Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

2012-11-07 03:04 PM

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi.

Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau:

Lâm sàng

Véo da, niêm mạc.

Mạch, HA.

Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay.

CVP, PAOP.

Xquang phổi.

Sinh hoá

Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu.

Urê , Creatinine ( ± tỷ lệ).

Bicarbonate.

Haematocrite.

Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác)

Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc.

Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất…

Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift).

(NB thường là không thể tính chính xác).

Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm

Dịch duy trì

Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+.

Glucose 5%.

Natrichlorua 0,9%.

Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h.

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines).

Dich thay thế hồi sức

Dịch keo.

Albuminex 4%, hoặc

Haemaccel.

Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định).

Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía dưới).

Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít)

Dung dịch

Na

K

Cl

Ca

Lact

Glu

ALTT

Protein

Natrichlorua 0,9%

150

 

150

 

 

 

300

 

Natrichlorua 0,45%

75

 

75

 

 

 

150

 

Natrichlorua 0,18% + Glucose 4%

30

 

30

 

 

40g

282

 

Glucose 5%

 

 

 

 

 

50g

278

 

Hartmanns

129

5

109

2

29

 

274

 

Haemaccel 500ml

72.5

2.5

72.5

3.12

 

 

293

17.5g

Albuminex 4% (500ml)

70

 

62.5

 

 

 

 

25g

Điều chỉnh dịch ở bệnh nhân bỏng

Nguyên tắc

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở trong giới hạn bình thường.

Protocol

Đánh giá diện tích bỏng của bệnh nhân sử dụng bảng chuẩn tính theo % diện tích da (BSA).

Cân bệnh nhân.

Công thức:

Tổng lượng dịch trong 24h: 4ml x (P cơ thể) x (% BSA bị bỏng).

Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần truyền bằng dung dịch hartmann.

Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch hartmann.

Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức: 0,5ml x (P cở thể) x (%BSA bị bỏng).

Các dịch duy trì khác được truyền để duy trì các thông số ở mục 5b trong mức giới hạn bình thường.

Kết quả bước đầu của hồi sức dịch truyền là duy trì mức nước tiểu từ 0,5-1ml/kg/giờ.

Catecholamines chỉ được sử dụng nếu như đã bù đủ dịch mà không đảm bảo được lưu lượng nước tiểu hoạc có suy cơ tim kèm theo.

Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột).

Bài viết cùng chuyên mục

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Mở màng nhãn giáp

Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức

Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Bơm bóng chèn động mạch chủ

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại

Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức

Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.