Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ

Một trong những yếu tố quan trọng nhất gây những biến đổi về hình dạng và nhất là chiều hướng (âm hay dương) của các sóng điện tâm đồ là các tư thế giải phẫu khác nhau của tim trong lồng ngực.

Tùy theo tim nằm ở tư thế nào, hướng mỗi buồng của nó về phía thành ngực nào và chi nào mà điện lực tim thu được ở thành ngực đó, chi đó sẽ âm hay dương tức là hướng sóng của P, T và nhất là QRS của chuyển đạo đó sẽ âm hay dương. Vì thế, khi đọc điện tâm đồ, sau khi tính trục điện tim, người ta cũng tìm cả tư thế tim.

Tư thế tim mà ta tìm ra, căn cứ vào chiều hướng của các sóng điện tim, được gọi là tư thế điện học của tim. Trong đa số các trường hợp, tư thế điện học của tim nói lên được  tư thế giải phẫu của tim. Nhưng trong dày thất thì có thêm ít nhiều ảnh hưởng của sự khử cực vùng thất bị dày. Còn trong blốc nhánh, nhất là blốc nhánh phải và trong nhồi máu cơ tim thì hướng khử cực của cơ tim bị hoàn toàn đảo lộn. Vì thế, trong blốc nhánh phải và nhồi máu, người ta không tìm tư thế điện học của tim nữa hay có tìm cũng chỉ để tham khảo.

Mặt khác, tuy đến nay đã có nhiều phương pháp xác định tư thế điện học của tim nhưng chưa có phương pháp nào thật hoàn hảo. Xin giới thiệu một phương pháp:

Phân loại các tư thế điện học của tim

Tim có thể nằm trong lồng ngực theo nhiều tư thế:

Bình thường, tim nằm nghiêng trong lồng ngực như hình, người ta gọi đó là tư thế trung gian. Ở tư thế này, các chuyển đạo aVL và aVF đều nhận được điện thế từ thất trái truyền ra nên đều dương tính với dạng Rs hay qR.

Tim có thể nằm ngang, với mỏm tim hướng về bên trái như hình: Người ta bảo, so với tư thế trung gian thì tim đã xoay ngược kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó ít ảnh hưởng đến các sóng điện tim.

Trái lại, trong khi xoay như thế, nó còn phối hợp xoay cũng ngược chiều kim đồng hồ nhưng xung quanh trục dọc của nó (nhìn từ mỏm tim lên đáy tim, và điều đó mới ảnh hưởng nhiều đến hướng sóng: nó làm cho aVL nhận được điện thế thất trái nên dương tính và có dạng R hay qR, còn aVF thì lại nhận điện thế của thất phải nên âm tính và có dạng rS. Hình thái này được gọi là tư thế tim nằm.

Thường thường, ở tư thế này, ta có trục trái hay xu hướng trái. Hơn nữa, D1  sẽ có dạng R hay qR (giống aVL) hoặc qRs nhưng với q sâu hơn s, còn D3  thì có dạng rS (giống aVF) hoặc qRS với S sâu hơn q; đó là hình ảnh Q1S3. Còn ở các chuyển đạo trước tim thì ta thấy dạng chuyển tiếp dịch về bên phải nghĩa là về phía V1V2.

Tim có thể đứng thẳng với mỏm tim hướng xuống dưới như hình: Người ta gọi là nó đã xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó cũng ít ảnh hưởng đến hướng sóng. Và trong khi xoay như thế, nó cũng phối hợp xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục dọc của nó, làm cho điện thế thất phải truyền ra tay trái: aVL âm tính và có dạng rS, còn điện thế thất trái truyền xuống chân: aVF dương tính và có dạng qR, hình thái này được gọi là tư thế tim đứng.

Thường thường, ở tư thế này, ta có trục phải hay xu hướng phải. Hơn nữa, D1 sẽ có S sâu hơn Q, còn D3 thì có Q sâu hơn S: đó là hình ảnh S1Q3. Ở các chuyển đạo trước tim, dạng chuyển tiếp dịch về phía trái tức là về phía V5V6.

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn “mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương nhưng aVF thì chưa âm và “biên độ tương đối” chỉ giảm xuống gần 0: Ta gọi là tư thế tim nửa nằm.

Khi tim xoay theo lối tư thế đứng nhưng xoay nửa chừng thì aVL có “biên độ tương đối” rất thấp, aVF dương tính và có dạng pR: đây là tư thế tim nửa đứng.

Khi tim xoay không theo một quy luật nào, làm cho aVL và aVF không có hình thái rõ rệt như trên hoặc đều có biên độ tương đối gần 0 thì coi như điện tâm đồ đành chịu bó tay không xác định được tư thế tim: người ta gọi đây là tư thế vô định.

Tim xoay xung quanh trục ngang

Ngoài lối xoay xung quanh trục trước – sau và trục dọc, tim còn có thể xoay xung quanh trục ngang sinh ra:

Tư thế mỏm tim ra sau: Các sóng S ở D1, D2, D3 đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh S1, S2, S3, đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều thấp xuống.

Tư thế mỏm tim ra trước: các sóng Q ở D1, D2, D3  đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh Q1, Q2, Q3 đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều tăng lên.

Chú ý:

Các lối xoay xung quanh ba trục tim, trục trước – sau, trục dọc và trục ngang, ngược và xuôi kim đồng hồ, không phải bao giờ cũng phối hợp với nhau, sinh ra các dạng sóng đúng như trên mà có khi phối hợp rất phức tạp và trái ngược nhau, tạo nên nhiều tư thế phối hợp mà chúng tôi sẽ nói đến trong những chương sau.