Rung nhĩ: cập nhật chẩn đoán và điều trị

2021-06-08 02:28 PM

Phần lớn những người có các triệu chứng phù hợp với rung nhĩ mới khởi phát sẽ không bị rối loạn huyết động, tuy nhiên, cần chuyển tuyến khẩn cấp đến chăm sóc chuyên sâu để có thể giảm nhịp tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ở những người được chẩn đoán rung nhĩ, có hai vấn đề riêng biệt nhưng không kém phần quan trọng phải được xem xét:

- Quản lý triệu chứng.

- Đánh giá và quản lý nguy cơ huyết khối tắc mạch.

Nên áp dụng phương pháp quản lý theo từng bước:

1. Xác nhận chẩn đoán trên điện tâm đồ.

2. Cân nhắc xem có cần chuyển tuyến khẩn cấp để điều trị.

3. Xác định loại rung nhĩ (ví dụ: dai dẳng, kịch phát hoặc vĩnh viễn).

4. Quản lý triệu chứng.

5. Đánh giá nguy cơ đột quỵ để xác định xem có cần điều trị chống huyết khối hay không.

Các triệu chứng điển hình

Xác định sự hiện diện của các triệu chứng sau:

Đánh trống ngực.

Khó thở.

Chóng mặt, xỉu hoặc ngất.

Đau ngực.

Suy nhược hoặc mệt mỏi.

Các triệu chứng liên quan

Xác định xem các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ (hoặc điều trị rung nhĩ) có ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân (chất lượng cuộc sống chủ quan) hay không.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng tối thiểu đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Không có triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.

Các triệu chứng tối thiểu và / hoặc không thường xuyên; hoặc là một đợt rung nhĩ không có ngất hoặc suy tim.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng nhỏ đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Rối loạn nhận thức nhẹ về các triệu chứng ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / vĩnh viễn; hoặc là;

Các đợt hiếm gặp (ví dụ, ít hơn một vài đợt mỗi năm) ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng vừa phải đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Rối loạn nhận thức vừa phải về các triệu chứng trong hầu hết các ngày ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / vĩnh viễn; hoặc là;

Các đợt thường xuyên hơn (ví dụ, hơn vài tháng một lần) hoặc các triệu chứng nghiêm trọng hơn, hoặc;

Cả hai, ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Các triệu chứng rất khó chịu ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / kịch phát; và / hoặc;

Các cơn thường xuyên và có triệu chứng nặng ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng;

Và / hoặc ngất được cho là do rung nhĩ; và / hoặc suy tim sung huyết thứ phát sau rung nhĩ

Bắt đầu xử trí cấp cứu

Huyết động không ổn định.

Cân nhắc chuyển đến khoa cấp cứu hoặc bắt đầu xử trí cấp cứu nếu có nhiều triệu chứng.

Phần lớn những người có các triệu chứng phù hợp với rung nhĩ mới khởi phát sẽ không bị rối loạn huyết động, tuy nhiên, cần chuyển tuyến khẩn cấp đến chăm sóc chuyên sâu để có thể giảm nhịp tim nếu bệnh nhân:

Nhịp tim > 150 nhịp mỗi phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

Đau ngực, khó thở ngày càng tăng, chóng mặt nghiêm trọng hoặc mất ý thức (bao gồm bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cấp tính, thay đổi trên điện tâm đồ).

Bất kỳ biến chứng nào của rung nhĩ như thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ, thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc suy tim cấp tính.

Hội chẩn với bác sĩ tim mạch

Rung nhĩ kịch phát có thể xảy ra (vì điều này yêu cầu các loại thuốc thường không được dùng trong chăm sóc ban đầu như amiodarone hoặc sotalol).

Bất thường điện tâm đồ như hội chứng Wolff-Parkinson-White hoặc khoảng QT kéo dài.

Bệnh van tim đã biết hoặc nghi ngờ.

Các triệu chứng vẫn tiếp diễn mặc dù đã được điều trị kiểm soát tỷ lệ thích hợp.

Xác định loại rung nhĩ

Rung nhĩ kịch phát - đặc trưng bởi các đợt rung nhĩ tái phát kéo dài dưới bảy ngày (mặc dù thường ít hơn 24 giờ) và tự hết trong thời gian đó. Kiểm soát nhịp là phương pháp điều trị ưu tiên.

Rung nhĩ dai dẳng - đặc trưng bởi các đợt rung nhĩ kéo dài hơn bảy ngày và không tự khỏi trong thời gian này. Điều trị là kiểm soát tốc độ hoặc nhịp điệu tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.

Rung nhĩ vĩnh viễn - rung nhĩ đã xuất hiện hơn một năm và quá trình chuyển nhịp thất bại. Kiểm soát tỷ lệ được ưu tiên.

Trong trường hợp không có chống chỉ định, hãy chỉ định heparin khi xuất hiện lần đầu.

Enoxaparin 1 mg / kg x 2 lần / ngày.

Kiểm soát nhịp tim nếu không có triệu chứng nặng

Quản lý triệu chứng

Sự lựa chọn giữa tần số hoặc kiểm soát nhịp được hướng dẫn bởi loại rung nhĩ và các yếu tố khác như tuổi tác, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc, sự hiện diện hoặc không có triệu chứng và sở thích của bệnh nhân.

Kiểm soát tỷ lệ nhĩ thất được khuyến khích cho đa số bệnh nhân. Nó cần được đặc biệt xem xét đối với những bệnh nhân

Rung nhĩ không triệu chứng.

Rung nhĩ vĩnh viễn.

Kiểm soát tần số cho một bệnh nhân cụ thể có thể được thảo luận với bác sĩ tim mạch.

Kiểm soát nhịp điệu, nhằm mục đích khôi phục và duy trì nhịp xoang, nên được xem xét cho những bệnh nhân

Rung nhĩ kịch phát.

Rung nhĩ dai dẳng và các triệu chứng liên tục, bất kỳ ảnh hưởng huyết động nào, thất bại trong việc kiểm soát tần số hoặc các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã kiểm soát tần số.

Bệnh tim cấu trúc, vd. rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng hoặc bệnh cơ tim phì đại (rung nhĩ thường không được dung nạp tốt ở những bệnh nhân này).

Tất cả bệnh nhân được dự tính về chiến lược kiểm soát nhịp nên được chuyển đến bác sĩ tim mạch.

Đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch và nguy cơ đột quỵ để xác định phương pháp điều trị chống huyết khối phù hợp

Điểm CHA2DS2-VASc

Suy tim sung huyết / rối loạn chức năng thất trái (1).

Tăng huyết áp (1).

Tuổi ≥ 75 tuổi (2).

Đái tháo đường (1).

Đột quỵ / thiếu máu não thoáng qua (2).

Bệnh mạch máu (nhồi máu cơ tim cũ, bệnh mạch máu ngoại vi) (1).

Tuổi từ 65–75 tuổi (1).

Giới tính nữ (1).

Điểm tối đa (9).

Điểm tối đa là 9 vì độ tuổi được phân bổ một hoặc hai điểm

Nếu điểm CHADS2 ≥ 2, bệnh nhân nên được kháng đông. Nếu bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc thấp hơn 2, có thể được sử dụng để đánh giá thêm rủi ro và hướng dẫn lựa chọn điều trị.

Các chỉ định sốc điện

Sốc điện chuyển nhịp

Nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân không ổn định (dưới 100 mm Hg, có dấu hiệu giảm tưới máu):

Trong rung nhĩ. Chuyển nhịp tim đồng bộ ở 200 J, 300J và 360 J hoặc hai pha tương đương.

Trong cuồng nhĩ. Chuyển nhịp đồng bộ bắt đầu ở 50J.

Kiểm tra nhịp và mạch giữa mỗi lần cố gắng chuyển nhịp tim.

Hãy cân nhắc sử dụng thuốc an thần khi chuyển nhịp.

Diltiazem HCL

Nhịp tim lớn hơn 150 và bệnh nhân ổn định nhưng có triệu chứng:

Liều khởi đầu: 0,25 mg / kg tiêm tĩnh mạch chậm trong hai (2) phút.

Nếu đáp ứng không đầy đủ sau 15 phút, tiêm lại liều 0,35 mg / kg tĩnh mạch chậm trong hai (2) phút.

Chống chỉ định. Hội chứng Wolff-Parkinson-White, block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba và hội chứng xoang bệnh lỹ (ngoại trừ sự hiện diện của máy tạo nhịp thất), hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc sốc tim.

Tỷ lệ khởi đầu dưới 150 và bệnh nhân ổn định nhưng có triệu chứng:

Kiểm soát triệu chứng.

Liều bổ sung

Amiodarone 150 mg pha truyền tĩnh mạch chậm / uống trong 10 phút.

Metoprolol: duy trì: 25-100 mg uống mỗi 12 giờ.

Flecainide: 50 mg uống; không vượt quá 300 mg / ngày.

Propafenone: 150 mg uống mỗi lần 8 giờ.

Bài viết cùng chuyên mục

Co giật: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Điều quan trọng là phân biệt cơn động kinh với "cơn động kinh giả" (ví dụ: chứng cuồng loạn hoặc chứng tứ chi) trong đó thay đổi ý thức có thể xuất hiện nhưng không bị mất.

Sốc: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Sốc phân bố do giãn mạch quá mức và sự phân phối lưu lượng máu bị suy giảm. Sốc nhiễm trùng là dạng phổ biến nhất của sốc phân bố và được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vng đáng kể.

Nhịp nhanh trên thất ở trẻ em: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Chuyển nhịp đồng bộ chỉ nên được xem xét đối với những trẻ có nhịp tim vượt quá 220 và có một hoặc nhiều dấu hiệu của giảm tưới máu, hoặc không thấy huyết áp.

Hội chứng mạch vành cấp: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Kiểm tra ngay xem cơn đau hiện tại hay cơn đau gần nhất là khi nào, đặc biệt là trong vòng 12 giờ qua. Kiểm tra xem cơn đau ngực có thể do hội chứng mạch vành cấp không.

Suy dinh dưỡng cấp nghiêm trọng: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Trẻ em bị suy dinh dưỡng mãn tính có thể cần lượng calo nạp vào hơn. Trong các trường hợp suy dinh dưỡng từ trung bình đến nặng, có thể cần chất bổ sung qua ống ăn đường ruột.

Sốc phản vệ ở trẻ sơ sinh và trẻ em: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Dấu hiệu nguy hiểm như thở thoi thóp, thở khò khè, khó thở, tăng nhịp thở, co rút, ho dai dẳng, tím tái, dấu hiệu kém tưới máu, đau bụng, nôn mửa, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp, suy sụp.

Ngừng tim do rung thất và nhịp nhanh thất ở trẻ em: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Chỉ định dùng máy khử rung tim và sử dụng càng sớm càng tốt (với thời gian ép ngực bị gián đoạn tối thiểu). Từ khi sinh ra đến 8 tuổi sử dụng miếng đệm máy khử rung tim dành cho trẻ em.

Đau ở người lớn: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Điều trị đau bằng dạng uống nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể. Sự kết hợp của các loại thuốc khác nhau là đủ (ví dụ, Paracetamol và NSAIDs; Paracetamol và codein).

Sốc phản vệ ở người lớn: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Điều trị đầu tiên và quan trọng nhất trong sốc phản vệ là epinephrine. Không có chống chỉ định tuyệt đối của epinephrine trong điều trị sốc phản vệ.

Ngừng tim vô tâm thu ở người lớn: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Xem xét nguyên nhân cơ bản của ngừng tim vô tâm thu (hoạt động điện không có xung động). Luôn luôn, giảm thiểu sự gián đoạn của ép ngực, đặc biệt là trong khi đặt đường truyền tĩnh mạch.

Nhịp tim chậm: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Nhịp tim chậm gây ra các triệu chứng thường <50 / phút. Nhịp tim nên được giải thích trong bối cảnh của các triệu chứng và điều trị bằng thuốc chỉ được chỉ định khi có triệu chứng, nếu không thì theo dõi và đánh giá lại.

Trạng thái động kinh: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Trạng thái động kinh có thể đại diện cho một đợt kịch phát của rối loạn co giật đã có từ trước, biểu hiện ban đầu của rối loạn co giật hoặc một sự xúc cảm không phải là rối loạn co giật.

Sốt: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Khi ai đó bị sốt, các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan đến những gì được gọi là đặc điểm bệnh tật, Ở một bệnh nhân sốt, trước tiên hãy tìm các dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng, sau đó cố gắng xác định chẩn đoán.

Ngừng tim vô tâm thu ở trẻ em: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Nếu không thể thông khí cho trẻ  hãy lập lại đường thở: giả sử tắc nghẽn đường thở trên. Sử dụng biện pháp cấp cứu tắc nghẽn đường hô hấp trên cho nhi khoa.

Ngừng tim do rung thất và nhanh thất ở người lớn: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Hồi sinh tim phổi sớm và khử rung tim sớm là liệu pháp hữu hiệu nhất để điều trị tim ngừng đập. Giảm thiểu sự gián đoạn ép ngực, vì tạm dừng sẽ nhanh chóng đưa huyết áp về 0 và ngừng tưới máu cho tim và não.

Nhịp nhanh trên thất ở người lớn: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Theo dõi cẩn thận bệnh nhân khi điều trị; nhịp tim nhanh ổn định có thể nhanh chóng chuyển đổi sang nhịp / tình trạng không ổn định. Nhịp tim nhanh thường gặp nhất ở trẻ em là xoang.