Sốc: cập nhật chẩn đoán và điều trị

2021-05-31 01:51 PM

Sốc phân bố do giãn mạch quá mức và sự phân phối lưu lượng máu bị suy giảm. Sốc nhiễm trùng là dạng phổ biến nhất của sốc phân bố và được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vng đáng kể.

Sốc là một trường hợp cấp cứu y tế trong đó các cơ quan và mô của cơ thể không nhận được đầy đủ máu lưu thông. Điều này làm mất oxy của các cơ quan và mô và gây lên sự tích tụ các chất độc. Sốc có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong.

Căn nguyên và sinh lý bệnh

Sốc phân bố do giãn mạch quá mức và sự phân phối lưu lượng máu bị suy giảm. Sốc nhiễm trùng là dạng phổ biến nhất của sốc phân bố và được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong đáng kể (điều trị được, khoảng 30%; không điều trị được, có thể > 80%).

Các nguyên nhân khác của sốc phân bố bao gồm hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) do tình trạng viêm không nhiễm trùng như bỏng và viêm tụy; hội chứng sốc nhiễm độc (TSS); sốc phản vệ; phản ứng với thuốc hoặc chất độc, bao gồm côn trùng cắn, phản ứng truyền máu và ngộ độc kim loại nặng; suy thượng thận cấp; suy gan; và sốc thần kinh do chấn thương não hoặc tủy sống.

Các loại sốc

Sốc phân bố (giãn mạch), là một quá trình tăng động.

Sốc tim (suy tim).

Sốc giảm thể tích (mất thể tích nội mạch).

Sốc tắc nghẽn (tắc nghẽn vật lý lưu thông máu và không đủ oxy trong máu).

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Nhiệt độ cao hơn 38°C hoặc thấp hơn 36°C.

Nhịp tim hơn 90 nhịp mỗi phút.

Hô hấp trên 20 nhịp thở mỗi phút.

Nghi ngờ lâm sàng về hội chứng phản ứng viêm toàn thân là quan trọng nhất.

Bệnh nhân bị sốc thường xuyên kèm theo nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, hạ huyết áp, trạng thái tâm thần thay đổi, và thiểu niệu.

Khám lâm sàng

Các đặc điểm chính của sốc phân phối bao gồm những điều sau

Thay đổi trạng thái tinh thần.

Nhịp tim - Hơn 90 nhịp mỗi phút (lưu ý rằng nhịp tim tăng lên không rõ ràng nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta).

Hạ huyết áp - Huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg hoặc giảm 40 mm Hg từ huyết áp nền.

Nhịp thở - Hơn 20 nhịp thở mỗi phút.

Tứ chi - Thường xuyên nóng, có mạch đột ngột và tăng áp lực mạch (tâm thu trừ huyết áp tâm trương) trong tình trạng sốc sớm; sốc muộn có thể xuất hiện rối loạn chức năng như một cơ quan quan trọng.

Tăng thân nhiệt - Nhiệt độ cơ thể lõi lớn hơn 38,3°C.

Hạ thân nhiệt - Cơ thể lõi ôn hòa dưới 36°C.

Đo oxy xung - Giảm oxy máu tương đối.

Giảm lượng nước tiểu.

Các triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhiễm trùng cơ bản được tìm thấy trong sốc phân bố bao gồm

Viêm phổi – Gõ đục, ran phế quản, ran nổ, tiếng thở phế quản

Nhiễm trùng đường tiết niệu - Đau góc xương sống, đau sau lưng, khó tiểu và đa niệu.

Nhiễm trùng trong ổ bụng mạn hoặc ổ bụng cấp tính - Đau khu trú hoặc lan tỏa khi sờ, giảm hoặc không có âm ruột, đau tái lại.

Hoại thư hoặc nhiễm trùng mô mềm - Đau tương ứng với tổn thương, đổi màu da và loét, phát ban tróc vảy, các vùng hoại tử dưới da.

Sốc phản vệ được đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng sau

Suy hô hấp.

Thở khò khè.

Phát ban mày đay.

Phù mạch.

Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS) được đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng sau

Sốt cao.

Phát ban lan rộng với bong vảy ở lòng bàn tay và lòng bàn chân trong 1-2 tuần sau đó.

Tụt huyết áp (có thể là tư thế đứng) và bằng chứng về sự liên quan của 3 hệ cơ quan khác.

Hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu thường biểu hiện với tình trạng viêm mô mềm khu trú và ít phổ biến hơn kết hợp với phát ban lan tỏa. Đôi khi, nó có thể tiến triển bùng nổ trong vòng vài giờ.

Suy tuyến thượng thận được đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng sau

Tăng sắc tố da, niêm mạc miệng, âm đạo và hậu môn có thể có ở

suy thượng thận mãn tính.

Suy tuyến thượng thận cấp tính hoặc cấp tính-mãn tính do căng thẳng sinh lý, hạ huyết áp có thể là dấu hiệu duy nhất.

Điều trị và theo dõi

Điều trị triệu chứng và căn nguyên phải tiến hành đồng thời.

Trong tất cả trường hợp

Cấp cứu: ngay lập tức chú ý đến bệnh nhân.

Ủ ấm người bệnh, đặt nằm phẳng, kê cao chân (trừ trường hợp suy hô hấp, phù phổi cấp).

Chèn đường tĩnh mạch ngoại vi bằng ống thông cỡ lớn (16G ở người lớn). Nếu không có đường tĩnh mạch, hãy sử dụng lộ trình đường tiêu hóa.

Oxy liệu pháp, thông khí hỗ trợ trong trường hợp suy hô hấp.

Thông khí hỗ trợ và ép tim ngoài cơ thể trong trường hợp ngừng tim.

Theo dõi chuyên sâu: ý thức, mạch, HA, nhịp tim, nhịp hô hấp, lượng nước tiểu hàng giờ (sonde tiểu) và lốm đốm da.

Xử trí theo nguyên nhân

Băng huyết

Kiểm soát chảy máu.

Ưu tiên: phục hồi thể tích mạch càng nhanh càng tốt: Chèn 2 đường tĩnh mạch ngoại vi.

Ringer Lactate hoặc natri clorua 0,9%: thay thế gấp 3 lần tổn thất ước tính.

Mất nước cấp tính nghiêm trọng do viêm dạ dày ruột do vi khuẩn / vi rút

Khẩn trương khôi phục thể tích tuần hoàn bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch:

Ringer Lactate hoặc natri clorua 0,9%:

Trẻ < 2 tháng: 10 ml / kg trong 15 phút. Lặp lại (tối đa 3 lần) nếu dấu hiệu sốc vẫn còn.

Trẻ 2 - 59 tháng: 20 ml / kg trong 15 phút. Lặp lại (tối đa 3 lần) nếu dấu hiệu sốc vẫn còn.

Trẻ em ≥ 5 tuổi và người lớn: 30 mg / kg trong 30 phút. Lặp lại một lần nếu dấu hiệu sốc vẫn còn.

Sau đó, thay thế lượng thiếu hụt còn lại bằng cách truyền liên tục cho đến khi hết dấu hiệu mất nước (thường là 70 ml / kg trong 3 giờ).

Theo dõi chặt chẽ người bệnh; cẩn thận để tránh quá tải dịch ở trẻ nhỏ và bệnh nhân cao tuổi).

Lưu ý: ở trẻ suy dinh dưỡng nặng, tỷ lệ tiêm tĩnh mạch khác với tỷ lệ ở trẻ khỏe mạnh.

Phản ứng phản vệ nghiêm trọng

Xác định tác nhân gây bệnh và loại bỏ nó, ví dụ: ngừng tiêm hoặc truyền đang diễn ra, nhưng nếu tại chỗ, duy trì đường tĩnh mạch.

Sử dụng epinephrine (adrenaline) tiêm bắp, trường hợp hạ huyết áp, họng phù nề, hoặc khó thở:

Sử dụng dung dịch chưa pha loãng (1: 1000 = 1 mg / ml) và ống tiêm 1 ml được chia vạch trong 0,01 ml:

Trẻ em dưới 6 tuổi: 0,15 ml.

Trẻ em từ 6 đến 12 tuổi: 0,3 ml.

Trẻ em trên 12 tuổi và người lớn: 0,5 ml.

Ở trẻ em, nếu không có sẵn ống tiêm 1 ml, hãy sử dụng dung dịch pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine vào 9 ml 0,9% natri clorua để thu được dung dịch 0,1 mg / ml (1:10 000):

Trẻ em dưới 6 tuổi: 1,5 ml.

Trẻ em từ 6 đến 12 tuổi: 3 ml.

Đồng thời, truyền nhanh Ringer lactat hoặc natri clorid 0,9%: 1 lít ở người lớn (tỷ lệ tối đa); 20 ml / kg ở trẻ em, có thể lặp lại nếu cần thiết.

Nếu không cải thiện lâm sàng, lặp lại tiêm bắp epinephrine sau mỗi 5 đến 15 phút.

Tình trạng sốc vẫn còn sau 3 lần tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch epinephrine với tốc độ không đổi bằng máy bơm:

Sử dụng dung dịch đã pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine (1: 1000) vào 9 ml natri clorua 0,9% để thu được 0,1mg / ml dung dịch (1:10 000):

Trẻ em: 0,1 đến 1 microgam / kg / phút.

Người lớn: 0,05 đến 0,5 microgam / kg / phút.

Corticoid không có tác dụng trong giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, chúng phải được chỉ định khi bệnh nhân ổn định để ngăn ngừa tái phát trong ngắn hạn:

Hydrocortisone hemisuccinate tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

Trẻ em: 1 đến 5 mg / kg / 24 giờ trong 2 hoặc 3 lần tiêm.

Người lớn: 200 mg, cứ 4 giờ một lần.

Ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản, epinephrine thường có hiệu quả. Nếu cơn co thắt vẫn còn, hãy cho 10 nhát salbutamol dạng hít.

Sốc nhiễm trùng

Thay dịch mạch bằng Ringer Lactate hoặc natri clorid 0,9%.

Sử dụng thuốc co mạch:

Dopamine tĩnh mạch với tốc độ không đổi bằng bơm tiêm: 10 đến 20 microgam / kg / phút hoặc nếu không co epinephrine tĩnh mạch với tốc độ không đổi bằng bơm tiêm:

Sử dụng dung dịch pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine (1: 1000) vào 9 ml natri clorua 0,9% để thu được 0,1 mg / ml dung dịch (1:10 000). Bắt đầu với 0,1 microgram / kg / phút.

Tăng liều dần dần cho đến khi thấy cải thiện lâm sàng.

Tìm nguồn gốc của nhiễm trùng (áp xe; tai mũi họng, phổi, tiêu hóa, phụ khoa hoặc nhiễm trùng tiết niệu v.v.).