Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Đại cương

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung. Tiên lượng ung thư đại tràng khá tốt nếu được  chẩn  đoán  và phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Do đó việc nhận biết các  yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm ung thư đại tràng trong cộng  đồng là một trong những yếu tố quan trọng giúp mang lại kết quả tốt trong công  tác điều trị ung thư đại tràng.

Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố gây ung thư đại tràng:

Yếu tố di truyền: Một số bệnh lý di truyền có liên quan mật thiết đến ung thư đại  - trực tràng như : polyp  đại  – trực tràng, hội  chứng Gardner, hội chứng Lynch, yếu tố gia đình chiếm 5% trong ung thư đại - trực tràng.

Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, cơ chế sinh bệnh ung thư đại - trực tràng đang dần dần sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư, các nhà nghiên cứu đã tìm được gen APC nằm ở nhiễm sắc thể 5 và gen p53 ở nhiễm sắc thể 17 khi bị đột biến sẽ sinh ra ung thư.

Yếu tố môi trường đặc biệt là thực phẩm có vai trò rất quan trọng.

Những khảo cứu thực nghiệm cho thấy nổi bật  là sử dụng thái quá mỡ động vật và thiếu những thức ăn sợi.

Sự thoái biến những steroid mật và mỡ ở trong phân biến vi khuẩn kị khí ở ruột thành acide mật đóng vai  trò quan trọng là tác nhân gây ung thư.

Những sợi thực phẩm đóng vai  trò bảo vệ đối với ung thư đại tràng bởi  vì nó  luôn gia tăng thể tích của  phân và làm  tăng nhanh sự  lưu thông trong lòng  ruột, làm giảm thời gian tiếp xúc của  những tác nhân gây ung thư đối với niêm mạc đại tràng.

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Ung thư đại tràng có thể có dạng sùi, thâm nhiễm  và loét. Về mặt đại  thể tùy thuộc vào 3 tính chất: khối u sùi, vòng thắt, dạng loét

Vi thể

Những ung thư không phải biểu mô (u lympho không Hodgkin, u carcinoid, ung thư mô liên kết) chiếm khoảng 5% các ung thư mô đại tràng.

Về mặt mô học 80% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến typ Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy.

Sự xâm lấn của  khối u thông thường là theo chiều sâu của thành đại tràng rồi đến các chuỗi hạch bạch huyết và sau cùng là các cơ quan lân cận, chủ yếu là gan.

Phân độ trong ung thư đại - trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ DUKES.

Lâm sàng

Ung thư đại tràng thường được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn 1, lúc các  triệu chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã có biến chứng. Ở giai đoạn sớm, tỷ  lệ phát hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình và do sự chủ quan của thầy thuốc lẫn bệnh nhân.

Ở giai đoạn sớm, tùy theo thương tổn và vị trí định khu mà ung thư đại - trực  tràng có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sụt cân, thiếu máu. Tuy  nhiên, có một số dấu hiệu báo động sớm mà ta không nên bỏ qua như đại  tiện phân đen, có máu, rối loạn tiêu hoá (có những đợt táo bón và tiêu chảy xen kẽ). Lúc đó cần phải thăm khám một cách hệ thống nhằm phát hiện sớm ung thư.

Về lâm sàng, ung thư ở đại tràng phải thường có tình trạng thiếu máu mạn tính do chảy máu vi thể (thiếu máu nhược sắc). Bệnh nhân có các đợt tao bón xen kẽ tiêu chảy, phân đen. Thường có biểu hiện của hội chứng bán tắc ruột, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện khối u bất thường ở vùng hố  chậu phải hoặc vùng hạ sườn phải.

Đối với ung thư đại tràng trái, biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đại tiện ra máu, hội chứng tắc ruột, ít khi sờ được khối u.

Ở giai đoạn muộn, ung thư đại - trực tràng thường được phát hiện dựa vào các biến chứng: bụng trướng, gan to, tắc ruột, thủng ruột, chảy máu chỗ  thương tổn, áp xe quanh u. Thăm khám lâm sàng ở giai đoạn này có thể phát hiện khối u tương đối rõ.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào cận lâm sàng.

Chụp khung đại tràng cản quang

Chụp khung đại  tràng có cản quang có thể phát  hiện  hình  ảnh cắt cụt, hình ảnh khuyết. Để phát hiện chính xác hơn, người ta áp dụng phương pháp đối quang kép.

Soi đại tràng

Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ chức u để  xác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ thống các  polyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5%  trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X quang nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.

Siêu âm

Là hình ảnh có giá trị xác định được vị trí, kích thước, liên quan của khối u,  tình trạng dịch trong ổ bụng và di căn của ung thư đến các tạng khác trong ổ bụng trên phim chụp đại tràng cản quang.

CT scan, chụp cộng hưởng từ (MRI)

Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của ung  thư. Phát hiện những khối u nhỏ ở gan mà trên siêu âm không phát hiện được để có hướng điều trị.

Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (ACE)

Không có giá trị chẩn  đoán,  tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ. Không có  một chất chỉ điểm  lý  tưởng nào  để  chẩn đoán ung thư. Định lượng  nhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể  cho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.

Kháng nguyên ung thư bào thai (ACE): Là một chất  chỉ điểm đã được sử dụng từ lâu trong bệnh lý đại trực tràng. Đó là một glucoprotein được tiết ra bởi  biễu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Chất này được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Giá trị bình thường khoảng  2,5 ng/ml. Sự tăng cao của nó có thể gặp trong các bệnh tân sinh khối u.  Trong ung thư tuyến của đại tràng, xét nghiệm này có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 79%. Tuy nhiên, ACE  ít đặc hiệu hơn  CA 19-9.

Sau cắt bỏ ung thư đại tràng hoặc trực tràng giá trị này giảm xuống nhanh chóng và tất cả mọi sự gia tăng về sau đều báo động ung thư tái phát hoặc là di căn. Theo biểu đồ theo dõi  định lượng mỗi tháng trong 2 năm đầu và mỗi  6 tháng cho đến 5 năm sau mổ.

CA  19-9: Đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung thư tuyến dạ dày và đối với các ung thư đại tràng, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 các  trường hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểm  tốt nhất trong ung thư đại tràng (độ đặc hiệu là 75% và độ nhạy là 91%).

CA  50: Đây cũng là  một kháng nguyên ung thư bào  thai mới được sử dụng. Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưam được sử  dụng rộng rãi.

Điều trị ung thư đại tràng

Phẫu thuật triệt để

Nguyên tắc điều trị:

Chủ yếu là điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ đại tràng phải hoặc đại tràng trái tùy theo vị trí khối u cùng với nạo hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hoá.

Điều trị ung thư đại tràng chưa có biến chứng:

Chuẩn bị bệnh nhân tốt về thể chất và tinh thần.

Thăm dò kỷ và đánh giá thương tổn, di căn, thâm  nhiễm bằng cách khám lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng.

Ung thư đại tràng phải: cắt nửa đại tràng phải nếu u nằm ở đại tràng lên. Trường hợp  ung thư manh tràng, có thể cắt nửa đại tràng phải, tuy nhiên hiện nay xu hướng  chung là chỉ cần cắt đoạn đại tràng lên mang theo u. Kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật này là như nhau.

Trong trường hợp u đại tràng góc gan thì  phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải mở rộng.

Ung thư đại tràng ngang: Phẫu thuật cắt đại tràng ngang.

Ung thư đại tràng xuống: Cắt đoạn đại tràng như hình  vẽ  nếu là  u nằm ở góc lách.

Trường hợp u nằm ở đại tràng xuống thì cắt nửa đại tràng trái.                                         

Ung  thư đại tràng sigma: Cắt đoạn đại tràng.

Hiện nay, người ta còn áp dụng kỹ thuật mổ nội  soi trong cắt đoạn đại tràng do ung thư.

Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng:

Trong trường hợp có biến chứng như đại tràng gây  tắc ruột đối với đại tràng phải sau khi  bồi  phụ nước, điện giải, chuẩn bị tốt bệnh nhân để mổ cấp cứu. Có thể cắt nửa đại tràng phải nối lại lưu thông tiêu hoá bằng hồi tràng đại tràng ngang. Nếu khối u xâm lấn rộng không thể  cắt bỏ  được  thì nối  hồi tràng - đại tràng ngang. Nếu ung thư đại tràng trái  gây tắc, có thể cắt bỏ đại tràng trái kèm khối u; tốt nhất đưa hai đầu ruột ra ngoài và làm hậu môn nhân tạo.

Phẫu thuật 2 thì trong  trường hợp ung  thư đại tràng  trái thấp gây tắc ruột

Có thể tái lập lưu thông tiêu hoá tức thì nhưng tỷ lệ biến chứng dò phân và bục miệng nối rất cao nên ít thực hiện. Có thể thực hiện kỹ thuật này bằng cách súc rửa đại tràng trong khi mổ.

Nếu khối u ở đại tràng trái gây tắc ruột nên không thể cắt bỏ được thì chỉ định làm hậu môn  nhân tạo ở đại tràng ngang.

Phẫu thuật tạm thời

Phẫu thuật nối  tắt bên trong: Được chỉ định trong trường hợp u gây tắc hoàn  toàn hoặc gần hoàn toàn lòng đại tràng nhưng không thể  thực hiện được các  phẫu thuật triệt để do nhiều lý do như bệnh nhân quá già yếu, mắc bệnh nội khoa nặng mạn tính khác kèm theo, đã di căn đa tạng..

Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo tạm thời hay vĩnh viễn: Được chỉ định trong trường hợp như trên hoặc trường hợp bệnh nhân bị ung thư đại tràng biến chứng thủng hoại tử u gây viêm phúc mạc.

Điều trị hỗ trợ sau mổ

Nhằm mục đích kéo dài thời gian sống sau mổ. Vấn đề này đang được bàn cãi.

Được chỉ định trong những trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B và C vì ở giai đoạn này nguy cơ tái phát rất cao.

Điều trị đa hoá trị: Thông thường người ta hay sử dụng loại 5FU với acid folic hoặc 5FU với levamisol.

Xạ trị không có tác dụng trong điều trị ung thư đại tràng.

Nâng cao thể trạng.

Miễn dịch trị liệu.

Định lượng ACE  hoặc CA 19.9. Nếu những chất chỉ điểm này  gia tăng sau mổ thì nguy cơ tái phát rất cao.Trong trường hợp này phải cho soi đại tràng.

Tiên lượng

Tiên lượng ung thư đại tràng ít được cải  thiện từ nhiều năm nay do các tổn thương thường phát hiện muộn. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật khoảng 20%. Ngược lại nếu chẩn đoán ở giai  đoạn A, di căn xa ít (khoảng 4%) thì tỷ  lệ sống sau 5 năm gần 90%.