Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

2018-04-10 11:30 AM

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tổng quan

Quyết định bắt đầu lọc máu luôn dựa trên sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng, các bệnh kèm theo và các giá trị xét nghiệm. Trừ khi có người hiến tạng, việc ghép tạng được hoãn lại, vì sự khan hiếm nguồn tạng ghép từ người chết (thời gian đợi chờ trung bình là 3–6 năm ở hầu hết các trung tâm ghép tạng). Tùy chọn lọc máu bao gồm chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng.

Có khoảng 85% bệnh nhân ở Hoa Kỳ bắt đầu bằng chạy thận nhân tạo. Chỉ định tuyệt đối của lọc máu bao gồm quá tải thể tích trầm trọng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, tăng năng kali máu và/hoặc nhiễm toan, bệnh não vô căn, và viêm màng ngoài tim và các viêm thanh mạc khác. Các chỉ định khác cho lọc máu gồm triệu chứng của tăng urê huyết (mệt mỏi khó chữa, chán ăn, loạn vị giác, buồn nôn, nôn, ngứa, khó duy trì tập trung và chú ý) và suy dinh dưỡng protein năng lượng/chậm phát triển mà không có nguyên nhân nào khác. Không có nồng độ huyết thanh chính xác, BUN, độ thanh thải creatinin hoặc urê, hoặc mức lọc cầu thận được dùng như điểm cắt tuyệt đối cho chỉ định lọc máu, dù theo phần lớn kinh nghiệm cá nhân, hoặc sẽ sớm phát triển, các triệu chứng và biến chứng khi mức lọc cầu thận dưới ~10 ml/phút. Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Chạy thận nhân tạo

Điều này cần sự đánh giá trực tiếp hệ tuần hoàn, hoặc qua một đường thông động-tĩnh mạch bẩm sinh (phương pháp đánh giá mạch máu được ưa dùng), luôn ở cổ tay (đường thông Brescia-Cimino); một động-tĩnh mạch ghép, luôn được làm từ polytetrafluoroethylene; một ống thông tĩnh mạch nòng lớn; hoặc một thiết bị cấy dưới da kèm ống thông tĩnh mạch. Máu được bơm qua các ống rỗng của quả thận nhân tạo (máy lọc máu) và được nhúng trong dung dịch chứa các chất hóa học thích hợp (dung dịch đẳng trương, không có urê hoặc các hợp chất nitơ khác, và hàm lượng kali thấp. [K+] thẩm tách được thay đổi từ 0 đến 4 mM, tùy thuộc vào [K+] trước lọc máu và tình trạng lâm sàng. [Ca2+] thẩm tách là 2.5 mg/dl (1.25 mM), [HCO3-] là 35 mEq/l, và [Na+] thẩm tách là 140 mM; những giá trị này cũng có thể bị thay đổi, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần, thường từ 3–4 giờ. Hiệu quả lọc máu phần lớn phụ thuộc vào thời gian lọc, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng máu lọc, và diện tích bề mặt của bộ lọc.

Bảng. BIẾN CHỨNG CỦA CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Biến chứng chạy thận nhân tạo

aTrước hết do sự thay đổi tính không tương thích sinh học của màng lọc cellulose.

Những biến chứng của chạy thận nhân tạo được nêu ở Bảng.

Nhiều biến chứng có liên quan đến quá trình chạy thận nhân tạo như một liệu pháp liên tục, dữ dội. Trong sự trái ngược với thận tự nhiên hay lọc màng bụng, những chức năng lọc chính (sự thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ dịch, hoặc “siêu lọc”) được thực hiện trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Dịch chảy quá nhanh có thể gây nên tụt huyết áp, thậm chí không có bệnh nhân nào đạt được trọng lượng khô. Tụt huyết áp liên quan đến chạy thận nhân tạo thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh ngăn cản các phản ứng bù (co mạch và nhịp tim nhanh) với giảm thể tích nội mạch. Thỉnh thoảng, có thể có sự lẫn lộn hay các triệu chứng của thần kinh trung ương. Hội chứng mất cân bằng trong lọc máu liên quan đến sự tăng nặng của đau đầu, lú lẫn, hiếm khi có co giật, trong sự kết hợp với nhanh chóng loại bỏ chất tan trong quá trình lọc máu, trước khi thích ứng được với phương pháp này; các biến chứng chủ yếu tránh được bởi sự gia tăng cảm ứng của liệu pháp lọc máu mạn tính ở bệnh nhân tăng urê máu, bắt đầu điều trị với thời gian ngắn, tốc độ dòng máu và dòng lọc thấp hơn.

Lọc màng bụng

Lọc màng bụng không liên quan trực tiếp đến vòng tuần hoàn; nó bắt buộc đặt một catheter màng bụng cho phép truyền các dung dịch thẩm tách vào khoang màng bụng; cho phép vận chuyển các chất tan (urê, kali, các phân tử có urê khác) đi quaphúc mạc, hoạt động như là thận nhân tạo. Phương pháp này cũng giống chạy thận nhân tạo, ngoại trừ việc nó phải vô trùng, và sử dụng lactat hơn là bicarbonat để cung cấp dịch nền đẳng trương. Lọc màng bụng ít hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo trong làm sạch dòng máy do đó cần thời gian điều trị dài hơn. Bệnh nhân thường có thể chọn cách lọc cho riêng mình (lọc 2–3 lít, 4–5 lần/ngày) hoặc sử dụng thiết bị tự động vào ban đêm. So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng có những ưu điểm sau:

(1) độc lập và linh hoạt, và (2) tình trạng huyết động nhẹ nhàng hơn. Các biến chứng được nêu Bảng. Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng nhất. Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm đau bụng và dịch lọc đục; số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng >100/μl, 50% bạch cầu ái kiềm.

Ngoài những tác động tiêu cực của phản ứng viêm toàn thân, mất protein rất nhiều trong suốt quá trình viêm màng bụng. Nếu bệnh nặng hoặc kéo dài, có thể phải loại bỏ catheter màng bụng hoặc thậm chí ngừng các phương thức điều trị (chuyển sang chạy thận nhân tạo). Vi khuẩn Gram dươn (đặc biệt là tụ cầu vàng và các Staphylococcus khác) chiếm ưu thế; nhiễm Pseudomonas hoặc nấm (thường là Candida) có xu hướng kháng điều trị và bắt buộc loại bỏ catheter. Kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường màng bụng có thể dùng khi cần biện pháp điều trị chuyên sâu.

Bảng. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LỌC MÀNG BỤNG
Biến chứng lọc màng bụng

Bài viết cùng chuyên mục

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Bệnh ống thận: nguyên lý nội khoa

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị.

Mụn trứng cá: nguyên lý nội khoa

Rối loạn thường tự giới hạn ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi. Mụn trứng cá, các nang nhỏ được hình thành trong nang tóc là dấu hiệu lâm sàng.

Đau bụng: nguyên lý nội khoa

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Xơ cứng toàn thân (SSC): nguyên lý chẩn đoán điều trị

Xơ cứng toàn thân là một rối loạn đa cơ quan đặc trưng bởi dày da và đặc biệt có sự tham gia của nhiều cơ quan nội tạng.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.

Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng

Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp

Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.

Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát

Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa

Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.

Khó tiêu: nguyên lý nội khoa

Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.