Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý

2012-10-10 08:35 PM

Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Người bình thường

Tư thế tim tùy thuộc nhiều vào khổ người và lồng ngực: tim đứng và nửa đứng hay gặp ở người cao, gầy, lồng ngực hẹp, còn tim nằm và nửa nằm thì hay gặp ở người thấp, béo, to ngang (xem thêm mục “Trục điện tim”).

Tư thế tim cũng tùy thuộc cả vào tuổi: theo tài liệu thế giới, trẻ em và thanh niên hay có tim đứng và nửa đứng; người đứng tuổi, kể từ 30 tuổi trở đi, số người có tim nửa đứng rất ít, đa số là tim trung gian hay nửa nằm. Từ 40 tuổi trở đi, phần lớn là tim nằm, nhất là những người có cơ hoành cao. Sự tiến triển của tư thế tim như thế có thể do nhiều nguyên nhân: càng lớn tuổi, khổ người và lồng ngực càng to bè ra, quai động mạch chủ ngày càng xơ cứng, duỗi ra và đưa tim nằm ngang, cơ hoành nâng cao lên… nhưng theo kinh nghi ệm của chúng tôi, từ 30 – 40 tuổi, số người Việt Nam có tim nửa đứng vẫn chiếm đa số.

Người có bệnh tim

Trên cơ sở nói trên, khi có dày thất xảy ra, thất bị dày có thể đẩy tim xoay ra các tư thế khác so với tư thế nguyên thủy:

Dày thất phải, nhất là ở bệnh van tim bẩm sinh, hay có tim đứng hay nửa đứng. Khi thấy tim đứng, trục phải quá mạnh ở trẻ em mà nếu không có đảo phủ tạng hay blốc nhánh phải thì gần như chắc chắn là dày thất phải do tim bẩm sinh.

Dày thất trái hay có tim nằm. Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1  cao, S2, S3  sâu (đỉnh của R1, S2, S3  chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Nhưng khi R1 thấp, S2, S3 vẫn sâu nhưng đứng muộn hơn R1. Khi ghi đồng thời thì phần nhiều là tư thế vô định, và hay gặp trong khí phế thũng, tâm phế mạn, đôi khi trong nhồi máu cơ tim thành trước, blốc vùng đáy thất trái.

Các trường hợp 2 và 3 nói trên cho thấy rằng, khi biên độ tương đối của D2 là âm (S2  sâu), bất kể là với tim nằm hay đứng, thì cũng là biểu hiện của một tình trạng tim xoay phải hay xoay trái rất mạnh với tính chất bệnh lý rõ ràng.

Tóm lại, những phân tích trên cho thấy tư thế điện học của tim và trục điện tim thường hay song song tiến triển, tương ứng với nhau trong nhiều trường hợp. Hai yếu tố đó bổ sung, hỗ trợ cho nhau làm cho chẩn đoán càng chính xác hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau, P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau, cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm, còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ của đường đồng điện, có chỗ chênh hẳn ra khỏi đường đồng điện hoặc đường đồng điện uốn lượn (nhất là khi ghi chuyển đạo thực quản) đều là do bệnh nhân cử động nhẹ, hay thở, hay điện cực di động trong khi ghi.

Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

U âm ở D1  và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Về mỗi sóng hay khoảng đó, người ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thường là 12 chuyển đạo thông dụng) và thường chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.

Quá trình điện học và hình thành điện tâm đồ

Khi tim ở trạng thái nghỉ, không có dòng điện tim nào qua máy, và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện.

Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ

Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.

Ghi điện tâm đồ sai kỹ thuật

Dán nhầm thứ tự các chuyển đạo, hoặc dán nhầm điện tâm đồ của người này sang người khác, khi dán băng điện tâm đồ vào tờ hồ sơ của từng bệnh nhân.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại, do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu ở D2, P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ

Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.

Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ

Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là tam giác Einthoven.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70 mỗi phút, các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật. Đặc điểm chung của các loại nhịp xoang là tần số và nhịp điệu của chúng bị biến đổi khi gắng sức, cảm xúc, ấn mắt, hô hấp, tiêm atropin.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim: giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Thường thường, vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.