Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Chiến lược

Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc.

Tất cả các kháng sinh phải đ­ợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh.

Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh

Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả (bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn).

Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh

Điều trị nhiễm trùng bao gồm (theo thứ tự ­u tiên)

Hồi sức đầy đủ.

Dẫn l­u ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định.

Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý.

Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh

Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật.

Những chỉ định rõ ràng:

Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng (chấn th­ơng hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn l­u ổ nhiễm trùng.

Trong một số thủ thuật sản phụ khoa:

Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ.

Cắt bỏ tử cung âm đạo.

Đặt các dụng cụ tạo hình.

Gãy x­ơng phức tạp

Cắt cụt đầu chi hoại tử­.

Những chỉ định không không rõ ràng nh­ng đ­ợc khuyến cáo:

Các vết thư­ơng có rách thủng màng xư­ơng hoặc thấu khớp.

Chấn th­ơng đụng dập.

Đặt các dẫn l­u trong phẫu thuật thần kinh

Thay van tim.

Tạo hình động mạch.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp tr­ớc khi chẩn đoán xác định đ­ợc vi khuẩn gây bệnh.

Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, n­ước tiểu...  tr­ước khi sử dụng kháng sinh.

 Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên đư­ợc bắt đầu trư­ớc khi có kết quả nuôi cấy.

Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp đư­ợc điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập đư­ợc.

Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh đư­ợc tìm thấy

Biến chứng của sử dụng kháng sinh

Phản ứng toàn thân.

Ban đỏ trên da.

Phản vệ hoặc dạng phản vệ.

Độc cơ quan.

Nhiễm trùng bệnh viện.

Vi khuẩn kháng thuốc.

Viêm đại tràng giả mạc.

Theo dõi nồng độ thuốc

Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đ­ợc sử dụng và chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai.

Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough level ), nồng độ đó phải đ­ợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này.

Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ thanh thải.

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Protocol dùng gentamicin

Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính.

Ước tính trọng l­ợng cơ thể:

Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm

Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii.

Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận)

Liều ban đầu: 5mg/kg

Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này.

Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose

Trao đổi với dư­ợc sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều

Protocol sử dụng Vancomycin

Chức năng thận bình th­ờng: creatinine < 0,12.

Liều: 1g tiêm TM 2 lần/ ngày.

Đo nồng độ “trough” hàng ngày.

Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ “trough” > 15mg/l.

Chức năng thận không bình th­ờng creatinin > 0,12.

Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày.

Đo nồng độ “trough” hàng ngày.

Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l

Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ­ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lư­ợng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong tr­ờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thư­ờng cao.

Kháng sinh dự phòng

Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU.

Không bao gồm tr­ớc phẫu thuật.