- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tổng quan
Quyết định bắt đầu lọc máu luôn dựa trên sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng, các bệnh kèm theo và các giá trị xét nghiệm. Trừ khi có người hiến tạng, việc ghép tạng được hoãn lại, vì sự khan hiếm nguồn tạng ghép từ người chết (thời gian đợi chờ trung bình là 3–6 năm ở hầu hết các trung tâm ghép tạng). Tùy chọn lọc máu bao gồm chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng.
Có khoảng 85% bệnh nhân ở Hoa Kỳ bắt đầu bằng chạy thận nhân tạo. Chỉ định tuyệt đối của lọc máu bao gồm quá tải thể tích trầm trọng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, tăng năng kali máu và/hoặc nhiễm toan, bệnh não vô căn, và viêm màng ngoài tim và các viêm thanh mạc khác. Các chỉ định khác cho lọc máu gồm triệu chứng của tăng urê huyết (mệt mỏi khó chữa, chán ăn, loạn vị giác, buồn nôn, nôn, ngứa, khó duy trì tập trung và chú ý) và suy dinh dưỡng protein năng lượng/chậm phát triển mà không có nguyên nhân nào khác. Không có nồng độ huyết thanh chính xác, BUN, độ thanh thải creatinin hoặc urê, hoặc mức lọc cầu thận được dùng như điểm cắt tuyệt đối cho chỉ định lọc máu, dù theo phần lớn kinh nghiệm cá nhân, hoặc sẽ sớm phát triển, các triệu chứng và biến chứng khi mức lọc cầu thận dưới ~10 ml/phút. Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Chạy thận nhân tạo
Điều này cần sự đánh giá trực tiếp hệ tuần hoàn, hoặc qua một đường thông động-tĩnh mạch bẩm sinh (phương pháp đánh giá mạch máu được ưa dùng), luôn ở cổ tay (đường thông Brescia-Cimino); một động-tĩnh mạch ghép, luôn được làm từ polytetrafluoroethylene; một ống thông tĩnh mạch nòng lớn; hoặc một thiết bị cấy dưới da kèm ống thông tĩnh mạch. Máu được bơm qua các ống rỗng của quả thận nhân tạo (máy lọc máu) và được nhúng trong dung dịch chứa các chất hóa học thích hợp (dung dịch đẳng trương, không có urê hoặc các hợp chất nitơ khác, và hàm lượng kali thấp. [K+] thẩm tách được thay đổi từ 0 đến 4 mM, tùy thuộc vào [K+] trước lọc máu và tình trạng lâm sàng. [Ca2+] thẩm tách là 2.5 mg/dl (1.25 mM), [HCO3-] là 35 mEq/l, và [Na+] thẩm tách là 140 mM; những giá trị này cũng có thể bị thay đổi, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần, thường từ 3–4 giờ. Hiệu quả lọc máu phần lớn phụ thuộc vào thời gian lọc, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng máu lọc, và diện tích bề mặt của bộ lọc.
Bảng. BIẾN CHỨNG CỦA CHẠY THẬN NHÂN TẠO
aTrước hết do sự thay đổi tính không tương thích sinh học của màng lọc cellulose.
Những biến chứng của chạy thận nhân tạo được nêu ở Bảng.
Nhiều biến chứng có liên quan đến quá trình chạy thận nhân tạo như một liệu pháp liên tục, dữ dội. Trong sự trái ngược với thận tự nhiên hay lọc màng bụng, những chức năng lọc chính (sự thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ dịch, hoặc “siêu lọc”) được thực hiện trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Dịch chảy quá nhanh có thể gây nên tụt huyết áp, thậm chí không có bệnh nhân nào đạt được trọng lượng khô. Tụt huyết áp liên quan đến chạy thận nhân tạo thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh ngăn cản các phản ứng bù (co mạch và nhịp tim nhanh) với giảm thể tích nội mạch. Thỉnh thoảng, có thể có sự lẫn lộn hay các triệu chứng của thần kinh trung ương. Hội chứng mất cân bằng trong lọc máu liên quan đến sự tăng nặng của đau đầu, lú lẫn, hiếm khi có co giật, trong sự kết hợp với nhanh chóng loại bỏ chất tan trong quá trình lọc máu, trước khi thích ứng được với phương pháp này; các biến chứng chủ yếu tránh được bởi sự gia tăng cảm ứng của liệu pháp lọc máu mạn tính ở bệnh nhân tăng urê máu, bắt đầu điều trị với thời gian ngắn, tốc độ dòng máu và dòng lọc thấp hơn.
Lọc màng bụng
Lọc màng bụng không liên quan trực tiếp đến vòng tuần hoàn; nó bắt buộc đặt một catheter màng bụng cho phép truyền các dung dịch thẩm tách vào khoang màng bụng; cho phép vận chuyển các chất tan (urê, kali, các phân tử có urê khác) đi quaphúc mạc, hoạt động như là thận nhân tạo. Phương pháp này cũng giống chạy thận nhân tạo, ngoại trừ việc nó phải vô trùng, và sử dụng lactat hơn là bicarbonat để cung cấp dịch nền đẳng trương. Lọc màng bụng ít hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo trong làm sạch dòng máy do đó cần thời gian điều trị dài hơn. Bệnh nhân thường có thể chọn cách lọc cho riêng mình (lọc 2–3 lít, 4–5 lần/ngày) hoặc sử dụng thiết bị tự động vào ban đêm. So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng có những ưu điểm sau:
(1) độc lập và linh hoạt, và (2) tình trạng huyết động nhẹ nhàng hơn. Các biến chứng được nêu Bảng. Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng nhất. Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm đau bụng và dịch lọc đục; số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng >100/μl, 50% bạch cầu ái kiềm.
Ngoài những tác động tiêu cực của phản ứng viêm toàn thân, mất protein rất nhiều trong suốt quá trình viêm màng bụng. Nếu bệnh nặng hoặc kéo dài, có thể phải loại bỏ catheter màng bụng hoặc thậm chí ngừng các phương thức điều trị (chuyển sang chạy thận nhân tạo). Vi khuẩn Gram dươn (đặc biệt là tụ cầu vàng và các Staphylococcus khác) chiếm ưu thế; nhiễm Pseudomonas hoặc nấm (thường là Candida) có xu hướng kháng điều trị và bắt buộc loại bỏ catheter. Kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường màng bụng có thể dùng khi cần biện pháp điều trị chuyên sâu.
Bảng. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LỌC MÀNG BỤNG
Bài viết cùng chuyên mục
Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa
Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.
Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.
Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa
Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
Động vật thuộc bộ cánh màng đốt
Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.
Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện
Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.
Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học
Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.
U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.
Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.
Một số bệnh làm giảm lưu lượng động mạch ngoại vi
Heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng nhằm ngăn ngừa lan tràn huyết khối. Trong trường hợp nhồi máu nặng, cấp tính, lấy huyết khối nội mạch.
Buồn ngủ ngày quá mức
Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.
Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa
Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.
Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.
Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng
Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.
Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.
X quang bụng: nguyên lý nội khoa
Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.
Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.
Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa
Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.
Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa
Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.
Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa
Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.
Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa
Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.
Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận
Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.
Mãn kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định, thay đổi tâm trạng, mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da.
Lách to: nguyên lý nội khoa
Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.