Hội chứng mạch vành cấp: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Lưu ý lâm sàng

Thời gian khởi phát triệu chứng và thời gian kéo dài.

Điện tâm đồ trước đây và hiện tại.

Huyết áp hiện tại, nhịp tim và mức độ bão hòa oxy.

Danh sách các loại thuốc dùng, bao gồm cả thời gian và liều lượng.

Các bệnh đồng mắc.

Tất cả các loại thuốc hiện được kê đơn cũng như bất kỳ sản phẩm không kê đơn nào.

Dị ứng.

Bất kỳ thông tin chi tiết nào về người có liên quan, chẳng hạn như kế hoạch chăm sóc nâng cao.

Bất kỳ tiền sử gia đình có liên quan.

Kiểm tra ngay xem cơn đau hiện tại hay cơn đau gần nhất là khi nào, đặc biệt là trong vòng 12 giờ qua. Kiểm tra xem cơn đau ngực có thể do tim không. Xem xét:

Tiền sử cơn đau.

Bất kỳ yếu tố nguy cơ tim mạch nào.

Tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Bất kỳ điều trị nào trước đây về đau ngực.

Đánh giá ban đầu về bất kỳ triệu chứng nào sau đây, có thể là dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp tính:

Đau ở ngực và / hoặc các khu vực khác (ví dụ, cánh tay, lưng hoặc hàm) kéo dài hơn 15 phút kèm theo buồn nôn và nôn, đổ mồ hôi rõ rệt hoặc khó thở (hoặc kết hợp cả hai), hoặc mất ổn định huyết động mới khởi phát đau ngực, hoặc giảm đột ngột trong cơn đau thắt ngực ổn định, với các cơn đau tái phát thường xuyên xảy ra khi gắng sức ít hoặc không gắng sức và thường kéo dài hơn 15 phút. Đau ngực có thể không phải là triệu chứng chính.

Không sử dụng đáp ứng với glyceryl trinitrate (GTN) để chẩn đoán hội chứng vành cấp.

Không đánh giá các triệu chứng của hội chứng mạch vành cấp tính khác nhau ở nam và nữ hoặc giữa các nhóm dân tộc khác nhau. Không có sự khác biệt lớn về các triệu chứng của hội chứng mạch vành cấp tính giữa các nhóm dân tộc khác nhau.

Chẩn đoán dựa trên đánh giá lâm sàng

Đau thắt ngực là:

Co thắt khó chịu ở phía trước ngực, hoặc ở cổ, vai, hàm hoặc cánh tay.

Đau tăng do gắng sức.

Đau nhẹ nhõm khi nghỉ ngơi.

Sử dụng đánh giá lâm sàng và tính chất điển hình của các đặc điểm đau thắt ngực được liệt kê dưới đây để ước tính khả năng mắc hội chứng mạch vành cấp:

Ba trong số các đặc điểm trên được xác định là cơn đau thắt ngực điển hình.

Hai trong ba đặc điểm trên được xác định là đau thắt ngực không điển hình.

Một hoặc không có đặc điểm nào ở trên được xác định là không đau ngực.

Tỷ lệ phần trăm số người được ước tính mắc bệnh mạch vành theo tỷ lệ điển hình của các triệu chứng, tuổi, giới tính và các yếu tố nguy cơ.

Đối với nam giới trên 70 tuổi với các triệu chứng không điển hình hoặc điển hình, giả sử ước tính > 90%.

Đối với phụ nữ trên 70 tuổi, giả định ước tính là 61–90% ngoại trừ những phụ nữ có nguy cơ cao và có các triệu chứng điển hình trong đó nguy cơ > 90% nên được giả định.

Giá trị tính theo phần trăm số người ở mỗi độ tuổi giữa thập kỷ mắc bệnh mạch vành đáng kể (CAD)

Hi = Nguy cơ cao = tiểu đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu (cholesterol toàn phần > 6,47 mmol / lít).

Lo = Rủi ro thấp = không có cái nào trong ba cái này.

Kết quả điện tâm đồ

Những kết quả này có khả năng đánh giá hội chứng mạch vành cấp cao trong chăm sóc ban đầu.

Nếu có thay đổi điện tâm đồ ST-T lúc nghỉ hoặc sóng Q, khả năng mắc hội chứng mạch vành cấp cao hơn.

Trừ khi nghi ngờ lâm sàng được nêu ra dựa trên các khía cạnh khác của bệnh sử và các yếu tố nguy cơ, loại trừ chẩn đoán đau thắt ngực ổn định nếu đau không phải đau thắt ngực. Các đặc điểm khác giúp chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định khó có thể xảy ra khi cơn đau ngực là:

Liên tục hoặc rất kéo dài và / hoặc.

Không liên quan đến hoạt động và / hoặc.

Giảm đau bằng cách hít vào và / hoặc.

Kết hợp với các triệu chứng như chóng mặt, đánh trống ngực, ngứa ran hoặc khó nuốt.

Xem xét các nguyên nhân gây đau ngực ngoài đau thắt ngực (chẳng hạn như đau đường tiêu hóa hoặc cơ xương).

Giảm đau càng sớm càng tốt. Điều này có thể đạt được với GTN (ngậm dưới lưỡi), nhưng cho tiêm tĩnh mạch opioid như morphin, đặc biệt nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp.

Cung cấp một liều nạp duy nhất 324 mg aspirin càng sớm càng tốt trừ khi có bằng chứng rõ ràng rằng họ bị dị ứng với nó.

Nếu aspirin được sử dụng trước khi đến bệnh viện, hãy báo bác sĩ.

Không sử dụng oxy thường xuyên, nhưng theo dõi độ bão hòa oxy bằng cách đo oxy xung càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trước khi nhập viện. Chỉ cung cấp oxy bổ sung cho:

Những người có độ bão hòa oxy (SpO2) dưới 94% không có nguy cơ suy hô hấp do tăng CO2, mục tiêu SpO2 là 94–98% người bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ suy hô hấp do tăng CO2, để đạt được SpO2 mục tiêu 88–92% cho đến khi có phân tích khí máu.

Thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo nghỉ càng sớm càng tốt. Hãy gửi kết quả đến bệnh viện trước khi họ đến nếu có thể. Việc ghi và gửi điện tâm đồ không được trì hoãn việc chuyển đến bệnh viện.

Một số thay đổi trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ phù hợp với hội chứng mạch vành cấp và có thể cho thấy thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu trước đó. Bao gồm các:

Sóng Q bệnh lý nói riêng.

Block nhánh trái.

Bất thường đoạn ST và sóng T (ví dụ, dẹt hoặc đảo ngược).

Lưu ý rằng kết quả có thể không được kết luận.

Nếu phát hiện đoạn ST chênh lên, bệnh nhân phải được chuyển ngay đến bệnh viện.

Theo dõi những người bị đau ngực cấp tính, sử dụng đánh giá lâm sàng để quyết định tần suất nên thực hiện điều này, cho đến khi có chẩn đoán chắc chắn. Điều này nên bao gồm:

Các cơn đau kịch phát và / hoặc các triệu chứng khác

Mạch và huyết áp

Nhịp tim.

Độ bão hòa oxy bằng phép đo oxy xung

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nghỉ lặp lại

Kiểm tra việc giảm đau có hiệu quả không.

Xử trí ban đầu

Chăm sóc bệnh nhân.

Aspirin 324 mg. Kiểm tra tình trạng dị ứng. Kiểm tra chống chỉ định.

Nitroglycerin. Cho glyceryl trinitrate 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc tương đương cứ 5 phút một lần, tối đa 3 liều khi huyết áp cho phép. Bắt đầu dùng liều tiêm tĩnh mạch với liều 10 microgam/ phút khi đau dai dẳng hoặc phù phổi; chuẩn độ đến hiệu quả huyết áp mong muốn. Đường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập trước khi sử dụng nitroglycerin.

Huyết áp phải > 100mmHg.

Điều trị oxy không nên được thực hiện thường xuyên. Không cung cấp oxy cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên trừ khi:

Khó thở.

Thiếu oxy, tức là độ bão hòa oxy < 93%.

Bị suy tim.

Đang trong tình trạng sốc tim.

Lưu ý: Đường truyền tĩnh mạch thứ hai có thể được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao.

Can thiệp điều trị dựa trên rủi ro đối với hội chứng mạch vành cấp, biểu hiện lâm sàng và / hoặc các thay đổi điện tâm đồ chẩn đoán.

Điều trị tiếp theo khi có chỉ định

Liều bổ sung của các loại thuốc trên.

Morphin tiêm tĩnh mạch (IV) có hiệu quả đối với những cơn đau dữ dội ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Ví dụ, cho morphin 5 -10 mg tĩnh mạch ở 1–2 mg / phút, lặp lại nếu cần; morphin 2,5 - 5 mg cho bệnh nhân già yếu.

Thuốc chống nôn tĩnh mạch, ví dụ: metoclopramide 10 mg hoặc cyclizine 25 mg, thường được dùng cùng lúc hoặc ngay trước morphin tĩnh mạch.

Aspirin 324 mg, nên được dùng cho tất cả bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, kể cả những bệnh nhân đã dùng aspirin; nếu aspirin bao tan trong ruột có sẵn, bệnh nhân nên nhai viên thuốc. Điều trị bằng aspirin ở tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định.

Clopidogrel 300 mg (75 mg cho bệnh nhân trên 75 tuổi) được dùng ngay lập tức cùng với aspirin, được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính cũng có bằng chứng thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ

Thận trọng

Tránh nitroglycerin ở tất cả bệnh nhân đã sử dụng chất ức chế men phosphodiesterase như: sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis) trong vòng 48 giờ qua. Những loại thuốc này thường được sử dụng cho chứng rối loạn cương dương và tăng áp động mạch phổi. Cũng tránh sử dụng cho những bệnh nhân dùng epoprostenol (Flolan) tiêm tĩnh mạch cũng được sử dụng cho tăng áp động mạch phổi.

Sử dụng nitrat một cách hết sức thận trọng, nếu có, cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành dưới hoặc nghi ngờ có liên quan đến thất phải (RV).