Covid-19: liệu pháp chống đông máu vào phác đồ điều trị

2021-08-24 11:03 PM

Cần đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của COVID-19, theo đó liều LMWH trung gian / kéo dài hoặc điều trị sẽ được chỉ định.

Bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 có nhiều nguy cơ bị huyết khối tắc mạch, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch (VTE), có liên quan đến tình trạng nguy kịch và bất động do bệnh này gây ra. Những bệnh nhân nặng này có nguy cơ huyết khối tắc mạch tăng lên, do đó, các chiến lược phòng ngừa VTE hiệu quả là rất quan trọng. Các nghiên cứu được thực hiện ở người dân Vũ Hán cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VTE cao (lên đến 20% bệnh nhân được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt) liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, các chiến lược chống đông dự phòng và điều trị tối ưu trong thời gian nằm viện chưa được thiết lập rõ ràng.

Thachil và cộng sự. đề xuất rằng liều dự phòng của hepairn trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nên được cân nhắc cho tất cả bệnh nhân cần nhập viện trong trường hợp không có chống chỉ định (chẳng hạn như chảy máu tích cực hoặc số lượng tiểu cầu dưới 25 ×10 9 / L) với điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có tăng D-dimer rõ rệt và những người có các triệu chứng nghiêm trọng. Các nghiên cứu liên quan đến SARS cho thấy điều trị ban đầu bằng LMWH làm giảm 48% tỷ lệ tử vong trong 7 ngày và 37% tỷ lệ tử vong trong 28 ngày. Nó cũng cải thiện đáng kể áp suất riêng phần của oxy trên một phần của tỷ lệ oxy truyền cảm hứng (PaO 2 / FiO 2 ) bằng cách giảm thiểu sự hình thành microthrombi và rối loạn đông máu phổi liên quan. Hơn nữa, một nghiên cứu trên những bệnh nhân bị bệnh nặng cho thấy việc sử dụng LMWH dẫn đến giảm viêm. Do đó, các nghiên cứu liên quan đến COVID-19 đã sử dụng liều dự phòng LMWH (enoxaparin 40-60mg / d) trong thời gian nhập viện ở tất cả bệnh nhân ít nhất 7 ngày. Việc sử dụng LMWH làm giảm sự tạo thrombin và các biến cố huyết khối tĩnh mạch (tức là huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc huyết khối tắc mạch phổi). Hơn nữa, LMWH được biết là có đặc tính chống viêm, có thể giúp kiểm soát bệnh này, trong đó có sự gia tăng rõ rệt các cytokine tiền viêm. Dựa trên mối quan hệ 2 chiều giữa viêm và huyết khối hay còn gọi là “huyết khối miễn dịch”, phong tỏa thrombin bằng LMWH có thể đệm cho phản ứng viêm và giảm tổn thương nội mô. Trong một nghiên cứu gần đây với 449 bệnh nhân, Tang và cộng sự. nhận thấy rằng việc sử dụng LMWH dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn của DIC hoặc với D-dimer hơn 6 lần giới hạn trên của mức bình thường. Liny và cộng sự.  phát hiện ra rằng những bệnh nhân có D-dimer hơn 4 lần giới hạn trên của bình thường đáp ứng tiêu chuẩn của DIC có bất thường thiếu máu cục bộ vùng xa; họ khuyến nghị một chế độ LMWH 100 IU / kg / 12h trong 5 ngày.

Một thuật toán cho phương pháp điều trị cho những bệnh nhân này được thể hiện. Bước đầu tiên của thuật toán là kê đơn LMWH cho tất cả bệnh nhân cần nhập viện, với liều điều chỉnh theo cân nặng cho những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trên 35 sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu và số lượng tiểu cầu ban đầu. Cần đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của COVID-19, theo đó liều LMWH trung gian / kéo dài hoặc điều trị sẽ được chỉ định; tuy nhiên, thiếu bằng chứng về vấn đề này, vì liều trung gian đã được sử dụng trong loạt trường hợp cho thấy giảm tỷ lệ tử vong với LMWH. Các thông số về tiền viêm và cầm máu nên được theo dõi sau mỗi 24 đến 48giờ (tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng lâm sàng), theo đó nguy cơ của bệnh nhân, và do đó liều LMWH, sẽ được đánh giá lại. Bệnh nhân ổn định có thể xuất viện và dưỡng bệnh tại nhà. Thời gian bất động này có thể kéo dài và dẫn đến gia tăng các biến cố huyết khối tắc mạch và tử vong. Do đó, nên kéo dài việc sử dụng LMWH ở liều dự phòng trong 7 đến 10 ngày sau khi xuất viện. Nếu chẩn đoán VTE được xác định, nên dùng LMWH ở liều điều trị; nó có thể phù hợp để xác định hoạt động chống đông vài giờ sau khi bắt đầu điều trị chống đông máu để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

Bệnh nhân có chỉ định điều trị chống đông máu trước khi nhiễm SARS-CoV-2 thường bị rung nhĩ hoặc VTE và phải phục hình van tim cơ học. Thuật toán cho cách tiếp cận điều trị cho những bệnh nhân có điều trị chống đông máu đường uống trước đó được thừa nhận nhiễm COVID-19, trong đó đề xuất thay đổi đối với kháng đông đường tiêm (chủ yếu do tình trạng nghiêm trọng hoặc do tương tác với thuốc COVID-19). Không có bằng chứng rõ ràng về việc duy trì điều trị kháng đông đường uống ở những bệnh nhân nhập viện nhiễm SARS-CoV-2, mặc dù trước tiên nó có thể được duy trì ở những bệnh nhân ổn định và không dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể gây ra tương tác. Do đó, các tương tác thuốc-thuốc tiềm ẩn và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân phải được đánh giá cẩn thận để áp dụng thuật toán chính xác để chuyển từ liệu pháp kháng đông đường uống sang liều chống đông LMWH và do đó giảm thiểu các biến cố huyết khối và chảy máu tiềm ẩn khi điều trị cầu nối không chính xác.