- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim
Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim
Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Siêu âm tim
Hiện hình hoá tim trong thời gian thực với sóng siêu âm; siêu âm Dopplers giúp tiếp cận không xâm lấn huyết động và các dòng chảy bất thường. Hình ảnh học có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thành ngực dày, hay có khoang liên sườn hẹp.
Kích thước buồng tim và hiệu suất tâm thất
Đánh giá đường kính tâm thất và tâm nhĩ, các rối loạn vận động vùng hay toàn bộ, phì đại/giãn nở buồng thất, đánh giá tăng áp phổi: áp lực tâm thu thất phải được tính từ vận tốc máu lớn nhất hở van ba lá:
Áp lực tâm thu thất phải = 4 × (vận tốc trào ngược)2 + áp lực nhĩ phải:
(Áp lực nhĩ phải tương đương với áp lực tĩnh mạch cảnh ước lượng trên thăm khám lâm sàng). Khi không có tắc nghẽn đường ra thất phải, áp lực tâm thu thất phải = áp lực động mạch phổi kì tâm thu.
Chức năng tâm trương thất trái được đánh giá bởi Doppler xuyên van hai lá và Doppler mô, phương pháp này đo lường tốc độ dãn nở của cơ tim.
Bất thường lá van
Độ dày, khả năng di động, độ vôi hoá, và hở các lá van có thể được đánh giá. Độ nặng của hẹp van có thể được đo bằng Doppler.
[gradient đỉnh= 4 × (vận tốc đỉnh)2].
Tổn thương cấu trúc (v.d flail leaflet, u sùi) gây hậu quả hở van có thể được định danh, và Doppler có thể ước lượng (hình) độ nặng của hở van.
Bảng. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA SIÊU ÂM TIM


Hình. Hình ảnh tĩnh của siêu âm tim hai chiều ở tim bình thường.
Ở trên: Mặt cắt dọc ức trong kì tâm trương (trái) và tâm thu (phải). Trong kì tâm thu, có sự dày lên của lớp cơ tim và sự giảm kích thước buồng thất trái. Các lá van mỏng và mở rộng. Ở dưới: Mặt cắt cạnh xương ức trong kì tâm trương (trái) và tâm thu (phải) cho thấy sự giảm kích thích khoang thất trái trong kì tâm thu cũng như gia tăng độ dày thành cơ. LA: nhĩ trái; RV: thất phải; Ao: động mạch chủ.
Bệnh lý màng ngoài tim
Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động; trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương, dãn tĩnh mạch chủ dưới, rối loạn hô hấp trong Doppler xuyên lá van. Độ dày thực sự của màng ngoài tim (v.d khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt) được đo lường chính xác hơn trên CT và MRI.
Các khối trong tim
Có thể hiện hình hoá huyết khối trong tâm nhĩ và tâm thất, khối u trong tim, và u sùi trên các lá van. Khả năng xác định huyết khối do căn nguyên tại tim thì thấp nếu không có tiền căn tim mạch hoặc dấu hiệu thực thể. Siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE) thì nhạy hơn siêu âm tim thông thường đối với khối u có đường kính < 1 cm.

Hình. Sơ đồ của Doppler dòng chảy bình thường qua van động mạch chủ A. and và qua van hai lá B. Bất thường khi Doppler liên tục qua van động mạch chủ: C. Hẹp van động mạch chủ (AS) [peak transaortic gradient = 4 × Vmax2 = 4 × (3.8)2 = 58 mmHg] và hở van động mạch chủ (AR). D. Hẹp van hai lá (MS) và hở van hai lá (MR).
Bệnh lý động mạch chủ
Phình và bóc tách động mạch chủ có thể được ước lượng và các biến chứng (hở van động mạch chủ, chèn ép) có thể được tiếp cận qua siêu âm qua ngả thực quản. TEE thì nhạy và đặc hiệu hơn trong bóc tách động mạch chủ.
Bệnh tim bẩm sinh
Siêu âm thường, Doppler, và siêu âm cản âm (tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch nước muối khuấy) rất có ích trong phát hiện các tổn thương bẩm sinh và các shunt.
Siêu âm tim gắng sức
Siêu âm được thực hiện trước và sau khi chạy trên thảm hoặc đạp xe để xác định vị trí vùng trước thiếu máu và vùng thiếu máu dự đoán (↓co bóp khi gắng sức). Phương pháp siêu âm gắng sức bằng Dobutamine được áp dụng cho những bệnh nhân không thể vận động thể chất.
Tim mạch hạt nhân
Dùng đồng vị hạt nhân để đánh giá tưới máu thất trái và khả năng co bóp.
Đánh giá chức năng tâm thất
Hình ảnh các bể máu được ghi nhận bằng cách tiêm tĩnh mạch 99m Tc-gắn albumin hay hồng cầu để lượng giá phân suất tống máu thất trái. Chức năng co bóp có thể được đánh giá khi thực hiện chụp cắt lớp đơn photon (SPECT) tưới máu cơ tim gắng sức (xem ở dưới).
Đánh giá tưới máu cơ tim bằng hạt nhân
Chụp SPECT sử dụng 201Tl hay 99m Tc-gắn nhãn (sestamibi or tetrofosmin) hoặc chụp PET (82Rb hoặc 13NH3), ghi nhận tại đỉnh stress và lúc nghỉ, miêu tả vùng trước nhồi máu như một tổn thương cố định và vùng có thể có thiếu máu cơ tim như một tổn thương có thể hồi phục. Hình ảnh hạt nhân thì nhạy hơn, nhưng kém đặc hiệu hơn siêu âm tim gắng sức trong phát hiện thiếu máu.
Với những bệnh nhân không thể gắng sức, thay vào đó được chụp tưới máu bằng phương pháp dược lý với adenosine, dipyridamole, hoặc dobutamine. Với những bệnh nhân block nhánh trái, chụp tái tưới máu với adenosine hay dipyridamole được khuyến cáo để tránh hình ảnh khiếm khuyết giả tại vùng vách mà rất thường gặp trong hình ảnh học gắng sức.
Chụp PET bằng phương pháp dược lý đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân béo phì và để đánh giá khả năng sống còn của cơ tim.
Hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch
Mô tả cấu trúc tim với độ phân giải cao mà không phải tiếp xúc với phóng xạ ion hoá. Đây là kĩ thuật rất tốt để mô tả đặc điểm các khối trong tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, và mối liên quan giải phẫu trong bệnh tim bẩm sinh. MRI cản từ bằng gadolinium chậm (cần tránh ở những bệnh nhân suy thận) giúp phân biệt bệnh cơ tim thiếu máu và không do thiếu máu và hữu ích trong đánh giá khả năng sống của cơ tim. Test gắng sức dược lý với cộng hưởng từ đánh giá mức độ của bệnh mạch vành và tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với độ nhạy cao hơn so với SPECT.
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao của các cấu trúc cơ tim và các khiếm khuyết vôi hoá mạch vành trong xơ vữa với độ nhạy cao (nhưng độ đặc hiệu thấp). CT mạch máu mô tả bất thường của các mạch máu lớn, bao gồm phình và bóc tách động mạch chủ, và thuyên tắc phổi. Phương pháp này hưu ích cho việc đánh giá độ dày và độ vôi hoá của màng ngoài tim, các khối tại tim, và bệnh cơ tim tại thất phải do loạn nhịp. CT xoắn đa lát cắt cung cấp hình ảnh giải phẫu mạch vành với độ phân giải cao. Phương pháp này hữu ích nhất trong đánh giá bất thường cấu trúc giải phẫu mạch vành và để loạn trừ hẹp mạch vành cao độ ở những bệnh nhân đau ngực và các kết quả kiểm tra trước đó cho thấy có khả năng cao bị bệnh mạch vành.
Phương pháp này có độ chính xác cao nhất trong phát hiện bệnh lý của nhánh trái chung, đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
Bảng. LỰA CHỌN CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

aCần chất cản quang.
bChống chỉ định tương đối: máy tạo nhịp, các vật kim loại, claustrophobic.
cKhi không thấy trên siêu âm xuyên thành ngực.
Từ viết tắt: Echo: siêu âm tim; SPECT: Chụp cắt lớp đơn photon; TEE: siêu âm tim qua ngả thực quản; TTE: siêu âm tim xuyên thành ngực.

Hình. Lưu đồ miêu tả sự lựa chọn các test gắng sức ở một bệnh nhân đau ngực. LBBB: block nhánh trái; Prev MI-Reg ischemia, nhồi máu trước đó cần xác định vị trí; Nuc, SPECT xạ hình; Pharm, dược lý.
*Xem xét chụp PET nếu bị hoặc phụ nữ có ngực to/dày.
Bài viết cùng chuyên mục
Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa
Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.
Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da
Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.
Bệnh gan do rượu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Rối loạn chức năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.
Động vật thuộc bộ cánh màng đốt
Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.
Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.
Truyền máu: nguyên lý nội khoa
Mục tiêu chính của thay máu là loại bỏ những hồng cầu lạ và thay bằng những hồng cầu bình thường để làm gián đoạn của chu trình tạo hồng cầu hình liềm, ứ trệ, tắc mạch.
Khám lâm sàng bệnh da liễu
Kiểm tra da nên được thực hiện trong phòng đủ ánh sáng và bệnh nhân phải được bộc lộ hoàn toàn khi khám. Cùng thiết bị khám hữu ích bao gồm một kính lúp.
Tăng cholesterol và triglyceride
Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.
Khối u gan: nguyên lý nội khoa
Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.
Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa
Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.
Say độ cao: nguyên lý nội khoa
Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa
Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa
Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.
Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa
Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.
Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout
Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.
Các bệnh da sần có vảy hay gặp
Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.
Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu
Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.
Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.
Các bất thường về thành phần nước tiểu
Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.
Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa
Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.
Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.
Tăng triglyceride máu đơn thuần
Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
