Bệnh ống thận: nguyên lý nội khoa

Bệnh ống kẽ thận tạo thành một nhóm đa dạng của các rối loạn cấp tính và mạn tính, di truyền và liên quan đến ống thận và các cấu trúc hỗ trợ (Bảng 153-1). Về mặt chức năng, nó có thể dẫn đến một loạt các kiểu hình sinh lý, gồm cả bệnh đái tháo nhạt do thận với đa niệu, nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion, mất muối, và tăng hoặc giảm kali máu. Chứng nitơ huyết là thường gặp, do liên quan đến xơ hóa và/hoặc thiếu máu cục bộ cầu thận. So sánh với bệnh cầu thận, protein niệu và đái máu ít nguy kịch và tăng huyết áp là ít gặp. Những hậu quả của rối loạn chức năng ống thận được nêu ở Bảng.

Bảng. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU CỦA BỆNH ỐNG-KẼ THẬN

aThường gặp.

bĐặc biệt cấp tính.

Viêm kẽ thận cấp

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị, thỉnh thoảng có kèm theo sốt, tăng bạch cầu ái toan, nổi ban, và đau khớp.

Khởi phát của rối loạn chức năng thận có thể rất nhanh ở bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc độc cho thận dùng trước đó; điều này đặc biệt đúng với Rifampin, điều trị liên tục hay gián đoạn đều có liên quan đến tiến triển của bệnh viêm kẽ thận cấp. Ngoài chứng nitơ huyết, có thể có bằng chứng của rối loạn chức năng ống thận (tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa).

Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy đái máu, đái mủ, trụ bạch cầu, và bạch cầu ái toan trên vết Hansel hoặc Wright; tuy nhiên, đáng chú ý là bạch cầu ái toan không đặc hiệu cho viêm kẽ thận cấp, xảy ra ở những nguyên nhân khác của tổn thương thận cấp, kể cả xơ vữa tắc mạch.

Những thuốc thường gây nên viêm kẽ thận cấp được liệt kê ở Bảng.

Một số thuốc có ái tính đặc biệt gây nên viêm kẽ thận cấp, ví dụ Nafcillin; tuy nhiên, có ít nguyên nhân thường gặp có thể thấy rõ từ các trường hợp được báo cáo, như một bệnh sử và tiền sử chi tiết có thể được yêu cầu để tìm sự liên quan tới bệnh viêm kẽ thận cấp. Có nhiều thuốc, đặc biệt là chống viêm non-steroid, có thể gây nên tổn thương cầu thận tương tự như bệnh thay đổi tối thiểu ngoài viêm kẽ thận cấp; đặc biệt bệnh nhân có ngưỡng protein niệu của thận hư, với lượng protein niệu khiêm tốn thường liên quan đến bệnh ống-kẽ thận.

Rối loạn chức năng thận trong viêm kẽ thận cấp liên quan đến thuốc thường phục hồi sau ngừng thuốc, nhưng phục hồi hoàn toàn có thể bị trì hoãn và không hoàn toàn. Trong những nghiên cứ không được kiểm soát,

Glucocorticoid đã được dùng để thúc đẩy sự hồi phục sớm của chức năng thận và giảm xơ hóa; liệu pháp này thường được dành riêng để tránh hoặc giảm thời gian điều trị lọc máu ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Bảng. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VẬN CHUYỂN TRONG BỆNH ỐNG-KẼ THẬN

Viêm kẽ thận cấp cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm trùng hệ thống, nhiễm Legionella, và nhiễm vi khuẩn Streptococcal. Viêm kẽ thận đặc trưng bởi sự thâm nhiễm dày đặc của tế bào plasma IgG4 có thể xảy ra như một phần của bệnh hệ thống liên quan đến IgG; viêm tụy, xơ hóa sau phúc mạc, và viêm xơ tuyến nước bọt mạn tính có thể có mặt. Cuối cùng,

Hội chứng viêm ống-kẽ thận và viêm màng bồ đào (TINU) là một dạng khác của viêm kẽ thận cấp ngày càng được công nhận. Ngoài viêm màng bồ đào, là bệnh có trước hoặc sau viêm kẽ thận cấp ở bệnh nhân TINU, các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân là thường gặp: sụt cân, sốt, khó ở, đau khớp và tăng tốc độ máu lắng. Bệnh thận thường tự giới hạn; bệnh tiến triển thường được điều trị với Prednison.

Bảng. NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM KẼ THẬN CẤP

Thuốc (70%, kháng sinh chiếm 1/3)

Kháng sinh

- Methicillin, Nafcillin, Oxacillin

- Rifampin

- Penicillin, Cephalosporin

- Ciprofloxacin

- Sulfamethoxazol và các Sulfonamid khác

Ức chế bơm proton, ví dụ: Omeprazole

Ức chế H2, ví dụ: Cimetidine

Allopurinol

5-Aminosalicylat

NSAIDs, gồm cả ức chế COX-2

Nhiễm khuẩn (16%)

- Leptospira, Legionella, Streptococcal, lao

Hội chứng viêm ống-kẽ thận và viêm màng bồ đào (TINU) (5%)

Vô căn (8%)

Bệnh Sarcoid (1%)

Bệnh hệ thống liên quan đến IgG4

Các từ viết tắt: COX-2: cyclooxygenase 2; NSAIDs: thuốc chống viêm non-steroid.

Viêm kẽ thận mãn

Bệnh thận do thuốc giảm đau là một nguyên nhân quan trọng của bệnh thận mạn mà kết quả là từ tích lũy (về số lượng và chất lượng) ảnh hưởng của kết hợp các thuốc giảm đau, thường là Phenacetin và Aspirin. Nó được cho là nguyên nhân phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở Australia/New Zealand hơn những nơi khác do sử dụng một lượng lớn thuốc giảm đau theo bình quân đầu người. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp có thể tiến triển.

Bệnh thận do thuốc giảm đau nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có đau đầu hay đau lưng mạn tính với bệnh thận mạn nếu như không giải thích được.

Biểu hiện gồm hoại tử nhú thận, sỏi, đái mủ vô khuẩn và chứng nitơ huyết.

Một dạng nặng của bệnh xơ hóa ống-kẽ thận mạn tính có liên quan đến việc uống thảo mộc Trung Quốc, thường được dùng như một phần của chế độ ăn kiêng; bệnh thận đặc trưng của vùng Balkan (BEN), giới hạn bệnh nhân ở khu vực này của Đông Nam Âu, có nhiều điểm tương đồng với bệnh thận do uống thảo mộc Trung Quốc. Những rối loạn này được cho là do tiếp xúc axit aristolochicvà/hoặc thực vật khác, bệnh địa phương (ở BEN), và các thuốc có độc tính (thuốc hạn chế sự thèm ăn Fenfluramin và Diethylpropion, trong bệnh thận do thảo mộc Trung Quốc). Giống bệnh thận do thuốc giảm đau, những hội chứng này đều được đặc trưng bởi một tỉ lệ cao bệnh ác tính đường sinh dục.

Điều trị với Lithium kéo dài cũng có thể gây nên viêm ống-kẽ thận mạn tính, thường kèm theo bởi bệnh đái tháo nhạt do thận - tồn tại sau khi ngừng thuốc. Nếu có thể, bệnh nhân điều trị Lithium có bệnh thận mạn tiến triển nên đổi sang thuốc khác cho bệnh tâm thần của họ (Axit valproic).

Nguyên nhân chuyển hóa của viêm kẽ thận mạn gồm tăng canxi máu (bệnh lắng đọng canxi ở thận), rối loạn chuyển hóa oxalat (nguyên phát hoặc thứ phát, ví dụ bệnh đường ruột và tăng hấp thu oxalat từ chế độ ăn), hạ kali máu, tăng axit uric máu hoặc tăng axit uric niệu. Bệnh lý thận liên quan đến hạ kali máu mạn tính gồm một tình trạng không bào hóa ống lượn gần, viêm kẽ thận, và nang thận; cả suy thận cấp và mạn tính đều có.

Viêm kẽ thận mạn có thể xảy ra trong sự kết hợp với bệnh toàn thân nặng, gồm bệnh sarcoid, hội chứng Sjögren, hoặc đang điều trị hóa trị hoặc xạ trị (Ifosfamid, Cisplatin).