Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

2012-11-07 01:55 PM

Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chiến lược

Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc.

Tất cả các kháng sinh phải đ­ợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh.

Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh

Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả (bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn).

Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh

Điều trị nhiễm trùng bao gồm (theo thứ tự ­u tiên)

Hồi sức đầy đủ.

Dẫn l­u ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định.

Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý.

Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh

Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật.

Những chỉ định rõ ràng:

Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng (chấn th­ơng hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn l­u ổ nhiễm trùng.

Trong một số thủ thuật sản phụ khoa:

Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ.

Cắt bỏ tử cung âm đạo.

Đặt các dụng cụ tạo hình.

Gãy x­ơng phức tạp

Cắt cụt đầu chi hoại tử­.

Những chỉ định không không rõ ràng nh­ng đ­ợc khuyến cáo:

Các vết thư­ơng có rách thủng màng xư­ơng hoặc thấu khớp.

Chấn th­ơng đụng dập.

Đặt các dẫn l­u trong phẫu thuật thần kinh

Thay van tim.

Tạo hình động mạch.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp tr­ớc khi chẩn đoán xác định đ­ợc vi khuẩn gây bệnh.

Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, n­ước tiểu...  tr­ước khi sử dụng kháng sinh.

 Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên đư­ợc bắt đầu trư­ớc khi có kết quả nuôi cấy.

Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp đư­ợc điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập đư­ợc.

Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh đư­ợc tìm thấy

Biến chứng của sử dụng kháng sinh

Phản ứng toàn thân.

Ban đỏ trên da.

Phản vệ hoặc dạng phản vệ.

Độc cơ quan.

Nhiễm trùng bệnh viện.

Vi khuẩn kháng thuốc.

Viêm đại tràng giả mạc.

Theo dõi nồng độ thuốc

Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đ­ợc sử dụng và chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai.

Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough level ), nồng độ đó phải đ­ợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này.

Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ thanh thải.

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Protocol dùng gentamicin

Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính.

Ước tính trọng l­ợng cơ thể:

Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm

Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii.

Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận)

Liều ban đầu: 5mg/kg

Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này.

Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose

Trao đổi với dư­ợc sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều

Protocol sử dụng Vancomycin

Chức năng thận bình th­ờng: creatinine < 0,12.

Liều: 1g tiêm TM 2 lần/ ngày.

Đo nồng độ “trough” hàng ngày.

Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ “trough” > 15mg/l.

Chức năng thận không bình th­ờng creatinin > 0,12.

Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày.

Đo nồng độ “trough” hàng ngày.

Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l

Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ­ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lư­ợng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong tr­ờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thư­ờng cao.

Kháng sinh dự phòng

Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU.

Không bao gồm tr­ớc phẫu thuật.

Chuyên khoa

Thủ thuật

Kháng sinh

Chỉnh hình

1. các trường hợp chọn lọc.

2. Các vết thương do chấn thương: bao gồm gãy xương và khớp phức tạp.

3. tổn thương tổ chức nặng + hoại tử cơ/ tổn thương mạch

1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều

2. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 2 ngày

3. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày

  + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ

Phẫu thuật ổ bụng

1. Đại trực tràng

2. Phẫu thuật đường mật

1. Gentamicin 3mg/kg TM hoặc Cefazolin 1g TM + 500mg Metronidazol TM liều duy nhất.

2. Gentamicin 3mg/kg TM liều duy nhất, hoặc Cefazolin 1g TM

Phẫu thuật mạch máu

1. Các trường hợp chọn lọc

2. Chấn thương ruột nặng

3. Hoại tử cơ hoặc chấn thương mạch

4. Thủ thuật cắt cụt

1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều

2. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày

+ 500mg Metronidazol TM

3.  + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ

4. (1) + MZ 500mg x 24h

Phẫu thuật thần kinh

1. Dò dịch não tuỷ

 

1. Không: chỉ điều trị khi có dấu hiệu của viêm màng não.

2. Cefazolin 1g khi bắt đầu thủ thuật

Đầu, cổ và ngực

 

1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều

+ 500mg Metronidazol TM x 2 liều

Phẫu thuật tim mạch

1. Phẫu thuật nối tắt động mạch vành

2. Phẫu thuật van tim

1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều

Dị ứng Penicilline:

Vancomycin 1g ( trong > 1h )

+ Gentamycin 240mg chỉ khi bắt đầu thủ thuật.

2. Vancomycin 1g + 500mg uống ngày 2 lần sau 12h + 240 mg gentamycin tại lúc bắt đầu.

Bài viết cùng chuyên mục

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết trong cấp cứu hồi sức

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Bơm bóng chèn động mạch chủ

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức

Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu

Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.

Đặt catheter động mạch

Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức

Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.

Bóng chèn thực quản

Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện, bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại