Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

2012-10-13 11:20 PM

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70 mỗi phút, các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bất cứ điểm nào, ổ nào trong hệ thần kinh tự động của tim cũng đều có tính tự động phát ra xung động chỉ huy tim bóp. Vì thế, để đảm bảo cho tim đập điều hòa thì phải có một ổ nào đó giữ vai trò chỉ huy thống nhất và kiềm chế được xung động của các ổ khác: Ta gọi đó là ổ chủ nhịp hay tạo nhịp (Pacemaker).

Chủ nhịp

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Nhịp tim có thể bị rối loạn do rối loạn về tính chịu kích thích hay tính dẫn truyền của cơ tim.

Các rối loạn đó có thể đơn độc hay phối hợp rất phức tạp, khó chẩn đoán. Trong hầu hết, chìa khóa để chẩn đoán các ca khó là tìm sóng P.

Tìm sóng P điện tâm đồ

Phương pháp tìm sóng P

Thường qua 5 giai đoạn:

Chọn trên bản điện tâm đồ đó lấy hai làn sóng nghi là hai sóng P đi tiếp nhau để làm chuẩn.

Đặt một băng giấy dài dưới mép đường đồng điện và lấy bút vạch lên đó hai vạch ngắn đúng dưới hai sóng chuẩn (hai vạch ngắn dưới P1  và P2  trong gọi là các vạch P: như vậy ta được một khoảng PP mà ta nghi là khoảng PP cơ bản của bản điện tâm đồ đó.

Đưa băng giấy về phía tay trái một khoảng dài bằng một PP cơ bản sao cho vạch P thứ hai đến nằm đúng dưới P1 rồi vạch thêm một vạch P thứ ba đúng dưới P2.

Lại đưa băng giấy một lần nữa sao cho vạch P thứ ba đến nằm đúng dưới P1 và vạch thêm một vạch P thứ tư đúng dưới P2.

Cứ tiếp tục làm 5, 6 lần như thế nữa, ta sẽ được một băng giấy có 8, 9 vạch P gọi là băng vạch nhịp trong đó ta đã nhập khoảng PP cơ bản lên 7, 8 lần.

Đưa băng vạch nhịp trở về vị trí ban đầu và đến các chuyển đạo khác không cùng ghi đồng thời với chuyển đạo đó và nhận xét.

Nếu các sóng P của bản điện tâm đồ đó có nhịp đều thì cứ trên mỗi vạch P của băng vạch nhịp lại có một sóng P.

Nếu P có nhịp không đều hay có những sóng P vắng mặt hay biến dạng thì sẽ tùy theo tính chất bệnh lý và mối quan hệ giữa P và thất đồ QRS (khoảng PR) mà kết luận là loại rối loạn nhịp gì.

Rất nhiều khi ta tìm được vị trí của những sóng P “ẩn náu” trong các phức bộ QRS hay trong sóng T, hay mờ quá nhìn không rõ. Thí dụ: vạch P thứ ba trong đã phát hiện được một sóng P xoang nằm ẩn náu trong khoảng ST của một ngoại tâm thu thất.

Nếu như sau các sóng P không có QRS đi kèm (blốc nhĩ thất) thì phải tiến hành xác định nhịp điệu của QRS riêng ra bằng một băng vạch nhịp khác cũng giống như cách tìm P nói trên.

Sau cùng, đừng bao giờ quên tính tần số P và tần số QRS.

Khi P vắng mặt hay nhỏ quá nhìn không rõ thì phải dùng các chuyển đạo đặc biệt có P rõ hơn: V1, V3R, V4R, VOE, chuyển đạo trong buồng tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Phương pháp ghi và định chuẩn điện tâm đồ

Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm, trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh.

Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái, nhĩ phải và hai nhĩ trên điện tâm đồ

Tăng gánh hai nhĩ, hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái, và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật. Đặc điểm chung của các loại nhịp xoang là tần số và nhịp điệu của chúng bị biến đổi khi gắng sức, cảm xúc, ấn mắt, hô hấp, tiêm atropin.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Hình ảnh chủ nhịp lưu động trên điện tâm đồ

P biến đổi hình dạng, từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại, trong khi đó PQ và tần số tim cũng hơi biến đổi theo, còn QRST thì không biến đổi gì cả.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy tâm thất.

Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ

Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.

Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ

Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.

Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn, mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương, nhưng aVF thì chưa âm và biên độ tương đối chỉ giảm xuống gần 0.

Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý

Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ của đường đồng điện, có chỗ chênh hẳn ra khỏi đường đồng điện hoặc đường đồng điện uốn lượn (nhất là khi ghi chuyển đạo thực quản) đều là do bệnh nhân cử động nhẹ, hay thở, hay điện cực di động trong khi ghi.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ

Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.

Máy điện tâm đồ hoạt động không đúng

Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động đệm cản lớn, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh.

Truyền đạt nhĩ thất trên điện tâm đồ

Người ta không đo thời gian của T, vì nó rất thay đổi, tùy từng người, hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo.

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn, ở các chuyển đạo thực quản cao, và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim: giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Thường thường, vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Quá trình điện học và hình thành điện tâm đồ

Khi tim ở trạng thái nghỉ, không có dòng điện tim nào qua máy, và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện.

Khoảng QT bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Khi có sóng U quá cao chồng tiếp vào sườn của T, người ta dễ lầm U là phần đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác định QT dài ra một cách sai lầm.

Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

U âm ở D1  và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.