Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

2012-11-07 01:49 PM

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên tắc chung

Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm.

Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày.

Chỉ định

Chống đông toàn thân

Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu.

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Chỉ định

Huyết khối động tĩnh mạch.

Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.

Van tim nhân tạo

Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống.

Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.

Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi.

Tuần hoàn ngoài cơ thể.

IABP

Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin tĩnh mạch):

Trong CVVHDF.

Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong cấp cứu hồi sức)

Van nhân tạo.

Tiền sử huyết khối.

Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu).

Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da

Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu.

Chỉ định

Bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tiền sử huyết khối DVT.

Thay khớp.

Gẫy xương chậu, chi dưới.

Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.

Bất động kéo dài, teo cơ.

Chống chỉ định

Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ).

Sau phẫu thuật thần kinh, mắt.

Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô.

Xuất huyết nội sọ.

Chảy máu, rối loạn đông máu.

Giảm tiểu cầu.

Đang dùng chống đông đường uống.

Giảm tiểu cầu do dùng heparin

Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da

TED.

Kích thích bắp chân.

Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu

Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường

Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày.

Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT

APTT

Điều chỉnh liều heparin

<24,5

+ 1000 UI

25-28,4

+500 UI

28,5-33,4

0

33,5-36,4

-500 UI

>36,5

-1000 UI

Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần.

Warfarin: INR 2,0-2,5

Ngày

INR 9AM

Liều Warfarin 21 PM

1

<1,4

>1,4

5 mg

3 mg

2

<1,8

>1,8

5 mg

1 mg

3

<1,9

2,0-2,5

>2,5

5 mg

4 mg

Không

4

<1,5

1,5-2,0

2,1-2,5

>2,5

7 mg

6 mg

5 mg

Không

Từ ngày thứ 5

Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất

 

Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính

Truyền heparin

Huyết khối động, tĩnh mạch cấp:

Tháng đầu tiên trước và sau mổ.

Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ

Enoxaparin

Huyết khối tĩnh mạch.

Bệnh nhân thay van tim.

Rung nhĩ mạn.

Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:(HITS)

Các nguyên tắc chung

Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF.

Thể nặng:

Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin.

Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch.

Không liên quan đến liều: cả với liều cao (ở bệnh nhân nhạy cảm) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter).

Thể nhẹ: Xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng.

Nghi ngờ HITS: Tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin.

Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.

Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I

Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh  ( bao gồm phản ứng chéo LMWH )

Chẩn đoán xác định HIST

Dừng tất cả các loại heparin

Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid

Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp

Âm tính:

Bắt đầu dùng enoxaparin.

Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%).

Dương tính: có chỉ định dùng chống đông.

Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng.

Dùng danaparoid.

Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ.

Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin.

Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid.

Thuốc

Truyền/ Liều

Warfarin

1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày.

Heparin ( truyền )

1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml

2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s

Enoxaparin ( clexaneâ) tiêm dưới da

1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.

2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

Heparin ( tiêm dưới da)

1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg

2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.

Prostacyclin ( truyền)

1. Liều: 0,2 - 0,6 mg/kg/h

2. 500mg ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10mg/ml dung dịch

3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu

4. Có thể gây ra tụt huyết áp

Các thuốc chống đông

Danaparoid sodium truyền

1. Liều truyền tấn công:

< 60 kg : 1500đv

60 - 75 kg : 2250đv

75 - 90 kg : 3000đv

> 90 kg : 3750đv

2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose

44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ.

33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ.

22ml/h ( 200đv/h )

3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- Xa /ml )

4. Thời gian bán huỷ dài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc chống đông đường uống

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết trong cấp cứu hồi sức

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu

Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Bóng chèn thực quản

Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện, bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá.

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Dẫn lưu khoang màng phổi

Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong trên 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên, Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật, trong mổ là công việc của phẫu thuật viên.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Mở màng nhãn giáp

Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.

Bơm bóng chèn động mạch chủ

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.