Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết trong cấp cứu hồi sức

2012-11-07 01:51 PM

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Insulin

Chỉ định

Cấp cứu đái tháo đường.

Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường.

Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính:

Nhiễm trùng.

Chấn thương sọ não.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ.

Truyền catecholamine.

Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid.

Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch

Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân.

Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da.

Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém.

Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt.

Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm.

Đường máu

Tiêm dưới da

Truyền tĩnh mạch

<6

6-7,9

8,0-9,9

10-15,9

16-19,9

>20

Không

Không

Không

5 UI

10 UI

15 UI

Dừng

0,5 UI/giờ

1 UI/giờ

2 UI/giờ

4 UI/giờ

8 UI/giờ

Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP

Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau

Sau phẫu thuật tuyến yên.

Chấn thương sọ não.

Chết não.

Chỉ định

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

DDAVP khi:

Đa niệu: > 300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu

Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được

Áp lực thẩm thấu niệu giảm trong khi áp lực thẩm thấu máu tăng cao.

Có tăng áp lực thẩm thấu hay suy thận trước thận từ trước.

Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và áp lực thẩm thấu.

Cách dùng

Liều 1-2 cmg TM/12 giờ

Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng.

Steroids

Chỉ định

Rõ ràng trong khoa cấp cứu hồi sức

Suy thượng thận.

Cơn hen phế quản.

Chấn thương tuỷ cấp.

Suy tuyến yên.

Viêm màng não do H. Influenza.

Bệnh tạo keo.

Viêm phổi do P. Carrini.

Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng.

Nhược cơ.

Chưa rõ ràng

ARDS giai đoạn xơ phổi.

Viêm cơ tim.

COPD.

Viêm phế quản tắc nghẽn.

Phù não quanh u hay áp xe não.

Sốc phản vệ.

Chống chỉ định hoặc không có chỉ định

Nhiễm khuẩn cấp.

Sốc nhiễm khuẩn.

ARDS trừ giai đoạn xơ phổi đã loại trừ nhiễm khuẩn.

Chấn thương sọ não.

Hội chứng Guillain Barre.

Tắc mạch do mỡ.

Hiệu lực của các thuốc.

Thuốc

Liều tương đương

Hoạt tính đường

Hoạt tính muối

Hydrocortisone

100 mg

1

1

Prednisone

25 mg

4

0,3

Methylprednisolone

20 mg

4

0

Dexamethasone

4 mg

30

0

Cortisone acetate

125 mg

0,8

0,8

Fludrocortisone

1 mg

10

250

Test synacthen ngắn

Chỉ định

Bán định lượng đáp ứng của vỏ thượng thận với ACTH.

Nghi ngờ suy thượng thận cấp trong bệnh cảnh suy sụp đa phủ tạng (khoảng 8%).

Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch.

Hạ thân nhiệt rương đối.

Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ.

Hạ đường máu.

Test

Định lượng cortisol nền.

Tiêm TM 250 cmg synacthen.

Định lượng cortisol máu sau 30 và 60 phút.

Nhận định kết quả

Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền.

Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH.

Trung gian: nền 200-500 nmol/l.

Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường.

Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận.

Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày.

Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp

Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu.

Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút.

45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong

23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương

47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ.

Bài viết cùng chuyên mục

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu

Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức

Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức

Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.

Bóng chèn thực quản

Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện, bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá.

Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Bơm bóng chèn động mạch chủ

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi, Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Mở màng nhãn giáp

Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Dẫn lưu khoang màng phổi

Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong trên 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên, Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật, trong mổ là công việc của phẫu thuật viên.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Đặt catheter động mạch

Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.