Sốc do tim

Đại cương

Sốc tim là tình trạng sốc trong đó suy chức năng tim là nguyên nhân của các rối loạn t­ới máu tổ chức.

Các rối loạn huyết động đặc tr­ưng của sốc tim:

Cung lư­ợng tim giảm: chỉ số tim < 2,2l/ph/m2.

Áp lực tĩnh mạch trung ương cao, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) cao (> 15 mmHg).

Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch (DA-VO2) cao (0,55 ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim, không phải do rối loạn ở ngoại vi.

Nguyên nhân

Giảm sức bóp cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim (nhất là nhồi máu cơ tim cấp).

Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn, nhiễm virus.

Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hoá.

Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết.

Bệnh cơ tim do ngộ độc.

Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim.

Tăng hậu gánh (tắc nghẽn)

Nhồi máu phổi lớn.

Hẹp động mạch chủ.

Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim.

Tổn thư­ơng cơ học của tim

Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.

Thủng vách liên thất.

Rối loạn nhịp tim

Cơn nhịp nhanh, đặc biệt là cơn nhịp nhanh thất.

Rối loạn dẫn truyền: bloc nhĩ thất với nhịp tim quá chậm.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên 30 mmHg (ở người có tăng huyết áp).

Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím, lạnh.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi.

Bệnh lý của tim (tuỳ theo nguyên nhân).

Cận lâm sàng:

Lactat máu tăng (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu tổ chức).

Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân.

X quang ngực: hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân, hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.

Siêu âm tim: tìm các biểu hiện của bệnh nguyên nhân.

Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng (trên 15 mmHg), cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm (dưới 2,2 lít/ph/m2).

Các xét nghiệm đặc hiệu khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc tim (men tim trong nhồi máu cơ tim, chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi,...)

Chẩn đoán phân biệt

Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng nhiễm khuẩn, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm, chỉ số tim bình thường hoặc tăng.

Sốc giảm thể tích: hoàn cảnh xuất hiện, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.

Sốc phản vệ: tình huống xuất hiện, xuất hiện thường khá đột ngột, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm, có thể có các dấu hiệu khác của dị ứng.

Nguyên tắc điều trị

Thuốc vận mạch

Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90 mmHg (hoặc huyết áp trung bình trên 70 mmHg). Có thể dùng dopamin, hoặc phối hợp dopamin với dobutamin.

Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.

Liều dùng: tốc độ truyền bắt đầu bắt đầu 5 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 - 5 µg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến liều 20 µg/kg/ph.

Lợi tiểu

Chỉ định khi có tình trạng suy tim ứ huyết, hoặc khi có ứ huyết phổi (ran ảm trên lâm sàng).

Cần hạn chế truyền dịch trong phần lớn các sốc tim (để tránh tăng tiền gánh của tim), trừ trường hợp ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim.

Dẫn chất nitrat

Chỉ định trong trường hợp có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định). Tuy nhiên chỉ dùng thuốc này khi đã điều trị bằng vận mạch đưa huyết áp trở về bình thường.

Dùng bóng động mạch chủ

Để làm giảm hậu gánh, tăng tưới máu cơ tim. Chỉ định trong sốc tim do bệnh lý cơ tim, tắc mạch phổi.

Điều trị trong một số trường hợp cụ thể

Nhồi máu cơ tim:

Xem xét chỉ định tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt stent).

Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.

Không chỉ định dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm.

Tắc mạch phổi lớn:

Duy trì ổn định áp lực tĩnh mạch trung tâm

Dùng dobutamin và noradrenalin để nâng huyết áp.

Có thể xem xét chỉ định điều trị tiêu huyết khối.

Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim:

Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.

Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.

Sốc tim do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.

Sốc tim do loạn nhịp tim: điều trị loạn nhịp, xem xét chỉ định sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

Sốc tim do nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp tim.

Một số biện pháp khác:

Thông khí nhân tạo khi có thiếu oxy máu nặng.

Cho vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu B1, cho corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do miễn dịch.