Diễn biến lâm sàng bệnh động mạch vành

Bệnh động mạch vành biểu hiện bởi một trong các hình thái: Cơn đau thắt ngực ổn định, Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim.

Đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xảy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch vành hoàn toàn bình thường. Các nguyên nhân ít gặp khác của tắc động mạch vành như dị tật bẩm sinh, tắc mạch, viêm động mạch hoặc phình tách cũng có thể gây ra thiếu máu hoặc nhồi máu. Đau ngực cũng có thể xảy ra khi không có hẹp tắc động mạch vành mà do phì đại cơ tim nặng nề, hẹp van động mạch chủ nặng, hoặc khi đáp ứng nhu cầu chuyển hoá tăng như trong cường giáp, thiếu máu nặng hoặc nhịp tim nhanh. Hiếm hơn đau thắt ngực xảy ra ở những người chụp động mạch vành hoàn toàn bình thường và không tìm thấy nguyên nhân nào khác, có lẽ do bất thường vi mạch gây ra.

Hoàn cảnh khởi phát và làm giảm nhẹ đau thắt ngực

Đau thắt ngực hầu như đều xảy ra trong khi hoạt động và giảm đi khi nghỉ ngơi. Số lượng hoạt động đòi hỏi để sinh cơn đau thắt ngực, có thể là tương đối hằng định trong những hoàn cảnh thể lực hoặc cảm xúc có thể so sánh được hoặc có thể thay đổi từ ngày này qua ngày khác. Đau thắt ngực có thể xảy ra sau ăn no, trong lúc bị kích động hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Xúc động mạnh có thể gây ra cơn đau trong khi không gắng sức. Thêm vào đó đau có thể xảy ra khi giao hợp, lúc nghỉ ngơi do co thắt mạch vành.

Đặc tính của đau thắt ngực

Bệnh nhân có cảm giác thắt chặt lại, ép lại, nóng bỏng, nghẹt thở, đau nhức như nổ tung lồng ngực, ngột ngạt, hoặc bứt rứt khó chịu, đau thắt ngực không bao giờ khu trú một điểm.

Vị trí và hướng lan của đau

Sự phân bố đau có thể thay đổi ở các bệnh nhân khác nhau nhưng thường giống nhau ở cùng một bệnh nhân, trừ khi hội chứng động mạch vành cấp xẩy ra đột ngột. Có tới 90% các trường hợp thấy đau ở phía sau hoặc hơi lệch sang trái xương ức. Khi nó khởi phát bên trái hoặc bên phải, thì nó sẽ chuyển dần về giữa xương ức. Mặc dù đau thắt ngực có thể di chuyển tới bất kỳ vùng nào từ đốt sống cổ 8 tới bả vai trái và cánh tay mặt trong rồi tới khuỷu, cẳng tay, cổ tay hoặc ngón 4 và 5, ít khi đau tới vùng bả vai phải hoặc vùng khác nhưng nếu có thì nó cũng có những đặc điểm tương tự. Nếu như bệnh nhân thấy đau ở vị trí là một điểm ở vùng mỏm tim thì đó không thể là đau thắt ngực.

Thời gian cơn đau kéo dài

Cơn đau thắt ngực thường ngắn và có thể hết hoàn toàn mà không để lại cảm giác khó chịu nào. Nếu gắng sức làm khởi phát cơn đau và bệnh nhân phải nhanh chóng dừng lại thì cơn đau thường kéo dài dưới 3 phút. Những cơn đau xảy ra sau bữa ăn no hoặc do tức giận thường kéo dài hơn. Ít khi cơn đau kéo dài trên 30 phút và nếu có thì nó thường gợi ý sự phát triển của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim hoặc một chẩn đoán khác.

Nitroglycerin trong chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán được ủng hộ nếu dùng Nitroglycerin làm cơn đau ngắn đi hoặc dự phòng được đau thắt ngực.

Khám thực thể

Khám trong cơn đau thường thấy tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, mặc dù hạ huyết áp cũng có thể xảy ra. Đôi khi có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở van hai lá tạm thời vì rối loạn chức năng cơ nhú trong cơn đau. Khám có thể thấy rối loạn nhịp, mà chúng có thể là yếu tố khởi phát hoặc hậu quả của thiếu máu. Điều rất quan trọng là phát hiện có thể có của các bệnh có thể góp phần vào hoặc kèm theo bệnh tim do xơ vữa mạch- đái tháo đường, tăng huyết áp, cường giáp, suy giáp hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Hẹp van ĐM chủ, bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá có thể gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực ổn định thường do hẹp cố định động mạch vành, huyết khối hoặc chảy máu tại vị trí tổn thương gây ra, nhưng một số trường hợp thiếu máu cục bộ lại do co thắt động mạch vành.

Co thắt động mạch vành lớn làm giảm dòng máu của động mạch vành, có thể xảy ra tự phát hoặc tiếp xúc với lạnh, Stress hoặc thuốc gây co thắt mạch. Thậm chí nhồi máu cơ tim có thể xảy ra do co thắt mạch ở người không có bệnh động mạch vành, mặc dù hầu hết các trường hợp co thắt động mạch vành xảy ra ở những người có hẹp động mạch vành.

Đau thắt ngực kiểu Prinzmetal là hội chứng xảy ra thường không có yếu tố thúc đẩy, và thường kết hợp với điện tâm đồ có ST chênh lên hơn là chênh xuống. Cơn đau ngực xảy ra hầu hết do tổn thương động mạch vành phải và hay có rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền đi cùng, có thể không có hẹp động mạch vành đi cùng.

Đau thắt ngực không ổn định

Thuật ngữ đau thắt ngực không ổn định để biểu thị kiểu đau tăng nhanh và mạnh lên, ở những trường hợp mà trước đó có đau thắt ngực ổn định, nhưng đau xảy ra khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi, kéo dài hơn và ít đáp ứng với điều trị bằng thuốc.

Chụp động mạch vành đã chứng tỏ rằng tỷ lệ cao bệnh nhân có hẹp động mạch vành phức tạp đặc trưng bằng vỡ hoặc loét mảng xơ vữa, chảy máu hoặc huyết khối. Tình huống không ổn định này có thể tiến triển tới tắc hoàn toàn và nhồi máu, hoặc có thể khỏi với sự tái tạo nội mạc và trở về trạng thái đau thắt ngực ổn định.

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, với sự chênh xuống của đoạn ST hoặc T dẹt hoặc đảo ngược, đôi khi thấy ST chênh lên và là dấu hiệu xấu. Bệnh nhân có thể có rối loạn chức năng thất trái trong hoặc sau cơn đau.

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim do thiếu máu cơ tim kéo dài gây ra, hầu hết thúc đẩy khởi phát bởi cục máu đông làm bít tắc mạch vành ở vị trí hẹp do xơ vữa có từ trước. Hiếm gặp nhồi máu cơ tim do co thắt động mạch vành kéo dài, lượng máu đến cơ tim không đủ do hạ huyết áp hoặc nhu cầu chuyển hoá cơ tim quá cao gây ra. Rất hiếm gặp nhồi máu cơ tim do cục máu đông từ nơi khác đến, viêm động mạch, bệnh gốc động mạch chủ.

Vị trí và mức độ lan rộng của ổ nhồi máu tuỳ thuộc vào sự phân bố về mặt giải phẫu của động mạch bị tắc, sự hiện có của tổn thương và sự thích hợp của tuần hoàn bàng hệ. Tắc nhánh động mạch liên thất trước gây nhồi máu vùng trước thất trái và vách liên thất. Tắc nhánh động mạch mũ gây nhồi máu trước bên hoặc sau bên. Tắc động mạch vành phải gây nhồi máu vùng sau dưới thất trái và có thể cả vùng cơ tim thất phải và vách liên thất.

Tuy nhiên có sự khác nhau rất lớn về giải phẫu mạch vành và do các tổn thương kết hợp, cùng các vòng nối tuần hoàn bàng hệ có thể làm nhầm lẫn bệnh cảnh, dự đoán giải phẫu mạch vành từ vị trí nhồi máu có thể không chính xác.

Nhồi máu cơ tim xuyên thành nếu có sự chênh lên của đoạn ST và sóng Q có mặt, hoặc nhồi máu không xuyên thành hoặc dưới nội mạc nếu có đau, men tim tăng và những thay đổi của đoạn ST và T nhưng không có sóng Q mới. Tuy nhiên đôi khi thấy sự lan rộng nhồi máu xuyên thành mà vẫn không có sóng Q. Như vậy phân loại tốt hơn là nhồi máu có sóng Q và không có sóng Q. Nhồi máu không có sóng Q thường do tắc không hoàn toàn hoặc tiêu tự phát cục huyết khối.

Kích thước và vị trí ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài.

Đau tiền triệu

Một phần ba số bệnh nhân có tiền sử xen kẽ các hình thái đau thắt ngực, đợt khởi phát mới của thắt ngực có thể điển hình hoặc không điển hình, hoặc có cảm giác khó chịu bất thường ở ngực.

Đau của nhồi máu

Hầu hết trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra trong lúc nghỉ ngơi, không giống các cơn đau thắt ngực. Đau cũng tương tự như đau thắt ngực về vị trí và hướng lan nhưng nặng hơn và tăng lên nhanh chóng hoặc dần đạt tới tối đa trong một vài phút hoặc lâu hơn. Nitroglycerin ít tác dụng, ngay cả thuốc giảm đau có thuốc phiện cũng không làm hết đau.

Các triệu chứng kết hợp

Bệnh nhân có thể vã mồ hôi lạnh, cảm giác yếu và sợ hãi, không thể nằm yên tĩnh, đau đầu nhẹ, nôn, buồn nôn hoặc chướng bụng có thể xuất hiện đơn thuần hoặc kết hợp với nhau…

Nhồi máu không đau

một số ít các trường hợp không đau hoặc đau rất nhẹ và thường bị che khuất bởi các biến chứng tức thì.

Chết đột ngột và các rối loạn nhịp sớm

Vào khoảng 20% các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp bị chết trước khi đến viện. Chết đột ngột thường xảy ra trong những giờ đầu và chủ yếu do rung thất.

Toàn thân

Bệnh nhân thường lo lắng vã nhiều mồ hôi. Tần số tim có thể thay đổi từ chậm rõ rệt đến nhịp nhanh, cung lượng tim thấp. Huyết áp có thể cao. Khó thở thường chứng tỏ suy tim.

Phổi

Hai phế trường sạch là tiên lượng tốt, nhưng thường thấy ran ở hai đáy phổi và không phải bao giờ cũng do suy tim, ran rộng hơn hoặc tiếng ngáy lan toả có thể chứng tỏ phù phổi cấp.

Tim

Khám tim có thể thấy bình thường, tĩnh mạch cổ nổi có thể chỉ ra rằng có nhồi máu thất phải hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái. Tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi chứng tỏ có rối loạn chức năng thất trái. Tiếng thổi tâm thu  hở van hai lá ít gặp và nếu có thường do rối loạn chức năng cơ nhú, tiếng cọ màng tim ít gặp trong 24h đầu.

Các chi

Thường không có phù, tím và lạnh đầu chi chứng tỏ cung lượng tim thấp.