn lọc protein.

Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

U lympho tiến triển chậm

Thời gian sống thêm trung bình khoảng 10 năm. U lympho thể nang hay gặp nhất trong nhóm này, chiếm khoảng một phần ba tất cả các bệnh lý lympho ác tính.