Chảy máu qúa mức: do thiếu các yếu tố đông máu

Giảm prothrombin, yếu tố VII, IX và yếu tố X do thiếu vitamin K

Hầu hết tất cả các yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan. Do vậy, những bệnh ở gan như viêm gan, xơ gan và teo gan vàng da cấp tính (acute yellow atrophy (có sự thoái hóa tế bào gan do chất độc, nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác) đôi khi làm suy giảm hệ thống đông máu rất nhiều và bệnh nhân bị chảy máu do thiếu các yếu tố một cách trầm trọng.

Một nguyên nhân khác gây giảm sự tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan là thiếu vitamin K. Vitamin K là một yếu tố cần thiết cho quá trình carboxyl hóa ở gan (thêm nhóm carboxyl vào đuôi của cấu trúc acid glutamic) để tạo thành 5 yếu tố đông máu quan trọng: prothrombin, yếu tố VII, yếu tố IX, yếu tố X và protein C. Trong phản ứng này, vitamin K bị oxy hóa và chuyển sang dạng không hoạt động. Có một enzym là vitamin K epoxidreductase (vitamin K epoxide reductase complex 1­VKOR c1) sẽ biến đổi vitamin K trở lại dạng hoạt động.

Nếu thiếu vitamin K sẽ dẫn đến việc thiếu các yếu tố đông máu trong máu, từ đó có thể xảy ra tình trạng chảy máu nghiêm trọng.

Vitamin K được tổng hợp liên tục ở ruột bởi vi khuẩn, nên thiếu vitamin K hiếm khi xảy ra ở người khỏe mạnh ngay cả khi thức ăn thiếu vitamin K (ngoại trừ trẻ sơ sinh chưa có hệ vi khuẩn chí đường ruột). Tuy nhiên, với bệnh nhân có bệnh đường tiêu hóa, thiếu vitamin K thường xảy ra do kém hấp thu chất béo bởi vì vitamin K tan trong dầu và thường được hấp thụ vào máu cùng với chất béo.

Một trong những nguyên nhân phổ biến của thiếu viamin K là gan không bài tiết mật vào đường tiêu hóa (do tắc ống dẫn mật hoặc do bệnh của gan). Thiếu mật ngăn cản sự hấp thu chất béo do đó làm giảm hấp thụ vitamin K. Như vậy, bệnh gan thường là nguyên nhân gấy giảm sản xuất prothrombin và một số yếu tố đông máu khác do cả hai nguyên nhân: kém hấp thụ vitamin K và do tế bào gan bị tổn thương. Do đó, vitamin K được tiêm trước khi mổ cho bệnh nhân phẫu thuật bị bệnh gan hoặc bị tắc mật, thông thường là trước mổ 4 đến 8 tiếng để tế bào gan có thể sản xuất các yếu tố đông máu với ít nhất 1/2 năng suất bình thường, từ đó có được đủ lượng yếu tố đông máu để tránh nguy cơ chảy máu quá nhiều trong cuộc phẫu thuật.

Hemophilia

Hemophilia là một bệnh gây chảy máu có bệnh nhân hầu hết là nam giới. 85% các trường hợp là do thiếu yếu tố VIII, loại này được gọi là hemophilia A hay hemophilia cổ điển. Trong mỗi 10.000 nam giới ở Mỹ thì có 1 người bị bệnh hemophila A. 15% còn lại là do thiếu yếu tố IX.

Cả 2 yếu tố này đều được di truyền trên nhiễm sắc thể X.

Do vậy phụ nữ hầu như không bao giờ bị hemophilia bởi vì ít nhất một trong hai nhiễm sắc thể X của họ sẽ không mang gen bệnh. Nếu một nhiễm sắc thể của họ mang gen bệnh thì sẽ trở thành người mang gen bệnh (hemophilia carrier), truyền bệnh cho một nửa số con trai và truyền trạng thái mang gen bệnh cho một nửa số con gái.

Có nhiều mức độ chảy máu phụ thuộc vào sự thiếu hụt gen. Chảy máu thường xảy ra sau chấn thương nhưng với một số bệnh nhân, sự chảy máu nghiêm trọng và kéo dài có thể xảy ra sau một vết thương nhỏ và khó nhận thấy, ví dụ như có thể chảy máu nhiều ngày sau nhổ răng.

Yếu tố VIII do hai thành phần tạo nên, một tiểu phân lớn có khối lượng phân tử lên đến hàng triệu và một tiểu phân nhỏ với khối lượng phân tử chỉ khoảng 230.000.

Tiểu phân nhỏ có vai trò rất quan trọng trong con đường đông máu nội sinh, nếu thiếu tiểu phân này sẽ gây ra bệnh hemophilia A. Còn nếu thiếu tiểu phân lớn sẽ gây nên bệnh von Willebrand.

Khi một bệnh nhân hemophilia A có biểu hiện chảy máu nghiêm trọng, hầu như chỉ có một liệu pháp duy nhất thực sự hiệu quả là tiêm yếu tố VIII tinh khiết. Yếu tố VIII có giá rất cao vì nó được tổng hợp từ máu người và chỉ thu được một lượng rất nhỏ. Tuy nhiên, việc sản xuất và sử dụng yếu tố VIII tái tổ hợp đã giúp phương pháp điều trị này đến được với nhiều bệnh nhân hemophilia A hơn.

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) nghĩa là số lượng tiểu cầu trong vòng tuần hoàn giảm xuống mức thấp.

Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu có xu hướng chảy máu như mắc hemophilia, ngoại trừ rằng chảy máu thường xảy ra từ nhiều tĩnh mạch hay mao mạch nhỏ hơn là từ các mạch máu lớn như trong hemophilia. Kết quả là có nhiều xuất huyết nhỏ dạng chấm trên khắp các mô toàn cơ thể. Da xuất hiện nhiều nốt xuất huyết nhỏ, có màu hơi đỏ tía, do đó bệnh có tên là xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenic purpura). Như đã nói ở phần trước, tiểu cầu đặc biệt quan trọng để sửa chữa những tổn thương nhỏ ở mao mạch và các mạch máu nhỏ khác.

Thông thường, chảy máu sẽ không xảy ra cho đến khi số lượng tiểu cầu hạ xuống dưới 50.000/µl với lượng bình thường từ 150.000 đến 300.000. Khi tiểu cầu xuống 10.000 tế bào/µl thì bệnh nhân thường sẽ chết.

Có khi không cần làm xét nghiệm đếm tiểu cầu trong máu mà vẫn có thể dự đoán tình trạng giảm tiểu cầu nếu cục máu đông của người đó không co lại được.

Đây được coi là một dấu hiệu sớm vì sự co cục máu đông bình thường phụ thuộc vào sự giải phóng các yếu tố đông máu từ một lượng lớn tiểu cầu bị giam giữ trong mạng lưới fibrin trong cục máu đông.

Phần lớn những người bị giảm tiểu cầu mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (idiopathic thrombocytopenia ­ ITP). Ở phần lớn trong số những bệnh nhân này, có một lý do nào đó mà các kháng thể đặc biệt được tạo nên, có phản ứng chống lại và phá hủy tiểu cầu. Có thể truyền máu tươi toàn phần có chứa một lượng lớn tiểu cầu cho những bệnh nhân này. Cắt lách cũng là một biện pháp hiệu quả bởi vì bình thường lách loại bỏ một lượng lớn tiểu cầu ra khỏi vòng tuần hoàn.