- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Mất thị lực cấp và nhìn đôi
Mất thị lực cấp và nhìn đôi
Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tiếp cận bệnh nhân mất thị lực cấp hoặc nhìn đôi
Đo chính xác thị lực ở mỗi mắt (với kính) là điều quan trọng hàng đầu. Đánh giá bổ sung bao gồm kiểm tra đồng tử, vận động mắt, điều tiết mắt, thị trường. Khám đèn khe có thể loại trừ nhiễm trùng giác mạc, chấn thương, tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, và đục thủy tinh thể. Soi đáy mắt để kiểm tra đĩa thị giác và võng mạc thường yêu cầu dùng 1% tropicamide và 2.5% phenylephrine để đồng tử giãn; nguy cơ kích thích cơn tăng nhãn áp góc hẹp là rất thấp.
Khám thị trường bằng đối chiếu ngón tay để xác định vị trí tổn thương trên tầm nhìn; phương pháp sử dụng chu vi kế có thể cần thiết. Mục đích là để xác định xem liệu tổn thương ở trước, trong, hoặc sau giao thoa thị giác. Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu; phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy một khiếm khuyết đồng tử hướng tâm. Bệnh sử và khám mắt thường đủ để chẩn đoán. Nếu có bán manh hai bên, tổn thương thường ở giao thoa thị giác (như u tuyến yên, u màng não).
Mất thị trường cùng bên cho biết một tổn thương ảnh hưởng đến chùm thị giác, thể gối bên, chùm thị giác lan tỏa, hoặc vỏ não thị giác (như đột quỵ, u, áp xe). Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh được đề nghị cho bất kì bệnh nhân nào có bán manh hai bên hoặc cùng bên.
Mất thị lực thoáng qua hoặc đột ngột
Mù thoáng qua (mù một mắt thoáng qua; thiếu máu võng mạc thoáng qua) thường xảy ra do một thuyên tắc võng mạc phát sinh từ hẹp động mạch cảnh cùng bên nặng. Tắc nghẽn động mạch trung tâm võng mạc kéo dài dẫn đến xuất hiện võng mạc nhồi máu trắng đục với hố mắt đỏ. Bất kì bệnh nhân nào có tổn thương tuần hoàn võng mạc nên được đánh giá kịp thời các yếu tố nguy cơ đột quỵ (như xơ vữa động mạch cảnh, bệnh tim, rung nhĩ). Tổn thương vỏ não vùng chẩm có thể nhầm lẫn với mù thoáng qua bởi vì nhiều bệnh nhân nhầm lẫn gán triệu chứng cho mắt trái hoặc phải của họ, trong khi thực tế chúng xảy ra ở một nửa thị trường bên trái hoặc phải ở cả hai mắt. Sự gián đoạn dòng máu đến vỏ não thị giác gây ra mờ thị lực đột ngột, thỉnh thoảng có ánh sáng nhấp nháy hoặc các triệu chứng khác giống với đau nửa đầu.
Bệnh sử có thể là chỉ dẫn duy nhất để hướng đến chẩn đoán chính xác. Bệnh nhân nên được hỏi về hình ảnh chi tiết và thời gian mất thị lực và các triệu chứng thần kinh khác, đặc biệt là các rối loạn chức năng tuần hoàn phía sau như nhìn đôi, chóng mặt, tê hoặc yếu.
Tăng huyết áp hệ thống ác tính có thể gây ra mất thị lực do xuất tiết, xuất huyết, những đốm bông xơ (nhồi máu lớp sợi thần kinh khu trú), và phù đĩa thị.
Trong tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm hoặc nhánh võng mạc, khám đáy mắt cho thấy các tĩnh mạch ứ máu, viêm kèm theo xuất huyết võng mạc lan rộng.
Trong thoái hóa điểm vàng có liên quan đến tuổi, đặc trưng bởi các tinh thể lan rộng và sẹo của các tế bào biểu mô sắc tố, rỉ máu hoặc dịch từ màng mạch máu dưới võng mạc có thể dẫn đến mất thị lực trung ương đột ngột Flashing lights and và các đốm đen có thể cho thấy a fresh bong dịch kính. Tách thủy tinh thể từ võng mạc là một biều hiện của thoái hóa thường gặp ở người già. Nó không có hại trừ khi nó tạo ra một lực đủ để làm bong võng mạc. Xuất huyết trong thể thủy tin có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường do tăng sinh các mạch máu mới ở võng mạc.
Phù gai thị cho thấy phù đĩa thị do tăng áp lực nội sọ. Nhìn mờ thoáng qua thường gặp, nhưng thị lực không bị ảnh hưởng trừ khi phù gai thị nặng, kéo dài, hoặc kèm theo xuất tiết hoặc xuất huyết võng mạc. Điển hình là điểm mù rộng và co thắt ngoại vi. Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh nên được thực hiện để loại trừ khối choáng chỗ trong sọ. Nếu âm tính, chọc dò tủy sống để xác định tăng áp lực nội sọ. Giả u não (tăng huyết áp nội sọ vô căn) là một chẩn đoán loại trừ.
Đa số bệnh nhân trẻ, nữ, và béo phì; một vài bệnh nhân được phát hiện có huyết khối xoang tĩnh mạch não kín đáo. Điều trị bằng acetazolamide, chọc dò tủy sống, và giảm cân; một số bệnh nhân được yêu cầu đặt dẫn lưu thắt lưng ổ bụng để tránh mù lòa.
Viêm dây thần kinh thị giác là nguyên nhân thường gặp của phình đĩa thị một bên và mất thị lực. Nếu viêm ở sau nhãn cầu, đáy mắt sẽ bình thường ở các xét nghiệm ban đầu. Bệnh nhân điển hình là nữ, tuổi từ 15-45, đau khi vận động mắt. Glucocorticoid, thường là methylprednisolone IV (1g/ngày trong 3 ngày) tiếp theo là prednisone uống (1 mg/kg/ngày trong 11 ngày), có thể thúc đẩy sự hồi phục ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng nhưng không có sự khác biệt trong thị lực (đo trong 6 tháng sau khi bị ảnh hưởng). Nếu MRI cho thấy nhiều tổn thương thoái hóa myelin, nên cân nhắc điều trị cho bệnh xơ cứng rải rác. Viêm dây thần kinh đồng thời ở 2 mắt hoặc liên tiếp gợi ý viêm tủy-thần kinh thị.
Bệnh dây thần kinh thị giác do thiếu máu vùng trước (AION) là một nhồi máu của đầu dây thần kinh thị giác do tưới máu không đủ qua các động mạch mi sau. Những bệnh nhân mất thị lực đột ngột, thường được ghi nhận lúc tỉnh, và sưng đau đĩa thị. Nó rất quan trọng để phân biệt giữa bệnh dây thần kinh thị giác không do động mạch (vô căn) và do động mạch. Không điều trị cho bệnh thần kinh thị giác không do động mạch. Ngược lại, bệnh do động mạch được gây ra bởi viêm động mạch (thái dương) tế bào khổng lồ và cần điều trị glucocorticoid ngay để tránh mù lòa; sinh thiết động mạch thái dương để xác định chẩn đoán. Tốc độ lắng máu và CRP nên được kiểm tra ở bất kì bệnh nhân lớn tuổi nào có sưng đĩa thị cấp hoặc or các triệu chứng gợi ý bệnh đau nhiều cơ do thấp khớp (kết hợp với bệnh dây thần kinh thị giác do động mạch).
Nhìn đôi
Bước đầu tiên: làm rõ liệu nhìn đôi vẫn tồn tại ở cả hai mắt sau khi che mắt đối diện; nếu chẩn đoán nhìn đôi ở một mắt thường được gây ra bởi bệnh nội tại của mắt đó mà không gây ảnh hưởng nặng đến bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có nhìn đôi trong lúc khám, nghiệm pháp di động sẽ thường cho thất bất thường trong các di chuyển của mắt. Tuy nhiên, nếu mức độ tách góc giữa các hình ảnh đôi là nhỏ, giới hạn của sự di động mắt có thể mơ hồ và khó để phát hiện. Trong tình huống bày, nghiệm pháp che mắt có hiệu quả. Trong khi bệnh nhân nhìn tập trung vào một mục tiêu ở xa, một mắt được che lại trong khi đó quan sát sự điều chỉnh của mắt còn lại để tiếp tục tập trung nhìn vào mục tiêu. Nếu không thấy gì, làm lại thủ thuật với mắt còn lại. Với nhìn đôi thật sự, nghiệm pháp này sẽ cho thấy sự sai lệch mắt, đặc biệt nếu đầu xoay hoặc nghiêng ở vị trí gây ra các triệu chứng tồi tệ nhất.
Các nguyên nhân thường gặp của nhìn đôi được tóm tắt ở Bảng. Các dấu thực thể trong liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc là:
Dây III: Lác dưới và lác ngoài, gây nhìn đôi theo chiều dọc và ngang. Một đồng tử giãn gợi ý chèn ép trực tiếp vào dây III; nếu có, khả năng phình động mạch thông sau cần được được xem xét khẩn cấp.
Dây IV: Nhìn đôi theo chiều dọc với xoắn mắt; mắt bị bệnh hơi nâng cao lên, và giới hạn của chỗ lõm thấy được khi nhắm mắt lại. Bệnh nhân nghiêng đầu về bên đối diện (như đầu nghiêng về bên trái trong liệt dây IV bên phải).
Dây VI: Nhìn đôi thep chiều ngang với lác trong; mắt bị bệnh không thể dạng ra.
Liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc thường xảy ra ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Chúng thường tự khỏi sau vài tháng.
Sự tiến triển của liệt nhiều dây thần kinh vận nhãn, hoặc liệt mắt lan tỏa, làm tăng khả năng mắc bệnh nhược cơ. Trong bệnh này, đồng tử bình thường. Không có yếu hệ thống. Liệt đa dây thần kinh vận nhãn nên được kiểm tra bằng xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh tập trung vào xoang hang, khe ổ mắt trên, và đỉnh hốc mắc nơi gần 3 dây thần kinh. Nhìn đôi không thể được giải thích bằng liệt dây thần kinh vận động ổ mắt đơn độc mà cũng có thể được gây ra bởi viêm màng não do khối u ác tính hoặc nấm, bệnh Graves, hội chứng Guillain-Barré (đặc biệt là thể Miller Fisher), hoặc hội chứng Tolosa-Hunt.
Bảng. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA NHÌN ĐÔI
Đột quỵ do thân não (lệch nghiêng, liệt bó hoặc nhân).
Nhồi máu vi mạch (liệt dây III, IV, VI).
Khối u (thân não, xoang hang, khe ổ mắt trên, ổ mắt).
Xơ cứng đa dạng (liệt mắt giữa các nhân, liệt dây thần kinh vân động mắt).
Phình mạch (dây III).
Tăng áp lực nội sọ (dây VI).
Viêm sau nhiễm virus.
Viêm màng não (vi khuẩn, nấm, u hạt, u tăng sinh).
Dò động mạch cảnh xoang hang hoặc huyết khối.
Herpes zoster.
Hội chứng Tolosa-Hunt.
Hội chứng Wernicke-Korsakoff.
Ngộ độc thịt hộp.
Nhược cơ.
Hội chứng Guillain-Barré hoặc Fisher.
Bệnh Graves.
Giả u ổ mắt.
Viêm cơ ổ mắt.
Chấn thương.
Viêm mô tế bào ổ mắt.
Bài viết cùng chuyên mục
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Phương pháp khám và vị trí thần kinh
Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.
Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa
Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học
Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.
Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.
Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận
Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.
U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.
Đau ngực: nguyên lý nội khoa
ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.
U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.
Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới
Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.
Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời
Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.
Một số vấn đề về độ cao
Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.
Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa
Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.
Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa
Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.
Táo bón: nguyên lý nội khoa
Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.
Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư
Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.
Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột
Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.
Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa
MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.
Các khối u ruột non
Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)
Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.
Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa
Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.
Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa
Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.