Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

07/11/2012 11:40
Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.

Đường lối

Mở khí quản qua da là một phương pháp được nội khí quản ưa dùng ở những bệnh nhân nặng thích hợp.   

Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát.

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định.

Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường thở khẩn cấp.

Chỉ định

Chỉ định với mở khí quản qua da giống như với mở khí quản phẫu thuật.           

Duy trì đường thở.

Đặt ống nội khí quản dài ngày (>7-10 ngày).    

Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt).    

Bệnh lý thanh quản.          

Hẹp dưới thanh môn.

Bảo vệ đường thở:

Chậm hồi phục phản xạ thanh môn       

Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả.

Chống chỉ định với mở khí quản qua da

Bệnh lý đông máu. 

Tiểu cầu < 100.000.            

APTT: > 40.  

INR: > 2,0.   

Suy thận cấp: chống chỉ định tương đối .         

Phẫu thuật cổ trước đó.    

Gãy cột sống cổ không ổn định.  

Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ.

Các bước tiến hành   

Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt nội khí quản.

Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm thủ thuật.

Đèn thủ thuật cạnh giường.        

Gây mê toàn thể.

Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp.     

Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ.       

Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân.

Dụng cụ mở khí quản

Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong “Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn.           

Canun mở khí quản.           

Ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản.          

Bao gồm cả những bệnh nhân được mở khí quản ngoại khoa : đảm bảo ống E VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ.

Những bệnh nhân đang có canun mở khí quản không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau khi mở khíquản.

Các ống khác         

Các ống có Cuff xốp: chỉ định ở những BN bị nhuyễn khí quản hoặc dò khí kéo dài.

Ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh nhân có canun mở khí quản để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn.          

Ống có cửa sổ: có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để bệnh nhân nói.

Ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những bệnh nhân có sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức mềm. 

Ống Shiley dùng lâu ngày): Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống.

Kỹ thuật đặt

Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản.

Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên và người làm vô cảm).   

Gây tê thấm lớp tại chỗ (lignocain 2% + adrenalin 1/200000) lên vùng cận kề khí quản.

Kiểm tra cuff bôi trơn và đặt nong vào họng canun.   

Rạc ngang 1 đường rạch 1 cm lên trên vùng da của vòng sụn thứ 1-2.

Bóch tách tới lớp cận: tìm tĩnh mạch cổ ở phía trước cổ và thắt nếu thấy.

Chọc kim Jelco R 14G với nước muối sinh lý vào trong khí quản và hút qua lớp nước muối hoặc nước để khẳng định đã đặt vào  trong khí quản.

Khẳng định lại việc chọc đúng vào khí quản bằng cách hút với kim Jelco R sau khi rút ghíp ra.

Đặt dây dẫn theo JelcoR.

Đặt 2 nòng nhỏ theo dây dẫn vào họng khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để chứa được dụng cụ nong.

“Blue Rhino” là kỹ thuật được ưa dùng.

Đặt nong và canun dẫn theo dây dẫn.

Từ từ đặt tới khi đạt được cỡ canun MKQ yêu cầu, đảm bảo dấu (đường kẻ đen) ở trên canun dẫn vẫn ở đầu xa của ống nong.    

“Kẹp Grigg”.

Đặt kẹp theo dây dẫn và khẳng định dây dẫn có thể cử động tự do.

Mở kẹp song song với trục dọc của khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để đủ chứa canun mở khí quản cần dùng.

Rút nong và đặt canun mở khí quản theo dây dẫn vào trong khí quản.     

Rút cả nong và dây dẫn, bơm Cuff và hút khí quản.

Lắp canun vào máy thở và kiểm tra ET CO2.                

Cố định canun mở khí quản bằng dây buộc.   

Chụp Xquang phổi sau thủ thuật.

Ghi chép lại thủ thuật lên tờ ghi chép của bệnh án, phiếu đồng ý mở khí quản và tờ mô tả thủ thuật riêng.           

Biến chứng mở khí quản

Chảy máu.

Đường mở đi vào không đúng khí quản.

Tự nhiên không thấy khí quang : ngay lập tức đặt ống lại theo đường qua thanh môn. 

Tràn khí màng phổi.

Gẫy sụn nhẫn.

Rối loạn chức năng thanh quản.

Hẹp khí quản            .

Nhiễm trùng.

Chăm sóc mở khí quản lâu dài

Kiểm tra cuff

Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí quản) được làm sau khi đặt canun và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng , làm 1 lần/  1ca chăm sóc.

Test đo áp lực không chính xác và không tương quan với áp lựng đè lên niêm mạc của cuff , test này là 1 phương tiện hỗ trợ chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng.

Thay canun

Thay thường qui 14 ngày/lần.     

Hút qua ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều hơn 10ml/h.