- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa
Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa
Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Glucose là nhiên liệu chuyển hoá bắt buộc đối với não. Hạ đường huyết nên được nghĩ đến trên bệnh nhân lú lẫn, thay đổi ý thức hoặc co giật. Đáp ứng điều chỉnh đối lập với hạ đường huyết gồm giảm insuline và giải phóng catecholamines, glucagon, hormone tăng trưởng và cortisol.
Chẩn đoán hạ đường huyết thường được xác định khi nồng độ glucose huyết tương <2.5–2.8 mmol/L (<45–50 mg/dL), mặc dù với mức đường huyết tuyệt đối này, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tùy người bệnh. Vì lý do này, nên dựa vào tam chứngWhipple’s triad: (1) triệu chứng lâm sàng phù hợp với hạ đường huyết, (2) nồng độ glocose huyết tương thấp khi đo bằng phương pháp có thể đo chính xác mức độ glucose (không phải theo dõi đường huyết liên tục), and (3) các triệu chứng lâm sàng giảm sau khi nâng glucose huyết tương.
Nguyên nhân
Hạ đường huyết thường gặp nhất trên những bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường.
Trên bệnh nhân hạ đường huyết, xem xét các yếu tố thuận lợi được liệt kê dưới đây:
1. Thuốc: insulin, chất kích thích bài tiết insulin (đặc biệt là chlorpropamide, repaglinide, nateglinide), rượu, salicylates nồng độ cao, sulfonamides, pentamidine, quinine, quinolones.
2. Bệnh lý nặng: suy gan, suy thận hoặc suy tim; nhiễm trùng huyết; nhịn đói kéo dài.
3. Thiếu hormone: suy thượng thận, suy giảm chức năng tuyến yên (đặc biệt là trẻ nhỏ)
4. U insulin (u tế bào β tuyến tuỵ), tăng sản tế bào β (tình trạng tế bào β tuyến tụy tăng sản xuất insuline; bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật dạ dày hay phẫu thuật thu nhỏ dạ dày giảm béo)
5. Nguyên nhân hiếm gặp khác: U tế bào không-β (u biểu mô hoặc trung mô lớn sản xuất IGF-II chưa hoàn chỉnh, u ngoài tụy khác), kháng thể đối với insulin hoặc với thụ thể của insulin, thiếu men di truyền như không dung nạp fructose di truyền và rối loạn chuyển hóa tăng galactose trong máu.
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng hạ đường huyết có thể chia thành các dấu hiệu thần kinh thực vật (giao cảm: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run vẫy, và lo lắng; đối giao cảm: vã mồ hôi, đói và dị cảm) và các dấu hiệu tổn thương thần kinh do thiếu glucose não (thay đổi hành vi, lú lẫn, mệt mỏi, co giật, mấy y thức và tử vong nếu hạ đường huyết nặng kéo dài). Các dấu hiệu của rối loạn thần kinh thực vật, như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, da xanh tái, và vã mồ hôi thường gặp trên bệnh nhân mất ý thức do hạ đường huyết những có thể ít gặp trên bệnh nhân chỉ có các dấu hiệu tổn thương thần kinh do hạ đường huyết.
Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết. Theo vòng luẩn quẩn này, biểu hiện lâm sàng đầu tiên của hạ đường huyết là các dấu hiệu tổn thương thần kinh, gặp trên những bệnh nhân có nguy cơ không có khả năng tự điều trị.
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Hình. Tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết dựa trên bệnh sử, nồng độ glucose huyết tương thấp, hoặc cả hai. AB+, kháng thể kháng insulin hoặc thụ thể insulin dương tính; SU+, sulfonylurea dương tính
Chẩn đoán
Chẩn đoán cơ chế hạ đường huyết là cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị nhằm ngăn ngừa hạ đường huyết tái phát (Hình). Điều trị cấp cứu thường cần thiết trên bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết. Tuy nhiên, nên lấy máu ngay lúc có triệu chứng lâm sàng, mỗi khi có thể trước khi cho truyền glucose, để tạo dữ liệu về nồng độ glucose trong máu. Nếu nồng độ glucose thấp và chưa biết rõ nguyên nhân hạ đường huyết, nên làm thêm các xét nghiệm khác trên mẫu máu lấy cùng lúc glucose huyết tương thấp, gồm: iginsulin, proinsulin, C-peptide, nồng độ sulfonylurea, cortisol và ethanol. Trong trường hợp không ghi nhận hạ đường huyết trước đó, đường huyết đói qua đêm hoặc quan sát thấy không có thức ăn khi khám đối với bệnh nhân ngoại trú đôi khi có thể giúp loại trừ hạ đường huyết và cho phép đánh giá chẩn đoán.
Bảng. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
aThường rất cao.
Mặc khác, nhịn đói kéo dài (đến 2 giờ) dưới sự giám sát cẩn thận trong bệnh viện có thể cần làm - xét nghiệm này nên ngừng nếu glucose huyết tương giảm dưới 2.5 mmol/L (45 mg/dL) và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng.
Diễn giải kết quả xét nghiệm nhịn đói được trình bày trong Bảng.
Điều trị hạ đường huyết
Hội chứng mất ý thức do hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường có thể cải thiện sau ít nhất 2 tuần tránh tuyệt đối tình trạng hạ đường huyết. Điều này liên quan đến sự thay đổi ngưỡng đường huyết do các triệu chứng giao cảm sau khi nồng độ đường huyết tăng cao.
Điều trị nhanh chóng đối với tình trạng hạ đường huyết cần cho uống glucose hoặc nếu có thể, dùng đường hấp thu nhanh (vd, nước trái cây), hoặc tiêm mạch 25 g dung dịch 50% sau khi truyền cố định dung dịch dextrose 5% hoặc 10% nếu cần thiết. Hạ đường huyết do sulfonylureas thường kéo dài, cần điều trị và theo dõi trong vòng 24 giờ trở lên.
Glucagon tiêm dưới da hoặc tiêm bắp có thể dùng trên bệnh nhân đái tháo đường. Để phòng ngừa hạ đường huyết tái diễn, cần điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn, gồm ngưng hoặc giảm liều thuốc gây khó chịu, điều trị các bệnh lý nền, thay thế sự thiếu hụt hormon, và phẫu thuật u insulin hoắc các khối u khác. Liệu pháp Diazoxide hoặc octreotide có thể được sử dụng để kiểm soát đường huyết đối với u tiết insulin di căn không phẫu thuật được hoặc u tế bào beta đảo tụy. Điều trị các dạng khác của hạ đường huyết như chế độ ăn kiêng, với tránh nhịn đói và tăng số bữa ăn.
Bài viết cùng chuyên mục
Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.
Say độ cao: nguyên lý nội khoa
Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Xơ gan mật tiên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng Sjogren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận.
Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa
Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.
Phương tiện hình ảnh học thần kinh
Xuất hiện nhiều kĩ thuật can thiệp hình ảnh học thần kinh bao gồm tắc mạch, coiling, và đặt stent mạch máu cũng như can thiệp cột sống như chụp đĩa gian đốt sống.
Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa
Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.
Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa
Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.
Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa
Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.
Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư
Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.
Chức năng đường tiêu hóa bình thường
Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.
Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim
Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.
Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa
Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.
Tắc cấp động mạch thận: nguyên lý nội khoa
Nhồi máu thận rộng gây đau, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, sốt, protein niệu, đái máu, tăng lactat dehydrogenase và aspartate aminotransferase.
Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.
Một số vấn đề về độ cao
Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.
Xét nghiệm tiêu bản tủy xương
Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.
Khám tâm thần
Ký ức xa hơn được đánh giá bằng khả năng cung cấp bệnh sử hay hoạt động sống cá nhân của bệnh nhân theo trình tự thời gian.
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa
Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.
Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.
Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa
Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa
Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.