Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng

2012-10-18 02:31 PM

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn. Cách làm này tuy mù quáng nhưng đã được thịnh hành trong rất nhiều thế kỷ.  Cho mãi đến1710 Littré đưa ra phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo ở những trẻ khoan thăm dò không có kết quả.

Rhoads (1948) đã dùng phương pháp mổ kết hợp đường bụng và đường tầng sinh môn. Năm 1953 Stephens đã nêu lên vai trò của cơ mu trực tràng và cần thiết phải bảo tồn cơ này trong phẫu thuật. Năm1970 hội nghị quốc   tế chuyên đề “Dị dạng hậu môn - trực tràng” được tổ chức tại Melbourne (Australia) đã đưa ra một bảng phân loại và đã được áp dụng rộng rãi trên nhiều nước.

Tương quan sinh lý - Giải phẫu

Hệ thống cơ vòng  bình thường được cấu tạo bởi 3 nhóm cơ:

Cơ tròn ngoài

Cơ vân, điều khiển theo ý muốn, nằm quanh rìa hậu môn, có vai trò trong vấn đề đại tiện nhất là đối với phân lỏng hoặc hơi.

Cơ tròn trong

Là sự dày lên của lớp cơ vòng thành trực tràng. Đây là cơ trơn nên không chịu sự điều khiển theo ý muốn. Cơ trơn trong không hiện diện trong các dị dạng thể cao.

Cơ mu trực tràng

Cơ vân, là một phần của cơ nâng hậu môn. Cơ bám vào xương mu phía trước và bọc quanh trực tràng và bám vào xương cụt ở phía sau. Cơ tạo thành sự gập góc giữa trục của trực tràng và ống hậu môn. Cơ đóng vai trò quan trọng điều khiển vấn đề đại tiện và đều có hiện diện trong tất cả các  thể của dị dạng hậu môn - trực tràng.

Cách phân loại dị dạng

Mốc giải phẫu

Các tác giả đều nhất trí chọn cơ mu trực tràng làm mốc giải phẫu chính để phân biệt 3 thể dị dạng:

Nếu d < 2cm: Thể thấp.

Nếu d > 2,5cm: Thể cao.

Nếu 2 < d < 2,5cm: Thể trung gian.

Khoảng cách (d) thiếu chính xác vì phụ thuộc vào tư thế chụp phim của bệnh nhi và thời gian dốc ngược đầu và thời gian khí đi từ dạ dày đến trực tràng.

Để khắc phục người ta phải chụp phim từ 12-24 giờ sau sinh và thời gian ngược đầu từ 3-5 phút.

Mốc X quang

Năm 1970 Stephens đã dùng đường mu-cụt (P-C) (Puhococcygeal-line) để  đánh giá các dị dạng thay vì dùng vật cản quang. Đường P-C  là đường nối từ đỉnh của xương cụt với phần giữa của xương mu.

Đường này trên thực tế sẽ trùng với mặt phẳng của cơ mu trực tràng. Do đó nếu:

Túi  bịt nằm trên đường PC:  Thể cao.

Túi  bịt nằm ngang đường PC: Thể trung gian.

Túi  bịt nằm dưới đường PC:  Thể thấp.

Tuy  nhiên có nhiều trường hợp xương cụt chưa cốt hóa nên Creamin cải biến tư thế chụp ngược đầu bằng cách cho gập 2 chân để đùi thẳng góc  với bụng. Hai điểm cốt hóa của ụ ngồi sẽ trùng với đường PC của Stephens tức là trùng với mặt phẳng của mu-trực tràng.

Bảng phân loại giải phẫu-lâm sàng

Loại trên cơ nâng hậu môn (cao)

Bất sản hậu môn trực tràng gồm: Không có ống hậu môn và túi bịt trực tràng đứng lại trên đường PC.

Bất sản trực tràng: Ống hậu môn bình thường và túi bịt trực tràng dừng lại trên đường PC.

Loại trên cơ nâng hậu môn thường kèm theo các đường rò vào bàng quang  hay niệu đạo khoảng 70% ở bé trai và rò vào âm đạo ở túi cùng sau khoảng 90% ở bé gái.

Loại trung gian

Bất sản hậu môn: Gồm không có ống hậu môn và túi bịt trực tràng đã xuống sát đường PC.

Loại trung gian cũng có rò vào tiết niệu ở bé trai và âm đạo thấp ở bé gái, tỷ lệ chiếm khoảng 10%.

Hẹp hậu môn trực tràng: Hậu môn và trực tràng bình thường nhưng đoạn nối  hậu môn trực tràng bít hẹp ngang đường PC.

Loại dưới cơ nâng hậu môn

Hậu môn màng

Trực tràng và ống hậu môn đều bình thường nhưng lỗ hậu môn bị bít kín bởi một lớp màng trắng mỏng, qua màng có thể thấy phân su bên dưới.

Hậu môn nắp

Thể nắp kín: Hậu môn được bít kín bởi một nắp da dày, không có chỗ rò phân.

Thể nắp hở: Có các lỗ rò phân. Tùy theo vị trí của lỗ rò ta có các loại dị dạng:

Dị dạng hậu môn - trực tràng tầng  sinh môn trước: Rò ở tầng sinh môn trước.

Dị dạng hậu môn bìu: Lỗ rò nằm ở góc bìu dái.

Dị dạng hậu môn-âm hộ: Lỗ rò nằm ở âm hộ (môi lớn, môi bé hoặc tiền

đình).

Lỗ hậu môn nhỏ hơn bình thường đôi lúc chỉ nhỏ như chân tăm xe đạp.

Chẩn đoán dị dạng hậu môn trực tràng

Đơn giản dựa vào sự thăm khám có hệ thống vùng tầng sinh môn của  tất cả  các trẻ sơ sinh. Hai dấu hiệu chính là:

Không thấy sự hiện diện của lỗ hậu môn ở vị trí bình thường.

Hoặc đặt một sonde không vào được trực tràng.

Ngoài ra cần phải:

Xác định các lỗ rò phân ở tầng sinh môn trước, góc bìu dái hoặc ở âm hộ trong trường hợp thể thấp.

Quan sát nước tiểu

Để phát hiện dấu hiệu có phân su + hơi  trong nước tiểu ở trường hợp có rò trực tràng-tiết niệu ở bé trai và phân ra âm đạo ở bé gái.

Khám toàn diện

Để phát hiện các  dị tật khác kèm theo (lồng ngực, tim mạch, cột  sống...)

Chẩn đoán thể giải phẫu

Dựa vào hình ảnh X quang tư thế ngược đầu. Có thể chụp đường rò có cản  quang để xác định túi bịt trực tràng hoặc chọc dò vùng tầng sinh môn dưới sự hướng dẫn của siêu âm để bơm thuốc cản quang vào túi bịt trực tràng. Phương pháp này cho phép xác định chính xác giới hạn của túi bịt trực tràng so với tầng sinh môn.

Thời gian gần đây siêu âm có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định thể dị dạng (dựa vào đo khoảng cách từ tầng sinh môn đến túi bịt trực tràng), xác định các đường rò phân qua bàng quang, niệu đạo ở bé trai và âm đạo ở bé gái, xác định các dị tật kết hợp.

Ngoài ra để khắc phục các nhược điểm do phương pháp chụp ngược dòng (invertogram) người ta có thể cho trẻ nằm sấp và kê mông lên thật cao (tư  thế chổng  mông). Với tư thế này  trẻ có thể nằm một thời gian rất  lâu để  chờ  hơi xuống đến đại tràng và đồng thời do bụng vùng hạ vị bị ép nên dồn hơi lên túi bịt rất rõ ràng.

Điều trị

Mỗi loại dị dạng đều có một chỉ định điều trị tương ứng.

Dị dạng dưới cơ nâng hậu môn (thấp)

Hậu môn màng

Cắt bỏ màng.

Hậu môn nắp kín

Cắt bỏ  nắp và tạo hình lỗ hậu môn mới. Dùng đường mổ tầng sinh môn, bộc  lộ túi bịt trực tràng, đưa xuống tầng sinh môn đính niêm mạc và da theo kiểu loa kèn.

Hậu môn nắp hở

(Hậu môn âm hộ, hậu môn tầng sinh môn trước, hậu môn bìu). áp dụng phẫu thuật "cut back” cắt bỏ đường rò vào tạo hình lỗ hậu môn mới. Sau khi xẻ đường rò để hở hoàn toàn vết mổ. Thời gian sau tầng sinh môn đứa trẻ sẽ tự đầy lên trở lại.

Hẹp hậu môn

Chỉ cần nong hậu môn bằng tay hoặc bằng dụng cụ (Bougie de Hégar).

Dị dạng thể cao (trên cơ nâng)

Áp dụng phẫu thuật 3 thì:

Thì 1: Làm hậu môn nhân tạo.

Thường làm cấp cứu để giải quyết tình trạng tắc ruột và tình tạng ứ đọng phân. Ngoài ra hậu môn nhân tạo còn làm giảm các triệu chứng nhiễm trùng trong trường hợp có rò giữa trực tràng và bàng quang, âm đạo.

Thì 2: Hạ bóng trực tràng, thắt các đường rò phân, tạo hình lỗ hậu môn  mới.

Các phương pháp thường được áp dụng thì 2 là:

Phẫu thuật Rhoads: Hạ bóng trực tràng bằng đường bụng kết hợp đường tầng sinh môn.

Phẫu thuật Kiesewetter: Hạ bóng trực tràng qua ống  thành cơ trực tràng bằng đường bụng kết hợp đường cùng và đường tầng sinh môn.

Phẫu thuật Péna: Hạ bóng trực tràng bằng đường cùng, áp dụng ở các  thể dị dạng trung gian. Hiện nay, đây là phương pháp phẫu thuật được hầu hết phẫu thuật viên nhi trên thế giới sử dụng.

Thì 3: Đóng hậu môn nhân tạo.

Thông thường thì 1 làm ở tuổi sơ sinh. Thì 2 khi trẻ > 1 tuổi, cân nặng > 10kg. Thì 3 sau thì 2 từ 3-6 tháng.

Dị dạng thể trung gian

Ở thể hẹp hậu môn trực tràng: Nong bằng tay hoặc dụng cụ.

Ở trẻ có rò ra da ở tầng sinh môn có thể áp dụng phẫu thuật cut back.

Các thể còn lại đều áp dụng phẫu thuật 3 thì như trong thể cao. Nhưng trong thì 2 của phẫu thuật có thể áp dụng phương pháp Péna hạ bóng trực tràng bằng đường cùng và tầng sinh môn không cần phải mổ bụng.

Thời gian gần đây với sự tiến bộ trong phẫu thuật cũng như trong gây mê hồi sức, các phẫu thuật viên nhi đã có thể giảm lứa tuổi mổ triệt để sớm hơn (6 tháng) và áp dụng phẫu thuật 2 thì. Ngoài ra ở một số bệnh viện phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng kết hợp để điều trị các thể dị dạng ở cao.

Theo dõi - Đánh giá sau mổ

Sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng, ngoài các biến chứng thông thường như các phẫu thuật khác ở đường tiêu hoá như nhiễm trùng, chảy máu, dính ruột... thì có 2 biến chứng rất đặc thù của bệnh cần phải được đánh giá lâu dài là:

Hẹp hậu môn

Do hậu môn sau khi tạo hình không được nong thường xuyên nên hình thành các lớp xơ làm  hẹp hậu môn thậm chí có nhiều trường hợp bít lại hoàn toàn do đó để đề phòng biến chứng này cần tạo hình hậu môn có thừa một ít niêm mạc lộn ra ngoài để tránh dính 2 mép hậu môn về sau và đồng thời phải có kế hoạch nong hậu môn định kỳ và đều đặn sau mổ (thì 2 và thì 3). Tốt  nhất là huấn luyện cho bà mẹ tự nong cho con của mình bằng tay (có đeo găng).

Són phân

Do tổn thương hệ cơ vòng của hậu môn.

Nếu ở mức độ nhẹ có thể điều trị nội khoa (chế độ ăn, sinh hoạt, tập luyện phản xạ có điều kiện).

Nếu mức độ nặng ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân cần đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình lại hệ cơ vòng hậu môn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại lao xương

Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.