Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

2012-10-15 10:03 AM

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Hẹp môn vị là một biến chứng của nhiều bệnh, nhưng hay gặp hơn cả là do loét và ung thư.

Về lâm sàng, hẹp môn vị ở giai đoạn muộn thường có những triệu chứng khá rõ ràng, dễ dàng  cho chẩn đoán. Ngày  nay, nhờ X quang và nội soi đã có thể phát hiện những hẹp môn vị sớm, chưa có biểu hiện lâm sàng.

Nguyên nhân

Loét dạ dày-tá tràng

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Cơ chế gây hẹp:

Ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại chỗ.

Co thắt: Thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.

Viêm nhiễm: Phù nề vùng hang vị.

Co  thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.

Lâm sàng:

Cách tiến triển: Bệnh tiến  triển từ từ, chậm chạp. Lúc mới  bắt đầu xuất hiện từng đợt,  vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa. Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thường xuyên, mỗi ngày một nặng thêm.

Tiền  sử: Thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.

Ung thư

Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường là ung tthư nguyên phát. Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét. Hẹp thường diễn biến nhanh chóng nhưng cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.

Lâm sàng:

Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn uống không ngon, có cảm  giác nằng nặng, chương chướng ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi,  sút cân...Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên rất dễ bỏ qua. Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.

X quang và nội soi:

X quang giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Có nhiều hình ảnh khác nhau:

Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều.

Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.

Nội soi: Nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày,  không thể đưa được ống xuống tá tràng, sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.

Các nguyên nhân khác

Tại dạ dày:

Hạch trong bệnh lympho hạt.

U lành tính.

U lao.

Bỏng: Do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.

Ngoài dạ dày:

Sỏi  túi mật.

Tụy:

Viêm tụy mạn tính thể phì đại.

Ung  thư đầu tụy.

Hội chứng hẹp

Giai đoạn bắt đầu

Lâm sàng:

Đau: Thường là đau sau bữa ăn; tính chất đau không có gì đặc biệt; không đau nhiều lắm.

Nôn: Khi có khi không; thường có cảm giác đầy, hay buồn nôn.

Hút dịch vị:

Hút vào  buổi sáng, trước giờ ăn sáng thường lệ hàng  ngày để tránh những phản xạ tiết dịch. Bình thường hút được chứng 40-60  ml. Ở đây thường là trên 100ml. Trong đó có thể lẫn những cặn thức ăn còn sót  lại. Những mẩu thức ăn này có khi  nhìn thấy rõ ràng, nhưng thường thì phải chú ý thật cẩn thận mới  khẳng định được. Dịch vị nhiều chứng tỏ  có hiện tượng ứ đọng, nhưng có thể một phần là do đa tiết.

X quang:

Có ứ đọng nhẹ, cũng có khi thấy môn vị vẫn mở thuốc xuống tá tràng bình  thường do  những co bóp cố  gắng của  dạ dày. Hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn. Hình ảnh này phải nhìn trên màn ảnh mới thấy, chụp không có giá trị. Hiện tượng tăng sóng nhu động này  xuất hiện từng đợt,  en kẽ, có lúc  dạ dày nghỉ ngơi.

Nội soi:

Dạ dày ứ dịch ít và hình ảnh hẹp môn vị.

Giai đoạn sau

Lâm sàng:

Đau: Đau muộn, 2-3 giờ sau khi ăn, có khi muộn hơn nữa. Đau từng cơn, các  cơn đau liên  tiếp  nhau. Vì đau nhiều nên có khi bệnh nhân không dám ăn mặc dù rất đói.

Nôn: Là triệu chứng bao giờ cũng có và có tính chất đặc hiệu của nó.  Nôn ra nước ứ đọng của  dạ dày,  trong có thức ăn của  bữa ăn mới lẫn với thức của  bữa  ăn cũ. Các tính chất của nôn trong hẹp môn vị:

Nôn muộn sau ăn.

Nôn ra nước xanh đen, không bao giờ có dịch mật.

Nôn được thì  hết đau, cho nên có khi vì đau quá bệnh nhân phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Xanh, gầy, da khô, mất nước, uể oải; tiểu ít và táo bón.

Khám thực thể:

Óc ách lúc đói: Buổi sáng, khi bệnh nhân chưa ăn uống, nếu lắc bụng sẽ

nghe rõ óch ách. Triệu chứng này rất có giá trị và gặp thường xuyên.

Sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng.

Dấu hiệu Bouveret: Nếu đặt tay lên vùng trên rốn, thấy  căng lên từng lúc.

Bụng lõm lòng thuyền: Bụng trên rốn thì trướng, bụng dưới rốn thì lại lép kẹp tạo nên dấu hiệu bụng lõm  lòng  thuyền.

Hút dịch vị:

Lấy được nhiều nước ứ đọng.

X quang dạ dày có chuẩn bị:

Hình ảnh tuyết rơi.

Dạ dày giãn to.

Sóng nhu động: Xen kẽ với các đợt co bóp mạnh, dạ dày ì ra không co bóp.

Ứ đọng ở dạ dày: Sau 6 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc còn lại ở dạ dày.

Nội soi:

Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị.

Giai đoạn cuối

Lâm sàng

Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên.

Nôn: Ít nôn hơn, nhưng mỗi  lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của  những bữa ăn trước, có khi 2-3 ngày  trước. Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân  mất nước: Toàn thân gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo. Bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm độc kinh niên, có khi lơ mơ vì ure máu cao hay co giật vì calci máu hạ thấp.

Khám thực thể: Dạ dày dãn rất to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng. Lắc nghe óc ách.

X quang

Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12-24  giờ hay hơn nữa, baryt vẫn còn đọng lại ở dạ dày khá  nhiều, có khi vẫn còn nguyên.

Sau khi chụp X quang, nên rửa dạ dày để lấy hết baryt ra để phòng thủng.

Nội soi

Xác định nguyên nhân và mức độ hẹp môn  vị.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Các triệu chứng khá rõ và đặc hiệu, nên chẩn đoán thường dễ dàng, ít nhầm  lẫn, dựa vào:

Triệu chứng cơ năng: Đau, nôn, phải móc họng cho nôn.

Triệu chứng thực thể: Lắc óc ách khi đói; dấu hiệu Bouveret.

Triệu chứng X quang: Hình ảnh  tuyết rơi, dạ dày hình chậu, sau 6 giờ dạ dày còn baryt.

Nội  soi: Xác định nguyên nhân hẹp môn vị.

Trong những trường hợp hẹp nhẹ, chẩn đoán thường dựa vào X quang và nội soi.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh giãn to thực quản.

Hẹp giữa dạ dày.

Hẹp tá tràng.

Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phân biệt hẹp môn vị do loét và hẹp môn  vị do ung thư dựa vào:

Tiền sử.

Triệu chứng lâm sàng.

Hình ảnh nội soi hay X quang.

Nội soi sinh thiết.

Nguyên tắc điều trị

Trước hết  phải  phân biệt  là hẹp cơ năng hay thực thể.  Hẹp  môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các  thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn. Ngược lại, một hẹp  môn vị thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt  đối.

Hẹp môn  vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà  sau khi  nhận bệnh nhân, phải kịp thời bồi  phụ lại sự thiếu  hụt về nước, điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.

Điều trị nội khoa: Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Ngoài  ra, có thể kèm theo sử dụng các  thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.

Điều trị phẫu thuật: Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.

Đối với hẹp do ung thư: Phải cắt bỏ dạ dày. Trừ những trường hợp đặc biệt: hoặc toàn  thân quá yếu, hoặc tổn thương lan rộng hay có di  căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời.

Đối với hẹp do loét: Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.  Nếu bệnh nhân  yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học bỏng điện

Bỏng điện thường sâu, tổn thương tại chỗ biểu hiện ở điểm vào và ra của luồng điện, vị trí thường gặp là bàn tay, bàn chân. ở trẻ em có thể bỏng miệng, môi, lưỡi do ngậm vào cực điện.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Bệnh học ngoại viêm xương

Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tần suất mắc bệnh, theo phần lớn tác giả, trong khoảng 1/2.000-1/5.000 trẻ sơ sinh sống.

Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Bỏng chiến tranh

Khi cháy tạo ra sức nóng cao, cháy lâu, có chất khi cháy tạo ra nhiều chất độc cho cơ thể, có chất gây bỏng đồng thời là chất độc cho cơ thể.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại lao xương

Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.